Anestesia en traumatologia scartd colomina 2016 1 PDF

Preview

Summary

olujikeuj ujednwsikq eduqai,qaed i,edwe ujqedqascvujm ujqawujcbqacbwcb ujbcikbwyedvcwse ujbcyqwerfbwsed ujcqacbsw iuedcedbcyece umbcqa umbqae um cqacqac edrf qeurfqedrfbqrfv urfbO.YED...

Description

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

ANESTESIAENCIRUGIAORTOPEDICAYTRAUMATOLOGIA  Dra.MaríaJoséColominaSoler ServiciodeAnestesiología–Reanimación HospitalUniversitarioBellvitge–Hospitalet‐Barcelona   Introducción Lacirugíaortopédicaytraumatológicareagrupalasintervencionesdirigidasalosmiembrossuperiorese inferiores y a la columna vertebral y, es probable que ninguna otra subespecialidad de la anestesia requieraestarfamiliarizadoconunamayorvariedaddetécnicasanestésicas.Deformaalternativaala anestesia general, en los pacientes ortopédicos muchas intervenciones pueden controlarse mejor con técnicas regionales o con técnicas combinadas regionales‐generales. Además del conocimiento de la anestesia epidural lumbar e intradural, se necesita experiencia en bloqueos de las extremidades para poderproporcionarunaanestesiayanalgesiaencirugíaortopédicacorrecta.  Recordarque:Elobjetivodelacirugíaenelpacientedetraumatologíaesaliviareldoloryrecuperarla máximafuncionalidad.  ActualmentelacirugíadelpacientedeTraumatologíaesunadelasmásprevalentesennuestropaísy tieneunpesoimportanteenelglobaldelacirugíayanestesiadeurgencias.AsíenelestudioANESCAT que se realizo en Cataluña, el 21% de las anestesias quirúrgicas de Traumatología fueron urgentes y representaronel41,2%detodaslasurgenciasquirúrgicas.Lasintervencionesmásfrecuentespororden fueron las de los traumatismos de la extremidad superior (11,2%), los traumatismos de la extremidad inferior(exceptofracturadeltercioproximaldelfémur)9,8%,ylasintervencionespropiasdelafractura deltercioproximaldelfémur(8,5%).  La práctica de los diferentes tipos de anestesia regional así como el control del dolor agudo postoperatorio y de la enfermedad tromboembólica o la trombosis venosa profunda, ya han sido desarrolladas ampliamente en otros capítulos, por lo que desde el punto de vista teórico será interesantecentrarestetemaenaspectosquenoformanpartedeningúnotrocapítulo.  ACONDICIONAMIENTOYPOSICIÓNDELPACIENTEENLAMESAQUIRÚRGICA  1. Acondicionamientodelquirófano.Controlambiental El equipamiento básico del quirófano en trauma debe constar, al margen del material e instrumental específicodelprocedimientoqueselleveacabo,deunsistemadeairedeflujolaminarparareducirla tasadeinfecciones,sistemascentralizadosdecontroldelatemperaturadelquirófano,mecanismosde transferencia de pacientes con escasa movilización, medidas físicas de protección ante la salida de sangre del campo quirúrgico, manguitos de torniquete preservables de varios tamaños, dispositivos radiológicos de control con barreras de protección, sistemas de calentamiento y perfusión rápida de fluidos,sistemasderecuperaciónsanguíneaintraoperatoria,dispositivosdeestimaciónyseguimientode nivelesdehemoglobinayaparatosdemonitorizacióndealtatecnología,comoeltromboelastograma.  Debeexistirunacomunicaciónfácilyefectivaconelbancodesangreparadisponerdehemoderivados de manera urgente y un acceso concertado a un área de cuidados postanestésicos completamente dotada de recursos humanos y materiales, que incluya la continuidad de la monitorización invasiva

1

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

avanzada. Es indispensable contar con un equipamiento inventariado y minuciosamente revisado del manejo de la vía aérea difícil y si es posible, de un ecógrafo de alta resolución. La calidad de todo procedimientoaumentasisedisponedeguíasprotocolizadasdeactuaciónentodoslosámbitosdelacto quirúrgico.  2. Controlesdeseguridad.Prevencióndeerrores Existenfactoresderiesgoañadidosalaparticipacióndevariosprofesionalesenlamismaintervención conprocedimientosmúltiples,favorecidosporelintercambiodepersonalcuandoyasehabíarealizado elchequeodeseguridadylafaltadecomunicaciónentrelosintegrantesdelequipo.Ennuestropaísse están desarrollando diferentes documentos por parte del Ministerio de Sanidad en relación a la seguridadhospitalaria(www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03_doc.htm).  Larevisión delaseguridad delpacienteesun tema decreciente actualidadylamonitorización delos eventosmédicosadversossevaincrementando,sobretodoanivelhospitalario.LaAcademiaAmericana deCirujanosOrtopedas(AAOS,www.aaos.org),habíadesarrolladodesde1998lainiciativaSignyourSite (señalatulugar,SYS,www.aaos.org/about/papers/advistmt/1015.asp),aloqueseunieronlaSociedad de Columna Norteamericana (NASS, www.spine.org), con  el Sign, Mark and X‐ray (señala, marca y comprueba con radiología, SMaX, www.spine.org/smax.cfm),  y la Comisión de  Articulaciones de la Acreditación de las Organizaciones de Salud en EEUU (JCAHO, www.jointcommission.org/), con el Universal Protocol (UP, www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/), para prevenir el paciente erróneo, el procedimiento erróneo y el lugar quirúrgico erróneo. Todos estos programas describenlistasdechequeoexhaustivasdetodoslospasosincluyendolaverificacióndelaidentificación inicialdelpaciente,alergias, administraciónde antibióticos, certificación delprocedimientoquirúrgico, presencia de documentación clínica e imágenes y disponibilidad de equipamiento y material instrumentalapropiados.  3. Colocacióndelpacienteenlamesaquirúrgica Lacorrectacolocacióndelpacienteenlamesaquirúrgicaformapartedelaasistenciageneralyestará determinadaporelprocedimientoquirúrgicoquesevaarealizar,teniendoencuentalavíadeacceso elegida por el cirujano y la técnica anestésica, también otros factores como la edad, estatura, peso, estadocardiopulmonaryenfermedadesasociadasdelpaciente.Debesercompatibleconlasfunciones vitalescomolarespiraciónycirculaciónydebenprotegerselasposibleslesionesvasculares,nerviosasy tensionesmusculares.  Esunaresponsabilidadquecompartentodoslosmiembrosdelequipo,porlotantosedebenconocer muybienlossiguientesaspectos: 1.Posicionescorporalescorrectas 2.Mecánicadelamesaquirúrgicaymedidasprotectoras 3. Mantener siempre preparado y saber utilizar el equipo adecuado para las diferentes posiciones.  Lacolocación delpacientetraumáticorequierede ungran cuidado y precaución. Los desplazamientos han de ser cautelosos, especialmente en casos de lesión cervical o de extremidades gravemente afectadasysehadevigilarlamaneramuyestrictalospuntosdeapoyoenlamesaquirúrgica. Laposiciónidealparalacirugíadetraumadebería: • facilitarlaexposicióndelcampoquirúrgico,

2

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

•

minimizar las pérdidas sanguíneas y la probabilidad de daño de estructuras vitales (nervios, tejidosblandos,compartimentosysistemacardiopulmonar) permitirlaventilacióndelpacienteanestesiadoosedado.

•  Cadaposicióntienesusriesgosespecíficosyesnecesarioprevenircualquiercomplicaciónpostoperatoria secundaria a la posición. Las responsabilidades interdisciplinares que conciernen a la colocación del pacientedebenserclaramentedefinidasyesesencialdocumentarlaysupervisarlademaneradetallada.  Recordar que: En la colocación del paciente en la mesa quirúrgica, deben evitarse las posiciones extremasdelasarticulaciones.  El nervio más comúnmente dañado con la colocación de las extremidades es el cubital, aunque hay estudiosquehanencontradounadisfunciónasintomáticapreexistentehastaenun30%deloscasos.  Recordar que: La duración de la cirugía se considera factor importante de aparición de todas las complicaciones.  4. TiposdeposicionesquirúrgicasenCirugíadeOrtopediayTraumatología Lasposicionesmásfrecuentementeutilizadassoneldecúbitosupinoenmesadetracciónenlacirugía traumáticadeltercioproximaldelfémur,laposiciónenpronoconsusvariantesparalasintervenciones sobrelacolumnavertebralyladesemi‐sentado(beach‐chairposition)paralacirugíadelhombroydel húmero.  Posiciónenmesaortopédicaodetracción.Elpacientecolocadoendecúbitodorsal,debequedarconlos pies fijados a las botas mediante un buen acolchado. Esta posición permite traccionar, rotar, aducir o abducirlasextremidadesinferiores,segúnseanecesario.Elperonédebeprotegersetambién.Losbrazos delpacientedebendescansarsobreelabdomenosobreelapoyabrazos.Permiteusarelintensificador deimagenparavisualizarlasfracturas.  Posicióndecúbitopronooventral.Unavezanestesiadoelpacienteendecúbitosupino(dorsal),sevoltea sobre el abdomen. Esta maniobra se hará con lentitud y cuidado. Debe observarse que las vías respiratoriasesténpermeables,sellevanlosbrazoshaciadelanteporencimadelacabeza.Eltóraxse apoyaconalmohadaspara permitirunabuena expansiónpulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos; bajo las rodillas se recomiendaponerunacintadeseguridad.  En esta posición se puede afectar la dinámica respiratoria, sobre todo en pacientes obesos, por la disminución de la compliance, pudiéndose requerir altas presiones en la vía aérea para ventilar adecuadamente a estos pacientes, lo cual repercutiría de forma perjudicial sobre el retorno venoso causando una disminución del gasto cardiaco e incrementando la presión sobre el mismo sistema venoso.Estoúltimopuederesultarademásenunahipoperfusiónarterialespinalconisquemiamedular en cirugía de reconstrucción espinal compleja, que expondría al paciente a un riesgo elevado de complicacionesneurológicas.    

3

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

ModificacionesdelaPosiciónendecúbitoprono Posición de Kraske (o de la Estaposiciónseutilizaencirugíacoccígeayencirugíadecolumnalumbosacra. navaja) Lamesasequiebraalniveldelacadera,enunángulovariabledependiendode lanecesidaddelcirujano. Losapoyabrazossedirigenhacialacabeceradelamesaparaqueloscodosse flexionencómodamente,laorejaenposicióninferiorseprotegecon almohadasgrandes,lasrodillasseelevanporencimadelasuperficiedela mesa,mediantelacolocacióndeunaalmohadadebajodelaspiernas.Los dedosdelospiesnodebendescansarsobrelamesa,sinoquedebenelevarse tambiénporunaalmohadanisobresalirdelbordedelamesa.Debeevitarse cualquiercompresióndelosgenitales. PosicióndeLaminectomía SeconsiguemediantediferentesdispositivoscomolaestructuradeAndrews, enlaquesemodificalaposicióndeltóraxrespectoalasrodillaspermitiendo unaflexióndelacaderadehasta90gradosoladeWilson,quemantieneuna curvaturaysoportaeltóraxypelvisconajustelateralparamejorarla ventilación. PosiciónparaCraniectomía Estaposiciónseutilizaparacraniectomíaycirugíaposteriordecolumna cervical. Elpacientequedaconelrostrodirigidohaciaabajo,lacabezasobresaliendo delbordedelamesaylafrenteapoyadaenelsoporteespecialenquela cabezaquedasuspendidayalineadaconelrestodelcuerpo.Losbrazosse ubicanalosladosdelcuerpoprotegidosporsábanas.Paralaspiernasypiesse proveedeprotecciónconalmohadasblandas

  Otracomplicacióncomúnenlaposicióndepronoseríaelincrementodelsangradoprincipalmenteenla cirugíadecolumna. Laobstrucciónparcialocompletade lavenacavainferior durantelaintervención provocaunaumentodepresiónenelvasoyeldesplazamientodelasangrealsistemavenosovertebral (Plexo de Batson), que funcionaría como canal suplementario de descarga. El aumento de la presión intraabdominal,queestransmitidaalavenacavacontribuyendoasucolapso,puedeestarcausadapor múltiplesfactoresexternosoporlaexcesivatensióndelamusculaturaabdominal.Portanto,elcolapso delavenacava,exacerbadoporlacompresióntoracoabdominal,causaunadisminuciónsignificativadel gasto cardiaco, un incremento del sangrado, estasis del sistema venoso yel consecuente aumento de riesgotromboembólico.  Semi‐sentado(beach‐chairposition).Sedebetenercuidadoconlacorrectafijacióndecabezaycuelloy especialatencióncon las zonas deapoyo (porción ulnar del brazo contralateral a nivel del codo) para evitar compresiones. Es necesaria la abducción, tracción, elevación y extensión de la extremidad quirúrgica.Esimportanteelcontroladecuadodelacabezaparaevitarqueconlatracciónseproduzca unaelongaciónexcesivadelplexocervicalycompromisodelretornovenoso.        

4

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

ConsecuenciasposicionamientoenQuirófano 

Circulatorio

Ventilatorio

Decúbito supinoen mesade tracción



↑atelectasias basales

Decúbito prono

↓retorno venoso  ↓GC

↓compliance pulmonar  ↑CRF,↑V/Q, ymejor oxigenación  

Riesgosespecíficos • Estiramientoraíceslumbo‐ sacras  • Síndromecompartimental

• Luxacióndehombro. • Liberaciónmasivade mioglobinaencirugíasdelarga duración. • Ceguerapostoperatoriaporlo queesabsolutamente imperativoevitarlapresión sobreelgloboocular,tratarde acortarlostiemposquirúrgicos, controlarlahipotensióny minimizarlaspérdidas sanguíneas. • Lesióndelnerviofemoral cutáneolateralporcompresión neuroapráxicadelnervioasu pasopordebajodelaespina ilíacaanterosuperiorcon posteriormeralgiaparestésica hastaenun80%deloscasos.Se sueleresolverenunplazomedio de3mesespostintervención  Semi‐ ↓retorno  ReflejodeBezold‐Jarishquese sentado venoso manifiestaporlapresenciasúbita debradicardiaehipotensión CRF:capacidadresidualfuncional;GC:gastocardíaco;CPT:capacidadpulmonartotal; V/Q:relaciónventilación‐perfusión

TiposdeCirugía • Reducciónortopédicay colocacióndeun enclavadoendomedular defémur • Enalgunascirugíasde fracturasdecadera • Cirugíadecolumnay cóccix. • Intervencionesde cráneo • Osteosíntesisdecodo • Reparacióntendinosa delpie(roturatendón deAquiles)

• •

Cirugíadehombro. Osteosíntesisde fracturasdehúmero

 MONITORIZACIÓNDELPACIENTE Apesardelasdifícilescondicionesposicionalesylaavanzadaedaddemuchospacientes,enlamayoría de casos es suficiente una monitorización básica (Pulsioximetria, ECG continuo, TA incruenta y Capnografía).Lamedicióndelapresiónvenosacentral(PVC)seráútilenlacirugíasinisquemia,dondese prevén importantes pérdidas sanguíneas, ya que en los pacientes con un sistema cardiovascular competentepuedeserunaguíafiableparalareposicióndelavolemia.Lamedicióndelatensiónarterial (TA) cruenta es un tema a debate, que se debería individualizar en cada caso, ya sea por la edad de muchospacientes,laescasavisibilidadoaccesoalcampoquirúrgicoylaposibilidaddequeaparezcan alteracionesbruscasdelaTAporlautilizacióndecementosóseos(todoellosonargumentosasufavor). Tambiénsedeberíaconsiderarenpacientesconhistoriapreviadeenfermedadcardiovasculargraveoen loscasosquesepretendapracticarunatécnicadehipotensióncontrolada.Enlacirugíaprolongadayen procedimientos mayores es recomendable practicar control horario de diuresis y monitorizar la temperatura.

5

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

 MonitorizaciónrecomendadaenlaCirugíaortopédicay/oenelpacientepolifracturado Monitorizaciónhemodinámica–Cardiocirculatoria  Frecuencia PA(sevalorará PVCode Diuresis:indicadordel cardíaca demanera aurícula flujorenal,delgasto (ECG individualla derecha cardíacoydel continuo) monitorización  volumen  invasiva) intravascular.  Serecomiendala realizacióndeun sedimentourinarioen todotraumatismo abdominopélvico,y testdeembarazoen laspacientes traumatizadasen edadfértil

Valorarlacolocacióndecatéterde Swan‐Ganz®,PiCCO®,Flotrac®, paraindicarelestado cardiocirculatorio,respiratorioy metabólicoenpacientesque presenten: • Lesionesextratorácicasgraves • Comorbilidadquepueda desestabilizarseconel traumatismo • Contusiónmiocárdicao traumatismocardíacocon inestabilidadHDCA • Complicacionesevolutivas:SDRA

Monitorizaciónrespiratoriayventilatoria Mecánicapulmonarenelpacienteventilado: concentracióninspiradadeO2,presión máximadelavíaaérea,volumencorriente, volumenminuto,volumenespiradoyPEEP

ET.deCO2.Capnografía:relación ventilación/perfusiónpulmonar (V/Q). Tambiéncomomonitorización indirectaenelcasodequeocurraun embolismoaéreodurantelacirugía

SaO2 Pulsioximetria 

Temperatura Serecomiendadeformacontinua,medianteunasondaesofágicaenpaciente intubado. Es importante que los fluidos se utilicen a temperatura controlada. Uso de dispositivos que permitan una reposiciónatemperaturacontroladaindependientementedelavelocidaddeinfusión.  Controlesanalíticos Hematocritoy hemoglobina

Glicemia.Funciónhepática Gasometríaarterial Pruebasdecoagulaciónyplaquetas Lactatos NivelesdeCPK,funciónrenal EB  HDCA: hemodinámica; SDRA: Síndrome distrés respiratorio del adulto; PEEP: presión positiva al final de la espiración;V/Q:relaciónventilación‐perfusión;SaO2:saturaciónarterialdeoxígeno;CPK:creatin‐fosfo‐kinasa:EB: excesodebase.

 APLICACIÓNDELTORNIQUETEARTERIAL Elpropósitodeesteapartadoestáendiscutirlaaplicacióndeltorniquetearterial,considerandosuuso bajovariostiposdeanestesia,generalyregionalyanestesiaregionalendovenosa(ARE). Engeneral,lamayoríadelasrecomendacionessonconservadorasyrepresentansugerenciasdediversos autoresmás que una "norma" para la práctica. La primera consideración que deberemos de tener en

6

Anestesiaen CirugíaOrtopédicayTraumatología

cuenta es la de que el torniquete arterial no es fisiológico y está asociado a numerosos problemas y potencialescomplicaciones. Laresponsabilidad del torniquete, mantenimiento,aplicacióny lasposibles complicaciones caen tanto enel cirujanocomoen elanestesiólogo. Legalmenteesto essimilar ala colocación delpacienteen la mesaquirúrgica. Historia: • Torniquete de Esmarch ‐ 1873 (Esmarch). Fue el primero que se utilizó. Consiste en envolver una bandadegomaalrededordelaextremidad.Elprimerproblemasonlasaltaspresionesgeneradas.Se handemostradopresionesdemásde1.000mmHg.Tambiénsealargayretuercelapieldurantela aplicaciónproduciendoenocasionesuntraumaenlapiel.Secomprobóqueexistíaunaincidencia mayor de lesión nerviosa temprana que con el torniquete neumático. Como resultado de esto ...