Approche Clinique du Bilan Psychologique - CM PDF

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Approche clinique du bilan psychologique - CM Semestre 5

Introduction Qu'est ce que l'examen psychologique ? C'est un des outils, une des méthodes qui spécifient la pratique du psychologue (avec l'entretien). C'est un outil incontournable. C'est une pratique qui nécessite :

- des connaissances théoriques ("savoirs"), - des connaissances pratiques ("savoirs-faire"), - une posture, attitude, réflexivité (expérience, "savoir-être") Quelques définitions : • L'examen psychologique constitue le chaînon manquant entre l'analyse du problème et les démarches engagées pour le traiter (American psychologic association, APA, 1996) • Modalité d'exploration de l'état mental et du fonctionnement psychique du sujet par l'intermédiaire d'outils spécifiques, les tests. L'examen psychologique facilite le travail du praticien dans la mise en place d'interventions ciblées. • Il est spécifié par une dynamique propre et par la nature des instruments utilisés. Il éclaire les singularités du sujet et objective les différences individuelles. (Castro, 2004) • La manière dont les procédures d'évaluation, les informations issues des tests influencent positivement la prise en charge d'un sujet. (Nelson-Grey, 2003) • Démarche "utile" / dans l'intérêt du sujet et pour une meilleure compréhension et prise en charge. Cela permet de :

- Répondre à des questions cliniques spécifiques - Apporter des informations sur le fonctionnement de la personnalité (différentes dimensions) - Développer une réflexion sur les indications thérapeutiques ou d'autres types de prise en charge (éducative par exemple) S'appuie sur des outils : les tests Mais n'est pas une juxtaposition "technique" de tests. Bilan psychologique et non bilan psychométrique (évaluer, dégager des chiffres).

L'examen / bilan psychologique :

- Évaluation, examen - Mesure - Compréhension globale - Processus et construction progressive - Nécessité d'articulation, de réflexion, d'écoute et d'analyse de la dynamique du bilan psychologique Importance de l'approche clinique du bilan et des tests : La psychologie clinique renvoie à : l'étude approfondie des cas individuels ou l'étude de la conduite humaine individuelle et de ses conditions (hérédité, maturation, conditions psychologiques, et pathologiques, histoire de vie) en un mot, l'étude de la personne totale en situation. Daniel Lagache, 1949 Favez-Boutonnier (1962) "étude d'une personne singulière dans la totalité de sa situation et de son évolution." L'objet de la psychologie clinique dépasse celui de la pathologie mentale : ce n'est pas l'homme psychiquement malade, c'est l'homme en conflit. Singularité, totalité, évolution

• Un test => Origine étymologique du terme : du latin : testis = témoin "Une épreuve strictement définie dans des conditions d'application et dans son mode de notation et qui permet de situer le sujet par rapport à une population elle-même bien définie." (Zazzo, 1969) Outils standardisés Caractéristiques d'un test :

- Validité : mesurer ce qu'il prétend vraiment mesurer (ex : test d'intelligence => mesure vraiment l'intelligence et non le langage et inversement)

- Fidélité : stable dans le temps (test devrait donner à peu près les mêmes résultats au fil du temps) - Sensibilité : capacité du test à discriminer des niveaux différents, des expressions différentes. Et aussi : matériel support à la relation, médiateurs. Appuis à l'évaluation (dessins, jeux...)

Types de tests

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Exemples

- Évaluent une ou plusieurs Tests d'efficience / Épreuves intellectuelles

composantes du fonctionnement cognitif

- Tests d'intelligence générale (QI)

WISC IV, WAIS, Matrices de Raven Tests de mémoire

- Tests d'aptitude ou fonctions spécifiques

Tests instrumentaux

Fonctions instrumentales comme le langage, la lecture, etc.

Tests de langage NEEL, Jumel, Test de l'alouette

Tests graphiques / Dessins

Évaluent la graphomotricité, le développement cognitif et l'affectivité

Dessin du bonhomme Dessin de la famille D10, dessin de l'arbre

Tests de personnalité

La personnalité, le fonctionnement psychique, l'affectivité, les aménagements défensifs, les modes relationnels, etc. Objets (échelles) Projectifs

MMPI, Gordon, Rorschach, TAT, Patte Noire

• Approche clinique du bilan : "Clinique armée" On va s'appuyer sur :

- Données "objectives" des outils - Écoute et analyse des données cliniques spécifiques qui se dégagent dans la dynamique du bilan Le psychologue est inclus dans le dispositif clinique. Il n'est pas qu'un observateur / évaluateur extérieur. • Pourquoi un bilan est nécessaire ? Question cruciale pour la construction du bilan

- Évaluer, comprendre, "faire le point", analyser, "diagnostiquer" - Orienter, accompagner, préciser une prise en charge - Mettre des mots sur une situation - Enclencher des processus différents - Pour le sujet, mais aussi son entourage • Où ? En cabinet, en institution... • Quand ? Suite à une demande (globale ou précise) • Comment ? Le travail se fait avec le sujet et non sur le sujet

- Un entretien préalable / demande, analyse de la demande selon le contexte - Choix des outils et composition de l'examen psychologique - La réalisation du bilan (les outils + entretiens, observation, dynamique relationnelle) - Analyse - Compte rendu écrit, restitution orale (pour qui ? À quoi va-t-elle servir ?) => Processus, construction progressive. Se fait avec et en collaboration du sujet. Nécessité d'adapter / limite des tests. Exemples : Une adolescente Mineure Isolée Étrangère (MIE) Alice, 17 ans, originaire du Congo. Examen psychologique : entretiens et tests de personnalité (projectifs sans bilan)

- Parcours traumatique, liens avec sa famille perdus - Peu d'expressivité verbale, discours de "comparaison" France / Congo - Paraît triste, peu investie - Aux projectifs : protocoles non cotables, réactions d'angoisse massives, refus - Pathologie ou limite des tests (contexte de migration, traumatisme, rapport à l'évaluation complexe pour les MIE) Inès, 5 ans, enfant diagnostiquée avec "psychose infantile" : Retard du langage, stéréotypies, écholalies, contact très discontinu, interrogeant, recherche de contact physique, angoisse. Bilan, choix d'outil : tests du schéma corporel (cognitif) => Comme support d'évaluation : du schéma corporel ?

- Capacité à comprendre une consigne, jouer - Réaction face à la "tâche" de devoir rassembler les parties du corps et du visage - Pas de calcul de score - Moment qui a permis d'évaluer et de travailler sur d'autres aspects Test non valide, mais permet d'être dans la relation, et d'évaluer d'autres choses.

=> Synthèse Nécessaire pour le bilan : • Savoirs et formation théoriques • Savoirs et formation pratiques :

- Techniques (observation, outils, grilles...) - Savoir être, posture du psychologue (à construire dans le temps et en continu) - Un travail de pensée, d'articulation et d'adaptation au contexte - Un travail de lien : avec le sujet, avec l'environnement, le contexte

- Penser la suite, l'après-bilan et les enjeux pour la personne Dimensions à travailler ensemble : • • • • • •

Posture du psychologue dans l’évaluation Importance vs limite des tests Le bilan comme processus Le compte-rendu Le moment de la restitution (enjeux) Réflexion sur l’éthique et la responsabilité du psychologue

Le bilan avec l'enfant et l'adolescent

=> Contexte, demande et composition du bilan Généralités et définitions : • Toute évaluation est un aller-retour entre la recherche des forces et celle des faiblesses chez la personne (Sultan, 2004). • Seul « acte » spécifique du psychologue clinicien (Arbisio, 2003). • Examen ? Bilan ? (intégration historicité, construction)

Dix principes de la démarche du psychologue (Sultan, 2004, « Le diagnostic psychologique », p 32 et 33) : 1. Individualisation (dynamique individuelle) : adapter nos outils et notre travail au sujet. 2. Primauté de la clinique sur la théorie : la théorie nous sert simplement de repère pour penser le problème du sujet, on ne cherche pas à caser à tout prix le sujet dans une case. 3. Questionnement éthique : comment le bilan que l’on effectue va impacter la vie du sujet ? 4. Description et interprétation : deux bases de bilan ancrées aux faits constatés 5. Jugement clinique 6. Raison et logique (+ intuition) : hypothèse et analyse critique 7. Intégration (vision méta- théorique) : vision se dégageant des théories et qui essaye d’intégrer l’ensemble en fonction d’une situation particulière. 8. Autonomie professionnelle (et responsabilité) : le psychologue doit être autonome dans sa production et ses activités. 9. Intervention : un bilan psychologique devrait amener à une intervention éclairée, mais le bilan est aussi considéré comme une intervention en soi. 10. Communication : on réalise un bilan pour en communiquer les résultats et les informations importantes, on doit être capable d’adresser nos conclusions.

Spécificités des enfants et adolescents :

➢ "Un enfant seul n’existe pas." Winnicott (1969) ➢ "Les bilans sont presque toujours demandés pour des enfants présentant certains symptômes mais dans un contexte où la souffrance psychique de l’enfant est peu ou mal perçue." (Arbisio, 2003) ➢ Asymétrie renforcée (psy/patient ; adulte/enfant) • • • •

Écoute clinique au-delà du manifeste Considérer l’enfant/l’ado dans sa globalité, ne pas le cliver Associé souvent à la démarche institutionnelle et/ou demande d’évaluation Le moment de l’évaluation est un temps d’échange, d’observation. L’évaluation est comme une médiation à la relation (observation du rapport à l’évaluation).

Utilités : • Le niveau mis en évidence dans des bilans intellectuels permet souvent de mettre en évidence d’autres facteurs • Rassurer un enfant sur ses capacités, pointer des décalages perçus par l’environnement • Réguler, médiatiser

• Contexte : - Lieu, institution, objectifs visés - Éléments concrets : institutions, procédures, demandes, règles - Éléments de l’environnement : climat institutionnel, relationnel, culturel, problématique sociétale - Éléments juridiques - Spécificités de problématiques - L’âge de l’enfant - Contexte institutionnel : implication, attentes, représentation de la psychologie, climat, positionnement du psychologue dans l’institution, la place du psychologue, l’espace dans l’institution, les questions de confidentialité, la dynamique d’une équipe, tâche primaire de l’institution.

- Contexte environnemental : culturel, sociétal, relationnel (quartier, ville, actualité, trajectoires). Tout cela a des effets sur la rencontre clinique et la pratique de l’entretien, ainsi qu’au niveau concret, technique, méthodologique et au niveau de la dynamique relationnelle. Cadre et confidentialité : Effet sur l’investissement du cadre (psy) : superposition psy-patient, adulte-enfant, prof-élève (enjeux) Positionnement du psychologue

Cadre et confidentialité : éthique clinique ou institutionnelle Enjeux du bilan avec l’enfant :

- La question des performances - De la différence - De la valorisation/dévalorisation - De l’orientation, du devenir, du développement - Dynamiques familiales (couple, fratrie, générations) Cadre :

- Concret/matériel (espace, temps, disposition) - Contextuel (déjà abordé) - Symbolique : le cadre de la relation clinique - Cadre interne

• Demande : • Demande explicite : de qui ? De quoi ? Pourquoi ? Pour l’enfant (origine de la demande) : école, famille, juge, médecin • Demande implicite : concerne qui ? Vise à quoi ? Prouver, rassurer ou nommer ? Importance de l’analyse de la demande Parfois beaucoup plus d’implicite, la demande réelle peut concerner un autre sujet Souvent, les parents ou les professionnels viennent pour une difficulté qu’ils observent ou vivent. Exemples : On a un enfant en grande difficulté scolaire ayant l’air tout à fait intelligent. La mère demande un bilan suite au conseil de l’enseignant, il suppose un haut potentiel, un "enfant surdoué", il s’ennuie en classe. Une jeune fille (adolescente) est placée en foyer et effectue des fugues à répétition pour aller chez sa mère. La mère accueille sa fille en cachette puis la dénonce. L’équipe est dépassée et demande l’interdiction de la relation mère/fille par un juge. On demande alors un bilan.

• Composition du bilan

1. L’observation clinique 2. L’entretien 3. Les tests Déroulement dans le temps :

- Entretien famille/enfant - Passation des tests - Temps d’analyse - Entretien de restitution/rédaction du compte-rendu L’observation :

- Tout le long du bilan - Pilier du bilan (la passation et les cotations n’ont pas de valeur sans observation clinique) - Nécessite présence - Qu’est-ce qu’on observe (non verbal, rapport à l’espace, les interactions) "L’observation est l’action de regarder avec attention les êtres, les choses, les événements, les phénomènes pour les étudier, les surveiller, mieux les connaître, en tirer des conclusions." Pedinielli et Fernandez

➢ C’est un recueil de données qualitatif (mais peut être quantifié parfois) ➢ Elle implique une attention focalisée ➢ En observation clinique, on parle d’attention flottante ➢ Auto-observation/observation des interactions

L’entretien : L’entretien préalable (parfois) : cadre et analyse de la demande, construction de la relation clinique, relation de confiance et observation de l’enfant et des interactions Comprendre la situation, connaître l’enfant Anamnèse (pas sous forme systématique de questions réponses) Place de l’enfant dans la parole de l’adulte Proposer un déroulement du bilan (et donc aussi un cadre) et ses objectifs Installer une relation dynamique Le choix des outils (les tests) :

- En fonction de la demande, du contexte - En fonction des moyens - En fonction de la formation/compétences

Le WISC-IV (Weschler Intelligence Scale for Children) • • • • • •

Test d’efficience intellectuelle Mesure aussi le QI (mais pas seulement, ce n’est pas le but principal) Constitué de 15 subtests dont 10 obligatoires (scores et étalonnages) Enfants de 6 à 16 ans et 11 mois Passation de 1h30 à 2h (pause possible) Permet de calculer des indices (quantitatifs)

• Approche clinique : au-delà de l’évaluation quantitative • Chaque subtest a, au même titre qu’une situation projective, des sollicitations différentes au-delà de ce qu’il mesure • La tâche cognitive a un ses, réactive des angoisses ou des schémas affectifs • La consigne (sens, par rapport à ce qui est demandé) peut réactiver quelque chose • Les contenus peuvent avoir des significations différentes Tests projectifs Un test projectif : mode d’approche de la personnalité et de la dynamique psychique à partir de la projection (attribuer à autrui ses pensées, sentiments) • Le TAT Test projectif thématique Planches "Imaginez une histoire à partir de la planche" Conflit En rapport avec la problématique de chaque planche Défenses Processus primaires/secondaires Principe de plaisir/principe de réalité • Le dessin Mode d’expression privilégié et spontané de l’enfant Fait trace, joue avec la trace, adresse un message et permet de s’exprimer "La trace constitue le seul message d’espoir d’un passage d’une existence de soi dans le monde et son histoire." Vinay (Le Dessin dans l’Examen Psychologique)

L’enfant prend conscience très tôt que les traces qu’il fait vont être perçues par son environnement et vont avoir un effet dessus (matériel, relationnel, affectif). La trace du dessin, indicatrice d’une réalité propre à l’enfant. Jeu et dessin : médiations, moyens d’expression Ils se situent entre le sérieux et la fantaisie (Widlocher). La parole n’a pas encore la fonction symbolique. ➢ Accès au monde interne, intime de l’enfant ➢ Support pour le discours et la relation ➢ Indicateur du développement global (cognitif, psychomoteur, affectif, psychosocial) Les fonctions du dessin dans l’examen psychologique : ▪ Créer (similaire au jeu) ▪ Symboliser ▪ Faire trace ▪ S’exprimer (le dessin est un langage et il amène à produire du langage) Valeurs du dessin : ▪ Expressive ▪ Projective ▪ Narrative (Wildocher, L’interprétation des dessins d’enfants) ➢ Expression de processus inconscients, fantasmes ➢ Espaces transitionnels, d’élaboration de processus inconscients ➢ Parallèle au travail du rêve (déplacement, condensation) Période orale du développement (0-2 ans) Dessin : gribouillages (en réalité 1 à 3 ans) ▪ Laisser trace ▪ Découvrir le crayon ▪ Plaisir, répétition Les gribouillages débouchent sur les premières formes, lignes, et rond (le rond signifie l’acquisition du "je"). Période phallique et Œdipe : ▪ Curiosité, découverte, plaisir à penser ▪ Dessin du bonhomme ▪ Expression émotionnelle de la relation à l’autre ▪ Symbolisation par le dessin ▪ Capacités perceptivo-motrices

Période de latence (âge scolaire) : ▪ Différenciation des thèmes ▪ Décentration ▪ Contextualisation (espace/temps) ▪ Significations sociales ▪ Relation identifiée ▪ Détails dans le dessin Pré-adolescence et adolescence : ▪ Déclin progressif du dessin Dessin réalisé spontanément par l’enfant (initiative) : besoin de dessiner Dessin demandé par le psychologue, sans consigne : • Expression non verbale • Mode perceptif de l’enfant • Préoccupations intimes, sans passer par la verbalisation • Facilite les mouvements transférentiels Spécificité : absence de consigne • Perspectives de représentation libre • Implique un "choix" de thématique de la part de l’enfant • Favorise l’expression pulsionnelle et émotionnelle • Montre comment l’enfant utilise les éléments de contexte "Le dessin libre est une expression, une manifestation de la vie profonde. À travers le graphisme, le sujet exprime aussi ses difficultés, ses troubles, nous apparaissent non voilés, le dessin nous livre en effet l’inconscient du sujet et nous révèle ainsi son "climat psychologique". Il représente donc pour nous un instantané de l’état affectif." Françoise Dolto Le dessin libre : • Toujours en lien avec le contexte, le discours de l’enfant et la dynamique de l’entretien Éléments cliniques pendant/après la réalisation du dessin : À qui est destiné le dessin ? L’activité est-elle accompagnée de verbalisation (adressée ou pas) ? L’activité est-elle accompagnée ou suivie d’une mise en histoire ?

Critères selon A. Vinay (caractéristiques affectives du sujet à travers le dessin) : ▪ Orientation ▪ Ordonnance

▪ Cadre global ▪ Appui réel (social, familier) ▪ Dimensions ▪ Formes ▪ Positionnement projectif (s’il se représente lui-même ou s’il s’exclut) ▪ Les liens, ce qui fait lien entre les éléments, la qualité des liens ▪ Le dynamisme global ▪ Les couleurs, les traits et les reliefs (en lien avec les caractéristiques émotionnelles)

Caractéristiques physiologiques du dessin : ▪ Appui et épaisseur ▪ Netteté ▪ Droiture ▪ Rapidité/lenteur ▪ Légèreté ▪ Courbures Pour interpréter : • • • • • •

Nécessité d’observer pendant le dessin (comportement, attitude, émotions, commentaires) S’appuyer sur le discours de l’enfant sur son dessin S’appuyer sur l’anamnèse, l’observation, l’entretien L’analyse n’est pas isolée, elle vient compléter l’observation globale Chaque production graphique est unique Pas d’affirmation isolée d’un trouble, traumatisme ou pathologie

Place et posture du psychologue : • Se saisir des demandes, expressions, verbalisations à travers le dessin pour aborder une thématique • L’activité de dessin peut être au centre de l’examen psychologique et des entretiens • Être à l’écoute des mouvements transférentiels Le dessin avec consigne ou test graphique : En fonction de la situation, de la consigne et du regard du psychologue • • • •

Aptitude/efficience Instrumental (grapho-motricité) Personnalité En tout cas développemental (cognitif/affectif/psychomoteur)

• Le dessin du bonhomme

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