Anexo 3shsfh 22 Marzo PDF

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Número de Solicitud: 1956

Fecha:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (solicitante) Nombre: 026-USS CENTRO ESPECIALIZADO SUBA Código:

110013029114 1

4431790

Indicativo

Número

Teléfono:

NIT CC

2021-03-22

Hora: 14:20

X 900971006 - 4 Número

DV

Dirección Prestador: CALLE 66 15-41 Departamento: BOGOTÁ

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR)

11

Municipio: BOGOTÁ D.C

COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. C

001 Código: 01

DATOS DEL PACIENTE RANGEL

CANTILLO

Tipo Documento de Identificación Registro Civil Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería Dirección de la Residencia Habitual: Departamento:

HIJODEGISELLE

2do Apellido

1er Apellido

Pasaporte Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

2do Nombre 163688397 Número Documento Identificación Fecha de Nacimiento: 2021-02-21 Teléfono: NA

NR

BOGOTÁ

11

Teléfono Celular:

Régimen Subsidiado - parcial Población pobre No asegurada con SISBEN

001

Municipio: BOGOTÁ D.C

Correo Electrónico:

Cobertura en Salud X Régimen Contributivo Régimen Subsidiado - total

CAROLINA

1er Nombre

[email protected]

Población pobre No asegurada sin SISBEN Desplazado

Plan adicional de Salud Otro

INFORMACIÓN DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS Origen de la Atención X Enfermedad General Enfermedad Profesional

Accidente de trabajo Accidente de tránsito

Prioridad de la Atención Tipo de Servicio Solicitado Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de Urgencias X Prioritaria Servicios Electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorización Consulta Externa X Hospitalización Servicio Unidad de Cuidado Intensivo Urgencias

Cama 3R06

Manejo Integral según Guía de: Código

Cantidad Descripción

S12400

3

INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS NEONATALES SOD

Justificación Clínica: PACIENTE DE 29 AÑOS QUIEN REQUIERE AUTORIZACION DE HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE CUIDADO BASICO NEONATAL DEL 22-23-24 DE MARZO DE 2021

Impresión Diagnóstica:

Código CIE10 Diagnóstico Principal P072 Diagnóstico Relacionado 1 P228 Diagnóstico Relacionado 2 P048

Descripción INMATURIDAD EXTREMA OTRAS DIFICULTADES RESPIRATORIAS DEL RECIEN NACIDO FETO Y RECIEN NACIDO AFECTADOS POR OTRAS INFLUENCI

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien Solicita: DIANA MILENA CANTILLO CASTILLO -

Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICO GENERAL

indicativo número extensión Teléfono celular: 3134457940

MPS-SAS V5.0 2008-07-11...