AnatomÍa Y FisiologÍa Renal PDF

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Y RENAL Los son un par de ubicados en la retroperitoneal, uno a cada lado de la columna vertebral y los grandes vasos. Se trata de un vital para la vida dado que regula la de productos de desecho, el equilibrio e incluso la arterial. La unidad funcional del es la nefrona, un conjunto de elementos ce...

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL Los riñones son un par de órganos ubicados en la región retroperitoneal, uno a cada lado de la columna vertebral y los grandes vasos. Se trata de un órgano vital para la vida dado que regula la excreción de productos de desecho, el equilibrio hidro-electrolítico e incluso la tensión arterial. La unidad funcional del riñón es la nefrona, un conjunto de elementos celulares compuesto por células vasculares y células especializadas encargadas de cumplir la tarea principal del riñón: funcionar como un filtro que separa las impurezas de la sangre permitiendo su expulsión a través de la orina. Para poder cumplir su función a cabalidad, el riñón está unido a distintas estructuras como el uréter (par, uno a cada lado con relación a cada riñón), la vejiga urinaria (órgano impar que funciona como reservorio de orina, ubicado en la línea media del cuerpo a la altura de la pelvis) y la uretra (conducto excretor) también impar y ubicado en la línea media. En conjunto todas esas estructuras forman lo que se conoce como sistema urinario, cuya función principal es la producción y excreción de orina. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Pirámide renal Arteria eferente Arteria renal Vena renal Hilum renal Pelvis renal Uréter Cáliz menor Cápsula renal Cápsula renal inferior Cápsula renal superior Vena aferente Nefrón Cáliz menor Cáliz mayor Papila renal Columna renal

Anatomía macroscópica: Los riñones están ubicados en el espacio retroperitoneal, a cada lado de la columna vertebral y en estrecha relación por arriba y adelante con el hígado del lado derecho y el bazo en el lado izquierdo. Cada riñón tiene la forma de una habichuela gigante que mide unos 10 a 12 cm de longitud, 5 a 6 cm de ancho y unos 4 cm de espesor. El órgano está rodeado por una espesa capa de grasa conocida como grasa perirenal.

La capa más externa del riñón, conocida como cápsula, es una estructura fibrosa compuesta principalmente por colágeno. Esta capa cubre al órgano en todo su perímetro. Por debajo de la cápsula se encuentran dos áreas bien diferenciadas desde el punto de vista macroscópico: la corteza y la médula renal, las cuales se ubican en las zonas más externas y laterales (mirando hacia afuera) del órgano, envolviendo literalmente al sistema colector, que se encuentra más próximo a la columna vertebral. Corteza renal: En la corteza renal se encuentran las nefronas (unidades funcionales del riñón), así como una extensa red de capilares arteriales que le dan un característico color rojo; En esta zona se llevan a cabo los procesos fisiológicos principales del riñón Médula renal: La médula es el área donde se encuentran los túbulos rectos así como los túbulos y los conductos colectores. La médula puede considerarse como la primera parte del sistema colector y funciona como una zona de transición entre el área funcional (corteza renal) y el sistema colector propiamente dicho (pelvis renal). En la médula el tejido compuesto por los túbulos colectores se organiza formando de 8 a 18 pirámides renales. Los conductos colectores confluyen hacia el vértice de cada pirámide en una abertura conocida como papila renal, a través de la cual la orina fluye desde la médula hacia el sistema colector. Sistema colector: Es el conjunto de estructuras destinadas a recolectar la orina y canalizarla hacia el exterior. La primera parte está constituida por los cálices menores, los cuales tienen su base orientada hacia la médula y el vértice hacia los cálices mayores. Los cálices menores asemejan embudos que recogen la orina que fluye de cada una de las papilas renales, canalizándola hacia los cálices mayores que tienen un tamaño mayor. Cada cáliz menor recibe el flujo de una a tres pirámides renales, el cual es canalizado hacia un cáliz mayor. Cada uno se conecta por su base con entre 3 y 4 cálices menores cuyo flujo es dirigido a través de su vértice hacia la pelvis renal. La pelvis renal es una estructura de gran tamaño que ocupa aproximadamente 1/4 del volumen total del riñón; allí desembocan los cálices mayores, liberando la orina que será empujada hacia el uréter para seguir su camino hacia el exterior. Anatomía microscópica (histología) Glomérulo:

Integrado a su vez por la arteriola aferente, los capilares glomerulares y la arteriola eferente; todo esto rodeado por la cápsula de Bowman. Adyacente al glomérulo se encuentra el aparato yuxtaglomerular, responsable de buena parte de la función endocrina del riñón. Túbulos renales: Se forman como una continuación de la cápsula de Bowman y se dividen en varias secciones, cada una con una función específica. Según su forma y localización, los túbulos se denominan túbulo contorneado proximal y túbulo contorneado distal (ubicados en la corteza renal), unidos entre sí por los túbulos rectos que forman el asa de Henle. Los túbulos rectos se encuentran en la médula renal así como los túbulos colectores, los cuales se forman en la corteza donde se conectan con los túbulos contorneados distales para luego pasar a la médula renal donde forman las pirámides renales. Fisiología: La fisiología del riñón es conceptualmente simple:  La sangre fluye a través de la arteriola aferente hacia los capilares glomerulares.  Desde los capilares (de menor calibre) la sangre es forzada por la presión hacia la arteriola eferente.  Debido a que la arteriola eferente tiene mayor tono que la aferente, hay mayor presión la cual se transmite hacia los capilares glomerulares.  Debido a la presión tanto el agua como los solutos y los desechos se filtran a través de “poros” en la pared de los capilares.  Ese filtrado se recoge en el interior de la cápsula de Bowman, desde donde fluye hacia el túbulo contorneado proximal.  En el túbulo contorneado distal se reabsorben buena parte de los solutos que no se deben expulsar, así como el agua (se comienza a concentrar la orina).  Desde allí la orina pasa al asa de Henle, la cual se encuentra rodeada por varios capilares. Debido a un complejo mecanismo de intercambio contra corriente, se secretan algunos iones y se absorben otros, todo esto con la finalidad de concentrar la orina aún más  Finalmente la orina alcanza el túbulo contorneado distal, donde se secretan algunas sustancias como el amoniaco. Debido a que se excreta en la última porción del sistema tubular, las probabilidades de reabsorción disminuyen.

 Desde los túbulos contorneados distales la orina pasa hacia los túbulos colectores y de allí al exterior del cuerpo, atravesando las distintas etapas del sistema excretor de orina.

VALORACIÓN CLÍNICA Inspección, auscultación, palpación y percusión: El nefrópata puede estar disneico. a) Si está congestivo tiene disnea por aumento de la presión en cuña pulmonar b) Puede tener disnea por respiración acidótica tipo Kussmaul. La facies edematosa y pálida del nefrótico es similar al del paciente hipotiroideo. Buscar palidez de mucosas, En ojos: Edema palpebral y periorbitario Ojos rojos con irritación conjuntival pueden ser signo de hipercalcemia, En la hipercalcemia crónica hay queratopatía en banda. Examinar la córnea (referir para estudio con lámpara de hendidura) En orejas: tofos en el cartílago auricular (problema por hiperuricemia) Malformaciones en el pabellón auricular se acompañan de malformaciones renales En cara Edema facial. Eritema facial en mariposa de lupus eritematoso En cuello Buscar ingurgitación yugular, bruit carotídeo y palpar tiroides. Pulmones: en los urémicos ayuda más la percusión que la auscultación: no se oyen estertores y la placa de toráx puede tener lesiones extensas de pulmón urémico. En no urémicos puede haber signos de ICC con estertores basales pulmonares. Derrame pleural en los pacientes con síndrome nefrótico, con ICC o en las poli serositis de las colagenopatás Corazón: Soplos por anemia o por la endocarditis de Libman Sacks en LE. Puede haber 3er ruido de insuficiencia cardíaca o un 4° ruido por HTA Frote pericárdico, ahora menos frecuente en los urémicos, antes era indicación para diálisis. En poliserositis puede haber derrame pleural. Abdomen: Buscar un soplo (bruit renal de estenosis de la arteria renal) en los lados derecho e izquierdo del triángulo epigástrico, no buscarlo atrás en región lumbar. Palpación bimanual de riñón, buscando peloteo renal propio de riñones grandes por poliquistosis renal, tumor renal, hidronefrosis, nefropatía diabética o infiltrados: por linfoma, amiloidosis. En pacientes muy delgados se puede palpar un riñón normal Extremidades En uñas la presencia de una línea blanca es signo de hipoproteinemia. Buscar signos de neuropatía en el urémico. Buscar artritis: colagenopatía. Podagra o gonagra (enrojecimiento del primer ortejo o de la rodilla por crisis aguda de gota). Edema podálico o generalizado. Edema sacro en el paciente encarnado o en parte posterior del tórax en pacientes encarnados que toleren decúbito. Edema blando más de hipoproteinemia de síndrome nefrótico, edema más firme de glomerulonefritis sin síndrome nefrótico, presencia de

edema indurado, (mixedema), en el hipotiroidismo subclínico el edema es blando, la piel puede tener prurigo, lesiones por sangrado: equimosis.

PATOLOGÍAS DEL SISTEMA NEFRÓTICO Infección de vías urinarias: Una infección de las vías urinarias es una infección que se produce en cualquier parte del aparato urinario: los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. La mayoría de las infecciones ocurren en las vías urinarias inferiores (la vejiga y la uretra). Etiología: Las infecciones urinarias suelen ocurrir cuando ingresan bacterias en las vías urinarias a través de la uretra y comienzan a multiplicarse en la vejiga. Cuando esto ocurre, las bacterias pueden proliferar hasta convertirse en una infección totalmente desarrollada en las vías urinarias. Las infecciones urinarias más frecuentes se presentan principalmente en las mujeres y afectan la vejiga y la uretra. Fisiopatología: El tracto urinario, desde los riñones hasta el meato uretral, normalmente es estéril y resistente a la colonización bacteriana a pesar de la frecuente contaminación de la uretra distal con bacterias del colon. La principal defensa contra la infección del tracto urinario es el vaciado completo de la vejiga durante la micción. Otros mecanismos que mantienen la esterilidad del tracto son la acidez de la orina, las válvulas vesicoureterales, y diversas barreras inmunitarias y de las mucosas. Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o la pielonefritis Las infecciones urinarias complicadas pueden afectar a cualquier sexo, a cualquier edad. Generalmente se considera que la cistitis o la pielonefritis no cumplen con los criterios para considerarse no complicadas. Una infección urinaria se considera complicada si el paciente es un niño, una mujer embarazada o tiene alguna de las siguientes:  

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El paciente tiene una anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias y obstrucción del flujo de orina. Una enfermedad concomitante que aumenta el riesgo de adquirir la infección o resistencia al tratamiento, como diabetes mal controlada, enfermedad renal crónica o inmunodepresión. Instrumentación o cirugía reciente de las vías urinarias

Cuadro clínico: Las infecciones de las vías urinarias no siempre causan signos y síntomas, pero cuando lo hacen, estos pueden comprender:    

Necesidad imperiosa y constante de orinar Sensación de ardor al orinar Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades Orina de aspecto turbio

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Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado (un signo de sangre en la orina) Orina con olor fuerte Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la pelvis y alrededor de la zona del hueso púbico

En los adultos mayores, puede que las infecciones urinarias se pasen por alto o se confundan con otras afecciones. Diagnostico:    

Análisis de orina Urocultivo Creación de imágenes de la vías urinarias Cistoscopia

Otros estudios complementarios Los pacientes muy enfermos deben ser evaluados en busca de signos de sepsis, generalmente con hemograma completo, electrolitos, lactato, nitrógeno ureico en sangre y hemocultivo. Aquellos con dolor abdominal espontáneo o a la palpación son evaluados para descartar otras causas de abdomen agudo. Los pacientes que tienen disuria y poliuria pero no bacteriuria deben someterse al rastreo de ETS, en general mediante pruebas basadas en los ácidos nucleicos realizadas en hisopados de la uretra y el cuello uterino Tratamiento: 

Antibióticos

La elección del antibiótico debe basarse en las alergias y antecedentes de cumplimiento del tratamiento del paciente la disponibilidad de los antibióticos y su costo, y la tolerancia del paciente y su cuidador frente al riesgo de fracaso terapéutico. Cuando se realiza el urocultivo, la elección del antibiótico debe modificarse cuando se disponga de los resultados del cultivo y del antibiograma, y pasar al fármaco de espectro más estrecho disponible eficaz contra el patógeno identificado. 

En ocasiones, cirugía (p. ej., para drenar abscesos, corregir anomalías estructurales subyacentes o aliviar obstrucciones)

Participación en enfermería:       

Control de constantes vitales Tomar muestras de orina para EGO y Urocultivo Orientar correctamente la técnica para recolección de orina Administrar tratamiento indicado para la infección urinaria Realizar cateterismo vesical (si está indicado) en caso de anuria Vigilar volumen y características de diuresis Explicar la importancia del cumplimiento de la dieta e ingestión abundante de líquidos

 Educar sobre higiene personal, limpieza, y uso de ropa interior de algodón  Comunicar cambios Síndrome nefrótico: El síndrome nefrótico es un trastorno renal que hace que el cuerpo excrete demasiadas proteínas en la orina. El síndrome nefrótico usualmente se debe a daños en los grupos de vasos sanguíneos diminutos de los riñones que filtran los desechos y el exceso de agua de la sangre. Etiología: El síndrome nefrótico usualmente se debe a daño en glomérulos de los riñones. Un glomérulo saludable retiene las proteínas de la sangre (principalmente, la albúmina), Cuando está dañado, el glomérulo permite que se vayan del cuerpo muchas de las proteínas de la sangre, lo que causa el síndrome nefrótico. Muchas enfermedades y afecciones pueden hacer que el glomérulo se dañe y cause el síndrome nefrótico:      

Enfermedad renal diabética. Nefropatía Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Lupus eritematoso sistémico. Amiloidosis. Coágulos sanguíneos en las venas de los riñones.

Fisiopatología: La proteinuria se produce por cambios en las células endoteliales de los capilares, la membrana basal glomerular (MBG) o los podocitos, que normalmente filtran las proteínas séricas en forma selectiva según su tamaño y su carga. El mecanismo del daño de estas estructuras se desconoce en las enfermedades glomerulares primarias y secundarias, pero las evidencias indican que los linfocitos T podrían regular en forma positiva un factor de permeabilidad circulante. Cuadro clínico: Los síntomas primarios incluyen anorexia, malestar y orina turbia. La retención de líquidos puede causar   

Disnea (derrame pleural o edema laríngeo) Artralgia (hidrartrosis) Dolor abdominal (ascitis o, en los niños, edema mesentérico)

Pueden aparecer signos correspondientes, entre ellos, edema periférico y ascitis. El edema puede ocultar los signos de consunción muscular y aparecen líneas blancas paralelas en los lechos ungueales

Diagnostico:  

Relación entre las concentraciones urinarias en muestras tomadas al azar de proteína y creatinina ≥ 3, o proteinuria ≥ 3 g en 24 horas Pruebas serológicas y biopsia renal, a menos que la causa sea clínicamente evidente

Tratamiento: 

Tratamiento de la patología de base

El tratamiento del cuadro de base puede incluir una terapia inmediata para una infección (como endocarditis estafilocócica, paludismo, sífilis, esquistosomiasis), desensibilización alérgica (para exposición a antígenos del roble venenoso, la hiedra venenosa o insectos) e interrupción de la administración de fármacos (oro, penicilamina, AINE); estas medidas pueden curar el síndrome nefrótico en algunos casos específicos.     

Inhibición de la angiotensina Restricción de Na Estatinas (fármacos usados para disminuir el colesterol y los triglicéridos) Diuréticos para la sobrecarga excesiva de líquidos Rara vez, nefrectomía

Participación de enfermería:  Administrar esteroides según recomendación médica.  Muestra reducción del edema y ascitis; coopera en la reducción prescrita de la ingestión de líquido; circunferencia abdominal en reducción  Administrar diuréticos según prescripción médica.  Conservar al paciente en reposo en cama durante los periodos de edema grave  Dieta hipo sódica  Restringir los líquidos según lo indique el médico  No estimar la ingestión o eliminación de líquidos.  Determinar la ingestión y eliminación total  Control estricto de líquidos  Dar cuidados en la piel edematosa Nefritis intersticial Es la inflamación que afecta a los túbulos de los riñones y a los tejidos circundantes (tejido intersticial), Este trastorno puede ser causado por enfermedades, fármacos y toxinas que dañan a los riñones. Etiología: La causa más frecuente de nefritis tubulointersticial aguda es una reacción alérgica a un fármaco. Los antibióticos, como la penicilina y las sulfonamidas, los diuréticos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo la aspirina (ácido acetilsalicílico), pueden desencadenar una reacción alérgica. El intervalo transcurrido entre la exposición al alérgeno causante de la reacción y el desarrollo de la nefritis tubulointersticial aguda suele oscilar entre 3 días y 5 semanas.

La infección bacteriana de los riñones (pielonefritis) puede también causar nefritis tubulointersticial aguda o crónica. Cuadro clínico: Algunas personas pueden presentar pocos síntomas o ninguno. Cuando la nefritis tubulointersticial aparece súbitamente, el volumen de orina producido puede ser normal o inferior al habitual. A veces, la cantidad de orina producida es excesiva, la persona orina con más frecuencia y se despierta durante la noche para orinar (nicturia). Si la causa es la pielonefritis, los síntomas pueden incluir fiebre, dolor al orinar y dolor en la parte baja o lateral (costado) de la espalda. Si la causa es una reacción alérgica, los síntomas pueden ser fiebre y erupción cutánea. Diagnostico: Pruebas de laboratorio (pruebas de función renal) La biopsia renal es el único medio concluyente para diagnosticar la nefritis tubulointersticial, aunque la biopsia se realiza en raras ocasiones, por lo general cuando no puede encontrarse la causa o cuando se considera el tratamiento con corticoesteroides. Cuando la causa es una reacción alérgica, los riñones suelen agrandarse a causa de la inflamación provocada por la alergia. Este aumento de tamaño puede constatarse mediante ecografía o gammagrafía, que son las pruebas de diagnóstico por la imagen Tratamiento: El primer paso en el tratamiento de la nefritis aguda es detener la droga que está causando el daño renal y tratar el trastorno subyacente. El tratamiento con un corticoesteroides puede acelerar la recuperación de la funcionalidad. Si la función renal empeora y sobreviene insuficiencia renal, es necesaria la diálisis. El daño renal grave irreversible, cualquiera que sea su causa, se traduce en necesidad de hemodiálisis o trasplante renal. Participación de enfermería:         

Control del equilibrio hidro-electrolítico Monitoreo de signos vitales Control de ingresos y egresos Conocer signos y síntomas de híper o hipovolemia Monitoreo de exámenes de laboratorio Prevenir la aparición de complicaciones respiratorias Cuidados de la piel, prevención de UPP Vigilancia y/o cuidado por edema Ajustar dieta a la ingesta de proteínas, sodio y potasio según la función renal

Necrosis tubular aguda

Es la causa más frecuente de insuficiencia renal int...