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Semiología Aparato Vascular Periférico...

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Asignatura: Semiología Médica SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO También llamado aparato circulatorio, consta de los vasos que transportan sangre y linfa a través del cuerpo. Las arterias y las venas transportan la sangre, con la finalidad de suministrar oxígeno y nutrientes a los tejidos del cuerpo y eliminar los desechos de los tejidos. Los vasos linfáticos transportan líquido linfático, líquido claro, incoloro que contiene agua y glóbulos blancos. El sistema linfático ayuda a proteger y mantener el medio líquido del cuerpo por medio de la filtración y el drenaje de linfa del organismo. SISTEMA PERIFÉRICO ARTERIAL Constituye el conjunto de vasos que parten de los ventrículos. Está lleno de sangre oxigenada, con excepción de las arterias pulmonares que transportan sangre venenosa. Las arterias son conductos de color amarillo pálido, muy elásticas. • • • •

La presión de la aorta es pulsátil. en la sístole llega el máximo, al final de la diástole, hay el mínimo de sangre. La presión diastólica corresponde a la parte mínima. La presión del pulso es la diferencia entre máximo y mínimo. A más lejos de la aorta, la presión pulsátil va desapareciendo.

CLÍNICA • • • • • •

El primer síntoma suele ser la aparición de dilataciones fluctuosas en las piernas, dolor y edema. Más adelante experimentan sensaciones de fatiga y pesadez que empeoran por el ortostatismo prolongado y mejoran en decúbito elevando la extremidad. Finalmente aparecen los trastornos cutáneos: cianosis, dermatitis, pigmentaciones y úlceras. Las molestias son mayores durante los veranos, el calor determina una vasodilatación venosa que empeora la dolencia. El dolor puede presentar diferentes modalidades, siendo la más común la sensación de pesadez, cansancio, o tensión en uno de los miembros. El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y reversible con el decúbito.

SISTEMA PERIFÉRICO VENOSOS ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA CIRCULACIÓN VENOSA El sistema venoso de los miembros inferiores está especialmente equipado para luchar contra la acción de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto está de pie. • • •

Existencia de una red profunda predominante, rodeada de importantes masas musculares. Una red superficial, provista también de una rica musculatura. Un sistema valvular muy elaborado, el aparato circulatorio está particularmente expuesto.

Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores: • •

Una red superficial y una profunda. Ambas redes están unidas entre sí por las venas perforantes.

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Incluyen dos sistemas superficiales: el safeno interno y el externo •

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Safeno interno: Constituido por la vena safena interna y sus tributarias, se origina por delante del maléolo interno, continuando a la vena marginal interna del pie. Asciende en pierna y muslo y desemboca en la vena femoral a 3cm por debajo y afuera de la espina del pubis. Safena Externa: Drena la sangre de la región externa del pie, así como de la región postero-externa de la pierna. Se origina de la vena marginal lateral por detrás del maléolo externo, sigue en el surco intergemelar y en la pantorrilla entra en el plano aponeurótico y desemboca en la vena poplítea.

SISTEMA VENOSOS PROFUNDO Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas. Se pueden distinguir un sistema principal y un sistema muscular. • •

Sistema Principal: Está constituido por tres troncos: Tibioperoneo, Poplíteo, Femoral Sistema Muscular: Los más importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos (avalvulados) que drenan en el grupo tibioperoneo, y el de las femorales que drenan en la ilíaca externa.

ENFERMEDAD ACTUAL EN RELACIÓN CON EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO DOLOR

Su intensidad y cualidad depende no solo de la sensibilidad general del individuo si no también en el lugar donde se radica la lesión. ARTERIAL Producido por la hipoxia e isquemia de los tejidos, debido a la disminución del flujo arterial •

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Oclusión Arterial Aguda: El dolor es muy intenso de intensidad súbita, se acompaña de entumecimiento, hormigueo e impotencia funcional. Se lo observa en embolias, trombosis y aneurismas disecantes. Oclusión Arterial Crónica: Se presenta un dolor de tipo claudicación intermitente caracterizado y una especie de sensación dolorosa de los músculos de las piernas y progresa a sensación de calambre. Se presenta después de caminar distancias determinadas. En reposo el dolor desaparece. Se agrava con elevación de las piernas y generalmente es unilateral. Al progresar la enfermedad arterial el dolor llega a presentarse en reposo. Se intensifica con el frío vasoconstricción.

VENOSO ➢ Por flebopatías agudas (tromboflebitis) se presenta un dolor de comienzo súbito sordo y permanente, que no desaparece con el reposo pero que mejora al elevar las piernas. Se acompaña de impotencia funcional y rápido aparición de edema. ➢ Por insuficiencia venosa crónica (venas profundas) el dolor en las extremidades inferiores es sordo “presión” al permanecer inmóvil y de pie. Se acompaña de: pesantez, hormigueo, prurito, calambres nocturnos, ardor y edema leve o moderado. Disminuye o desaparece al efectuar movimientos con las piernas o elevando las piernas. Y se intensifica con periodos calurosos vasodilatación. CALAMBRES MUSCULARES Son contracturas musculares involuntarias y dolorosas, de corta duración de las cuales aparecen áreas álgidas en el segmento afectado; pueden durar minutos, horas o días. ARTERIAL Se presenta generalmente en reposo puede ser diurno o nocturno. El paciente manifiesta alivio al colgar las piernas a un nivel por debajo del corazón. VENOSO Generalmente se presenta en las pantorrillas y casi siempre al levantarse el paciente. PARESTESIAS Este tipo de dolor es debido a alteraciones sanguíneas de los nervios indica patología arterial crónica. Las parestesias se caracterizan por la presencia de dolores agudos,

punzantes urentes con sensación de anestesia “hormigueos” o “corrientazos” de localización distal. Se presenta en: Pacientes con arteriosclerosis, Poliartritis y Arteriopatías diabéticas. ÚLCERAS Se define como perdida de sustancia cutánea, que comprende la epidermis y que deja cicatriz. ARTERIALES ➢ Se pueden definir como aquellas que son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica. También se las conoce como "isquémicas". ➢ Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la poca respuesta terapéutica y a los procesos sistémicos concomitantes en los enfermos, además de un alto riesgo de infección. ➢ El tratamiento es complejo al ser origen del problema una oclusión arterial y mientras no se restaure la circulación difícilmente curará, por lo que la mejor actitud es la prevención. ➢ Su localización preferente en zonas dístales o en la cara antero-externa de la pierna, sobre prominencias óseas, puntos sometidos a presión en los pies, punta de dedos, zonas interdigitales, talón, cabezas de metatarsianos, etc. ➢ Inicialmente la úlcera isquémica suele ser de pequeño tamaño, con los bordes bien delimitados y con una costra o placa necrótica seca en la superficie. La piel periulcerosa está intacta y no es sangrante. Suelen aparecer sobre planos óseos. VENOSAS ➢ Se podrían definir como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, la cual constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica. También se las conoce como úlceras de éstasis. ➢ Se suelen localizar preferentemente en la mitad inferior de la pierna, en el área perimaleolar y sobre todo en la zona supramaleolar interna.

➢ Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna.

➢ Pueden se únicas o múltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán más llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas. ➢ De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares. ➢ Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violáceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crónicas los bordes se vuelven más pálidos y duros. ➢ El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su antigüedad, generalmente es rojo por la congestión, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secreción purulenta como evidencia de una infección secundaria. Cuando se favorece su curación muestra abundante tejido de granulación. ➢ En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clínica se pueden observar ulceras indoloras, pero también otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de múltiples lesiones periulcerosas como las ya descritas. ➢ Su asiento habitual es el área perimaleolar media, pero su localización preferente es la región lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna. ➢ A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos. EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN Trastornos Térmicos y de la Coloración El color de la piel se estima siempre en relación con la temperatura. Depende del estado de la circulación capilar. La temperatura cutánea depende de la cantidad de sangre por unidad de tiempo. La piel normalmente es caliente en las extremidades inferiores y su color no varía aun con la elevación de estos. ➢ Pálida: Calibre de los vasos pequeños esta disminuido. ➢ Rosado: velocidad de la sangre es rápida y alta saturación de oxígeno. ➢ Azul: Velocidad de la sangre es lenta y baja saturación de oxígeno. ARTERIAL Se Acompañan de piel fría y pálida, debido a la disminución del flujo sanguíneo. Cuando se mantienen elevados los miembros afectados por varios minutos esto es más evidente. VENOSO

Piel caliente y cianótica (azulada), debido al aumento del volumen sanguíneo. Procesos venosos crónicos se presentan: hiperpigmentación ocre y púrpura de la piel en tercio medio y distal de piernas y dorso del pie. Clínicamente es importante diferenciar: ➢ Piel Pálida y Fría: (extremidad elevada) arteriopatías oclusivas; crisis de Raynaud (constricción arterial o capilar por HTA) ➢ Piel Roja y Fría: (extremidad elevada después de caminar un trecho) arteriopatías oclusivas (dilatación capilar) exposición al frío intenso (dificultad del oxígeno para desprenderse de los hematíes) ➢ Piel Cianótica y Fría: síndrome posflebítico, acrocianosis. Fases de remisión de las crisis de Raynaud, enfermedades oclusivas la cianosis es menos acentuada y dispuesta en manchas. ➢ Piel Cianótica y Caliente: Casos de congestión venosa en extremidades. ➢ Piel Roja oscura y Caliente: Eritromegalia, inflamación: (aumento de la circulación con sangre cargada de oxígeno y dilatación capilar) SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN A PROCESOS INFLAMATORIOS ➢ Calor y rubor (aumento de la vascularización local) ➢ Dolor sordo y permanente que no desaparece con reposo, pero si elevando el miembro afectado. ➢ Estasis sanguíneo (sensación de distensión). ➢ Compresión física de fibras nerviosas (edema) ➢ Irritación Química (liberación de histamina, serotonina, quinina) ➢ Edema (estasis sanguíneo, mal retorno venoso y obstrucción linfática secundaria) ➢ Impotencia funcional (suma de signos y síntomas anteriores)

TRASTORNOS TRÓFICOS CUTÁNEOS En trastornos arteriales pueden encontrarse la piel del dorso de los pies y porción distal piernas: o o o o o o o

Brillante. Lisa. Delgada. Pálida. Sin pliegue. Atrófica Petequias (aumento de la fragilidad capilar)

Estos cambios se deben al inadecuado aporte sanguíneo. Cutáneos

Trastornos venosos o linfáticos de larga duración, se caracteriza por la piel gruesa, fibrosa, hiperpigmentada (ocre o púrpura). Ungueales Los trastornos a este nivel son producidos arterialmente. Presentan disminución en tamaño de las uñas, gruesas, deformes, quebradizas y pigmentadas. Callosidades en sitios de presión o soporte de peso del cuerpo (talón, cabeza de los metatarsianos). Pilificación Trastorno arterial donde se presenta ausencia o disminución del crecimiento del vello en el dorso de los dedos de la mano, pies y algunas veces en toda la piel. Trastornos venosos se caracterizan por escasez generalizada de vello en miembros inferiores, signo de varicosos. Sudorales Únicamente en trastornos arteriales. o Ausencia de sudoración (anhidrosis), isquemia de las glándulas sudoríparas y de la vasa – nervorum (escleroderma). o Excesiva sudoración (hiperhidrosis), actividad simpática aumentada debido al dolor. Edema ▪ ▪

En trastornos arteriales, no hay edema a menos que el proceso esté en una fase avanzada y exija una gran injuria capilar (fase pre o gangrena). En trastornos venosos, es más común y se debe a obstrucción mecánica, tromboflebitis o varices.

Trastornos linfáticos Común encontrar edema ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Duro. Pálido Frío no deja fóvea piel seca con episodios de erisipela. Generalmente afecta a una sola extremidad, rara vez a ambas y a genitales. Causado por estasis linfática.

Úlceras Perdida de sustancia cutánea, compromete la epidermis y el corion además deja cicatriz. Pueden ser de origen:

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Arterial

Se presentan por isquemias de tejido comprometido 1) Arterioesclerótica ❖ Se presenta en pacientes mayores de 40 años. Localizada en tercio inferior, cara interna de miembros inferiores. Unilateral y muy dolorosa. Recubierta de costras negruzcas y adheridas. 2) Hipertensiva (Martorell) ❖ Presente en mujeres mayores de 40 años. Evolución aguda (menos de 3 meses), localizada en tercio inferior y medio cara antero-externa de miembros inferiores. Muy dolorosa, sobre todo por las noches y posición horizontal. No sede a los analgésicos. Úlceras con formas circulares u ovaladas, de bordes netos y fondo sangrante. 3) Isquemia de diabéticos: ❖ Se la encuentra en personas de edad avanzada. Manifiestan cuadro diabético evidente. Generalmente en dedos o talón. Muy dolorosa. Acompañada de celulitis o alteraciones osteo-articulares. 4) Enfermedad de Raynaud ❖ Necrosis de yemas de dedos de las manos. Aparecen como ulceraciones puntiformes, no mayores de 1mm y descritas como “mordeduras de rata”. 5) Decúbito (Escaras) ❖ Frecuentes en ancianos débiles, parapléjicos, comatosos o con enfermedades debilitantes. Se localizan en talones, regiones isquiáticas y sacro – iliacas. Aparecen por la presión constante y prolongada sobre las prominencias óseas. 6) Tromboangeíticas ❖ Presente en varones menores de 40 años. Predomina e fumadores crónicos, muy dolorosa. Se observa en la enfermedad de Buerger. Se localiza en los dedos de los pies o talones y la región premaleolar. 7) Eritema Indurado (Bazin) ❖ Se lo observa en mujeres jóvenes. Indoloras, numerosas y pequeñas, son bilaterales procedidas o situadas en el centro de nódulos indurados violáceos. Se asocian a la tuberculosis. Localizados en cara posterior, parte inferior y media de la pierna.

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Venosa

Por estasis sanguínea 1) Varicosas ❖ Frecuente en mujeres de 30 a 60 años, multíparas. Localizada en tercio inferior, cara interna y supramaleolar del miembro inferior. Es la úlcera de “las cuatro ies” izquierda, inferior, interna e indolora. Oval o redonda.

Insensible y unilateral. Piel hiperpigmentada y esclerosada; bordes cortados a pico, con fondo irregular y rojo grisáceo. 2) Post – Flebítica ❖ Se presenta de 1 a 2 años después de una tromboflebitis. Localizada en miembros inferiores, en región maleolar interna. Se manifiesta piel hiperpigmentada, suele acompañarse de celulitis indurada crónica periulcerosa. Es dolorosa. 3) Tuberculosas ❖ Adenitis cervical asociada a TBC pulmonar. Inicia con adenopatías cervicales superficiales. Dolorosas, duras o fluctuantes que se unen entre si y luego a la piel. Fistulándose y dándole salida al pus. Dejan grandes cicatrices.

Gangrena Es la necrosis de los tejidos, expuestos al aire y de color negruzco. ✓ Seca: Cuando no hay infección ✓ Húmeda: Cuando existe infección, más frecuente en arterias por oclusión arterial aguda (embolia o trombosis). Venas Varicosas Son dilataciones difusas de las venas superficiales, las cuales se tornan tortuosas, blandas y de color azulado ✓ Primarias: Aparecen espontáneamente y se acompañan de factores aparentes como: debilidad constitucional hereditaria, ortostatismo (falla de bombeo venoso), obesidad, vejez y embarazos repetidos. ✓ Secundarias: Ocurren secundarias a obstrucción parcial o total del flujo venoso profundo de las extremidades inferiores, en casos de: trombosis venosa profunda, fístula AV, reposo prolongado de cama. Las várices unilaterales se presentan por trombosis venosa profunda.

PALPACIÓN Tumores 1) Hemangiomas: tumores benignos formados por gran proliferación de capilares que se comunican entre sí. Son indoloros, blandos, redondeados, lobulados y recubiertos de una piel de color rojo vivo o azulada. Localizado en tejido celular subcutáneo, boca y labios Se presenta cono manchas extensas de cara o parte superior del cuerpo y se le llama manchas en vino de oporto.

2) Glomangiomas: se da por la comunicación arteriovenosa de la piel de las extremidades (dedos). Son dolorosos, inicialmente no se observan, pero luego son visibles como machas o pequeñas elevaciones de color rojo azulado. Anomalías de los Trayectos Vasculares 1) Venas: Pueden palparse: venas varicosas, trayecto venoso indurado y trombosado, doloroso asociado a tromboflebitis y se observa hiperestesia de las uñas de los miembros inferiores dada por la tromboflebitis profunda. 2) Arterias: Pueden palparse diferentes trayectos arteriales: flexibles y blandos en jóvenes (astenias o hipotónicas). Duros rígidos y tortuosos (arterioesclerosis). Abultamientos circunscritos, pulsátiles y a veces con thrill y soplos (fístulas arteriovenosas). Trastornos de la Temperatura Cutánea 1) Hipertermia regional: Se observa en fístulas arteriovenosas, eritromegalia y cualquier proceso vascular inflamatorio localizado. 2) Hipotermia regional: Acrocianosis y se da en procesos de obstrucción arterial.

Referencias Cassanello, N. (s.f.). Vascular Periférico. En N. Cassanello, Semiología Médica (págs. 186 - 188). Guayaquil. Pinto, D. H. (s.f.). Sistema Vasculas periférico. Obtenido de Slide share: https://es.slideshare.net/HugoPinto4/sistema-vascularperifericopp...