Entretien clinique et bilan psychologique PDF

Preview

Summary

Notes personnelles de Licence psychologie cognitive et comportementale....

Description

Entretien clinique et bilan psychologique Démarche clinique du bilan psychologique

Introduction Les tests projectifs sont des outils enseignés essentiellement par les psychologues cliniciens d'orientation psychanalytique, et demandent une formation de base solide dans la psychopathologie. Ces outils sont tout aussi standardisés que les tests psychométriques. Malgré tout, ils ont leurs limites : ils dépendent beaucoup de l'utilisation et de l'interprétation du psychologue, ainsi que de la façon dont la personne se positionne vis-à-vis de ces outils. Ils permettent néanmoins de placer quelques repères, des pistes d'analyse, par exemple sur la manière dont la personne organise son rapport au monde, ses forces et ses faiblesses… Ces tests sont les principaux outils constitutifs d'un bilan psychologique. Il existe deux autres outils très importants dans le bilan psychologique : l'entretien (l'écoute, la parole) et l'observation. Ils permettent de faire attention à tout ce qu'il se passe durant ce temps « t » qu'est le bilan psychologique : les mouvements, la respiration, les silences, etc. La particularité du bilan psychologique est qu'il n'est quasiment jamais demandé par le sujet lui-même. Il est donc question d'introduction de la mise en œuvre de ce bilan psychologique. Généralement, le bilan psychologique apparaît mystérieux, et parfois même anxiogène, habité de crainte. Il révèle des choses dont la personne à souvent plus ou moins conscience, mais qu'elle n'arrive pas à mettre en mots, ou qu'elle ne veut pas savoir. D'où l'importance de la mise en confiance du patient, avec une présentation du psychologue et du bilan psychologique. Cette pratique du psychologue a toute une histoire : elle a ses fondements théoriques, que certains psychologues approuvent et utilisent et d'autres non. L'intérêt du bilan psychologique est que l'on peut avoir un accès assez rapide à certains aspects du patient. Le bilan psychologique est une forme de pratique du psychologue, guidée et limitée par un code de déontologie, donnant des repères nécessaires et intéressants au niveau de la pratique. La pratique doit impérativement respecter la personne dans sa dimension psychique (respecter ce qui peut animer psychiquement une personne, comme par ex. le plaisir et le déplaisir). Il faut être prudent, attentif. Le respect de la personne démarre dès son accueil, où son consentement est crucial. Le code déontologique énonce aussi le rapport du psychologue à ses outils (outils les plus fiables, prudence dans les résultats…), et à ses théories (confrontation entre théories, évolution…), à ses coopérations avec d'autres professionnels (transmission d'informations sur le patient…), à sa place dans la société. Le code déontologique rend le psychologue responsable. 1

La théorie à laquelle le psychologue se rattache détermine son orientation vers tel ou tel test, mais aussi son interprétation du/des tests, etc. Elle guide sa pensée.

Définition du bilan psychologique dans l'approche clinique Un bilan psychologique est la mise en place d'une situation spécifique de rencontre avec une personne, pour laquelle il a été pensé nécéssaire (par les professionnels) d'engager un bilan psychologique afin éclairer, à l'aide de tests, son fonctionnement psychique (aussi bien cognitif qu'affectif). Le but étant alors de repérer et d'analyser ce qui pourrait sous-tendre les difficultés d'une personne, à partir des données recueillies. Chaque item va stimuler une partie de la vie cognitive, affective, psychique du patient, pour au final obtenir un condensé de comment il fonctionne. Raisons d'utilisation du bilan psychologique • lorsque la clinique est floue, dans le cadre d'un entretien • lorsque le patient est très angoissé, mal à l'aise en situation duelle Le bilan psychologique sert alors d'intermédiaire entre le psychologue et le patient. Si le psychologue ne dispose pas d'assez d'éléments pour constituer un dossier d'orientation ou de prise en charge, il aura recourt à ce bilan. Les tests projectifs sont souvent un complément des tests psychométriques : ils permettent de savoir ce qui sous-tend les capacités ou le fonctionnement intellectuel du sujet. Le bilan psychologique est utilisé à n'importe quel âge et dans tous les secteurs de la pratique clinique. Mais ses outils peuvent parfois être défaillants (outil pas adapté à l'âge de la personne par exemple), d'où l'importance de bien les choisir en fonction du patient. Il peut se pratiquer dans le cadre de la recherche, en tant qu'outil.

L'examen psychologique en clinique (Michèle Emmanuelli) : le cas Matthieu Matthieu vient consulter dans un centre pédo-psychologique. Il a 9 ans, il est en CM1. Déjà en maternelle, à l'âge de 5 ans, on avait repéré chez lui quelques difficultés et des problèmes comportementaux. En CE1, l'école demande la mise en place d'un bilan psychologique, qui ne sera finalement pas effectué. L'école réitère sa demande, et malgré tout, rien n'est fait. Jusqu'à ce qu'en CE2, la mère de Matthieu face une demande de bilan psychologique en libéral, dans un centre pour enfants intellectuellement précoces. A la suite de ce bilan, un compte-rendu est donné au parents, disant que l'enfant a des difficultés dans certains domaines et qu'il n'est donc pas précoce intellectuellement (mais pas pour autant déficient). Le bilan décrit un enfant plutôt lent, dans sa façon de réaliser ses épreuves, à saisir certaines logiques (évènements), son mal à anticiper… Les séances psychométriques pourraient compléter le tout, en aidant à mieux cerner le problème et à le résoudre. En raison des difficultés financières des parents, le médecin leur propose d'initier leur enfant au judo afin qu'il se défoule, et perde du poids.

2

Madame T va dire que quand Matthieu n'a pas un comportement agressif avec les autres enfants, il est assez isolé (et suce son pouce). A l'école, on dit que cet enfant à une attention fugitive en classe, a des résultats irréguliers, est lent, et plutôt seul lors des récréations. Madame T va alors demander de compléter le bilan psychologique par un bilan psychomoteur. Le symptôme de Matthieu est donc tout d'abord repéré dans le domaine scolaire. Le psychologue va alors chercher à connaître l'enfant sous un autre aspect, en dehors de l'école, à la maison par exemple. A la maison, la mère dit que Matthieu est souvent opposant, principalement vis-à-vis d'elle, et parfois même violent verbalement. Seul le père arrive à fixer des limites. La mère a des craintes concernant l'avenir de son enfant. Le père, ayant changé d'entreprise, travaille tout au long de la semaine. Il a une sœur, Mélanie, 14 ans, qui est une excellente élève de quatrième. Il entretien des relations difficiles avec sa sœur (elle a du mal à supporter le manque d'indépendance de son frère). Matthieu a mal vécu un déménagement qui s'est déroulé 3 ans plus tôt, il a eu beaucoup de mal à s'adapter. Le psychologue va plus loin en cherchant à avoir des informations concernant sa petite enfance. La mère en parle avec peu d'affect : elle décrit un enfant souvent malade (problèmes d'asthmes, gastro-entérites, allergies…), qu'il fallait souvent rassurer. La question de la mort lui était très angoissante. Est-ce alors lié à une angoisse de séparation liée à la mère ? Pendant l'entretien, le psychologue observe comment l'enfant s'inscrit dans cette démarche de bilan psychologique. C'est un enfant silencieux, attentif. A la fin de l'entretien, il exclame que c'est difficile d'être le souffre douleur sans raison à l'école. Il ne sait pas pourquoi on l'a amené en consultation. L'enfant sera coopératif lors de son entretien avec la psychologue : à travers le dessin, le psychologue peut entrer en contact avec lui d'une autre manière qu'avec la parole. Puis le psychologue propose à la mère et à l'enfant la mise en place d'un bilan psychologique pour l'enfant. Matthieu exprime son accord.

M.C. Pheulpin, 1999, « Le temps nécéssaire », article en rapport avec la psychiatrie adulte Définition de ce qui pourrait être l'approche clinique, ou « examen psychologique » : Traiter de l'approche clinique de l'examen psychologique revient à • souligner que le sujet doit être considéré dans sa singularité, dans sa complexité et dans sa globalité • reconnaître à la relation qui se noue entre le clinicien et le patient une place très importante, tout aussi importante que les réponses du sujet aux différents tests.

3

En général, cette relation évolue dans le « temps » du bilan. La question de la temporalité du bilan est intéressante : qu'est-ce qui va permettre ou non l'évolution de cette relation (relation duelle qui se créer, patient qui a de plus en plus confiance…) ? L'approche clinique, dans le champ de la psychanalyse, va mettre au coeur du travail clinique la recherche de la singularité de cette personne. Nous soutenons l'hypothèse que le processus conscient/inconscient interfère. Le développement de tous les processus cognitifs et affectifs se structure dès le début de la vie, non seulement au contact de l'environnement, mais aussi au contact de l'investissement (où il va investir cette réalité extérieure). Ces émergences de développement dépendent du désir de l'autre que l'enfant soit investit : le désir de l'autre va être au coeur du développement psychique de l'enfant. Cette rencontre avec l'autre et avec l'environnement affectif et culturel qu'il va lui apporter (notamment par le langage) va permettre à l'enfant de découvrir progressivement son corps propre, qui il est. Toutes ces expériences vécues ont un rapport direct, selon la théorie freudienne, avec le plaisir et le déplaisir (premiers éléments de différenciation). Ces éléments relatifs aux expériences sont très importants dans la structuration de la vie psychique : progressivement vont être mis en sens, par le langage, les expériences vécues. Certains aspects de soi ou de l'autre vont être investis ou désinvestis, craints, délaissés ou fortement désirés… Tout ceci commençant à construire la complexité du fonctionnement psychique, tant du point de vue cognitif qu'affectif. Chaque personne que nous rencontrons dans le cadre psychologique a un sacré parcours de vie : • elle porte en elle la manière dont elle a organisé sa perception du monde ; • elle a déjà vécu un grand nombre d'expériences vis-à-vis des désirs de l'autre (parents, professeurs, amis, conjoint…), et a dû négocier le rapport au désir de l'autre par rapport au sien ; • elle a déjà été en quête de savoir sur son monde environnant ; • elle a aussi rencontré dans son parcours ses propres limites, et aussi des limites/interdits qui lui sont venus de l'autre ; • elle a rencontré la question de l'incertitude, de l'échec, le non savoir… elle a rencontré les affects d'angoisse : quelles étaient ses ressources internes/mécanismes de défenses pour faire face à l'angoisse ? La personne a une personnalité plus ou moins structurée, fragile et/ou riche et ceci lui est particulier. Ces termes là sont actifs durant la passation d'un bilan. Le bilan, dans sa structure, est un temps clinique tout à fait spécifique qui peut donner accès à un nombre très important de données. Il s'agit de rencontrer quelqu'un d'inconnu et de se mobiliser pour investir cette relation. Dans cette relation avec l'autre, des éléments de transfert (en lien avec la vie de la personne) peuvent venir jouer un rôle. Dans ce que la personne a de plus singulier et dans la complexité de son fonctionnement, nous essayons d'avancer pas à pas, afin d'en adapter le bilan. D'ailleurs, les bilans sont conditionnés par cette personne, par la rencontre que nous avons avec elle et par la 4

manière dont nous saisissons ce qu'elle dit. Le bilan démarre souvent avant même la présence effective de la personne : il démarre par une demande qui vient d'un tiers. Le service de psychiatrie comprend trois secteurs : Les urgences psychiatriques (surveillance attentive) angoisse importante, humeur forte, relation psychologue/patient parfois difficile Les enjeux du bilan psychologique sont importants : il s'agit d'affiner ou de confirmer des hypothèses diagnostiques, dont les conséquences sont importantes pour le patient (prise de médicaments…). •

•

Le centre de jour, structure intermédiaire entre l'hospitalisation complète et le retour à domicile activités, groupes thérapeutiques où les patients essayent de réinvestir la relation à l'autre, la vie de groupe…

Dans ce contexte, il y a souvent demande d'évaluation du fonctionnement psychique, afin de saisir les capacités de socialisation, cognitives, le potentiel du patient… De délimiter ce que pourrait entreprendre le patient en dehors du centre de jour, afin qu'il réintègre de façon adaptée la vie sociale. •

Le centre de consultation externe, ouvert à tous patients tout venant qui viennent consulter psychiatres, psychologues, médecins…

Le bilan ici n'est pas toujours nécéssaire, c'est du cas par cas. Suite à ces différentes demandes, le médecin psychiatre donne suite ou pas à ces bilans psychologiques. Il est important de faire en sorte que le patient puisse s'approprier la demande par luimême d'avoir un bilan psychologique, avec prise de RDV. L'article1 met l'accent sur la question de la temporalité : le bilan psychologique s'inscrit au croisement de différentes temporalités. La première que l'on peut repérer est la temporalité institutionnelle : elle est en lien avec la mission que se donne l'institution, et la manière dont elle pense l'accueil des patients, leur prise en charge… Les missions des institutions sont menées par des politiques de santé, qui vont ériger un cadre réglementaire sur la façon de diriger les soins. Les professionnels ont aussi leur importance par leur façon de travailler et de s'occuper des patients. Le psychologue y participe aussi en pensant le bilan psychologique dans l'équipe. La deuxième est la temporalité du psychologue dans la manière de poser le bilan. Elle s'organise en raison de la méthodologie propre dans la passation des tests (on rythme la temporalité, les tests se passent en plusieurs étapes…). Le psychologue n'est pas libre d'organiser les tests selon son bon vouloir. 1

Marie-Christine Pheulpin, En psychiatrie adulte : le temps nécéssaire, Le journal des psychologues (n°166), avril 1999

5

Au delà des aspects normatifs des tests, le clinicien introduit la troisième temporalité qui est la temporalité psychique du patient. Elle est centrale pour celle du clinicien. Lorsque démarre la prise de contact, il y a rapidement la nécessité d'expliciter les raisons de cette prise de RDV, pour que la personne puisse se l'approprier. On va émettre un temps de bilan (nombre de séances…), pour éviter que le patient se sente perdu. C'est un temps de dialogue, de prise de connaissance de cette situation de bilan, mais aussi de mise en confiance entre le psychologue et la personne. La question de la confiance est centrale. Le psychologue peut aussi refuser de mettre en place un bilan psychologique. Il faut faire en sorte que la personne fasse le récit de sa vie comme elle l'entend : c'est là que le clinicien doit repérer tous les mouvements psychiques mis en œuvre par le patient, pour aussi saisir ce qui ne se dit pas (lapsus, agitation, inhibition, négation, démenti…). On parle d'une anamnèse associative, où un certain nombre d'éléments sur le patient seront fourni au clinicien par d'autres professionnels.

La passation des tests Choisis en fonction de ce que le patient a choisi comme difficultés et des objectifs du bilan. C. CHABERT et B. VERDON, Psychologie clinique et psychopathologie, 2008, PUF Le but de l'examen psychologique est de permettre l'étude du fonctionnement psychique dans une perspective dynamique, qui s'efforce d'apprécier à la fois les conduites psychiques repérables (via les tests : outils permettant de noter, codifier, apprécier de fçon précise), mais aussi leur articulation singulière et leur potentialité de changement. Chaque potentialité psychique ne peut être prise isolément des autres : il faut voir comment elles s'articulent les unes aux autres. Le bilan psychologique est l'étude de la globalité des résultats obtenus dans le bilan. Les résultats évoquent les potentialités de changement, ce qui vient faire difficulté dans un BP et comment le dépasser. L'examen psychologique n'est pas qu'un simple recueil de données : on dépasse le constat pour avoir une meilleure perspective de ce qui peut amener le sujet à répondre d'une certaine manière aux certains items. Cela pourrait être rapporté à son niveau scolaire, intellectuel, son histoire, sa vie affective… La personne fait le choix de passer un test dès le premier entretien. Deux tests d'évaluation intellectuelle sont utilisés : •

test D 48 : test simple et individuel avec des dominos, où la personne doit compléter la série de dominos passation rapide qui permet d'évaluer les capacités de raisonnement, épreuve sensible à la détérioration mentale, évaluation globale de l'intelligence (de la capacité de raisonnement)

•

test de Binoit – Pichot : test de vocabulaire composé de 44 items comprenant chacun un mot stimuli, et le patient doit souligner dans une liste de mots le synonyme du mot stimuli 6

Ces deux tests permettent d'obtenir le niveau global d'intelligence d'une personne. Le patient, seul après les entretiens, doit répondre seul aux tests. L'intérêt principal de ce test est de confronter la personne à quelque chose d'abstrait. Ainsi, la personne se dégage de la relation avec le psychologue et accompli quelque chose elle-même, seule. Mais le psychologue est tout de même assez présent dans la passation du/des test(s) : il note sur sa feuille de notations/cotations, chronomètre, répond aux questions que le patient se pose… C'est une nouvelle situation relationnelle, qui peut mettre plus ou moins le patient en difficulté, et qui ne ressemble pas aux autres tests et à l'entretien en général. Le psychologue peut aussi questionner le patient de façon précise afin de toucher à ses limites cognitives, de raisonnement. Ainsi, il peut voir quelle va être la position de la personne face à cette montée de difficulté, à cette possible situation d'échec ou de réussite : va-t-elle abandonner, se remobiliser, être heureuse et fière d'elle… ? Dans la passation de ces différents tests, on met aussi en difficulté les capacités adaptatives du patient : elle doit s'adapter aux différentes épreuves, à la relation avec le psychologue… on retrouve ici un fonctionnement psychique dynamique, où la personne doit mobiliser ses capacités de manière totalement différente d'une épreuve à l'autre. Il est aussi important de voir la place qui est accordé au psychologue par la personne : est-ce que le psychologue est dérangeant, ou sert-il d'appui pour le patient ? S'accrocher à la méthodologie n'est pas le plus important : il faut surtout se focaliser sur les réactions et les mouvements psychiques émis par le patient en face de nous. Le cadre posé par le test lui-même est essentiel : il dépend du psychologue, de la manière dont il pose l'épreuve et du cadre matériel du test. C'est au psychologue de voir ce que la personne investie d'avantage ou désinvestie et ce tout au long du BP. La prise en compte du contexte dans lequel on obtient ces résultats est de mise : tout élément particulier doit être noté. L'investissement des épreuves dépend aussi de chacune de ces épreuves. Ce qui est important est la réussite à chacune des épreuves, et la comparaison entre chacune des épreuves, pour voir s'il y a homogénéité ou hétérogénéité dans le raisonnement du patient. Cela permet de voir ce qui découle de l'efficience intellectuelle et la capacité ou non de la mobiliser. Ces épreuves amènent cette personne à être confrontée à des situations similaires à celles qu'elle a connu jusqu'à présent dans sa vie : répondre à la demande de l'autre, être confronté à l'échec, à la difficulté et à comment se mobiliser pour la dépasser… de façon indirecte, on touche à des situations qui ont déjà été traversées par la personne. Le bilan se poursuit principalement dans le champ de la psychologie clinique, et quasiment toujours par la passation de tests projectifs. 7

Les épreuves ...