CM5 et 6 - l entretien clinique PDF

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L1 Droit semestre 1...

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Psychologie clinique – CM5/6 : l’entretien clinique I. Remarques préalables : l’entretien clinique : L’entretien de manière générale se considère comme un échange, une communication entre deux personnes au moins où la communication verbale et non-verbale ont autant d’importance. Il représente la pièce maîtresse d’un travail psychologique car en effet l’individu en face de nous est un individu de langage qu’on doit comprendre et apprendre à connaître. Il est impossible de le faire réellement autrement que par la parole. On parle bien donc d’une relation entre deux individus au moins. Dans notre pratique de psychologue c’est un outil qui va nous permettre d’obtenir un certain nombre d’informations sur le patient dans un but qui reste à définir dans la relation thérapeutique. -> Il arrive que le thérapeute et le patient aient des buts différents, il faut aussi prendre cela en compte. On va donc recueillir des infos pour comprendre, diagnostiquer et parfois apporter une aide. Cette rencontre entre un patient et un psychologue implique une relation qui est asymétrique = la patient vient voir un psy qui a fait des études, qu’il va payer avec l’idée qu’il a un certain pouvoir = « un supposé pouvoir ». Malgré que ce ne soit pas vrmt la réalité c’est important pour que la rencontre se fasse. C’est asymétrique également car malgré que la personne nous raconte sa vie personnelle, nous nous ne le faisons pas. Cette relation est asymétrique, surtout au début d’ailleurs, car l’un a des connaissances que l’autre n’a pas donc. Cette notion de supposé pouvoir vient notamment de Lacan qui a développé l’idée du « sujet supposé savoir » que représente le psychanalyste. Lacan apprend même à ses auditeurs les fondements pour devenir ce SsS qui est essentiel à la rencontre clinique. On recueille donc des infos sur son passé, ses sentiments, ses questions face à l’avenir etc. L’une des premières questions qu’on va se poser est celle de la demande : quelle est la demande que le patient verbalise ? Et ensuite : est-ce que c’est lui-même qui a fait la demande ou un tiers extérieur. Si c’est un tiers extérieur quel est l’avis de notre patient sur cette demande ? Est-ce qu’il est d’accord ? Sinon, quelle est sa demande à lui ? Une fois qu’il nous aura parlé de sa demande on va le diagnostiquer (problèmes, signes etc.) et voir si sa demande va avec les signes qu’on observe. Exemple : cette patiente qui veut faire changer son mari -> son mari doit changer mais elle elle a du mal à voir que ce qui ne va pas parfois c’est elle = le thérapeute n’aura pas envie d’aller dans la même direction qu’elle, on a donc une demande qui n’est pas clarifiée. Il faut pouvoir clarifier les demandes = « je veux que ce soit comme avant », bien sûr ce n’est pas possible, mais ça veut dire quoi « comme avant » ?? Il faut passer du temps sur cette demande car tant qu’elle n’est pas claire on ne va finalement nulle part. Cette demande est importante également car elle nous permet de trouver le suivi qu’on pourrait lui apporter -> est-ce que la personne alcoolique en est consciente et veut changer ou est-ce que c’est la justice qui la obligée à venir ? Le suivi, la manière d’agir ne sera forcément pas la même. D’ailleurs parlons du « sous-contrainte » : La question de la demande devient très compliquée dans ces cas là: (on peut être mis « sous-contrainte » par la justice ou hospitalisés ; Sur ordre du préfet ou d’un tiers). Dans ce genre de situations le psychologue se trouve dans un paradoxe : on veut ouvrir un espace de parole libre, mais le cadre est imposé et pas libre du tout. Tt la question sera donc : comment créer un espace de liberté dans un cadre de privation de liberté ? La demande peut aussi être différente selon qu’on se retrouve devant un adulte qui vient de lui-même ou devant un adolescent envoyé par ses parents : les deux viennent pour une dépression, mais ça ne sera pas la même demande, et donc pas la même approche : il faudra donc encore une fois vrmt bien interroger la demande pour bien l’éclaircir. . L’étude de cas Lors des premières rencontres il y a souvent des études de cas. Celles-ci sont des méthodes employées pour étudier quelque chose de spécifique. C’est donc un MOYEN, un OUTIL au même titre qu’une expérience. Il ne faut pas oublier dans cette question que ce n’est pas un entretien directif : on ne pose pas toutes les questions les unes après les autres pour avoir les informations importantes, il faut que ça se fasse de manière fluide, et non qu’on ne cherche à s’intéresser qu’à la maladie : sujet. En effet, la notion d’étude de cas vient des profonds de la psychanalyse où ils étudiaient des « cas » : le cas Madeleine, le cas machin, on voit vrmt la dimension singulière là dedans. Donc : pense-bête : cf. Pedinielli (la liste là tt de suite n’est pas exhaustive), la fiche de lecture : méthodologie de l’étude de cas

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Présentation rapide du patient = présentation générale. Homme/ femme ? Son âge ? Sa profession ? Sa situation personnelle, maritale, est-ce qu’il a des enfants ? Cette présentation générale permet de donner déjà un peu de contexte à l’observation qu’on est en train de faire et en fonction du but d’avoir des infos utiles. Par exemple pour un diagnostic : quelle est la maladie ? Pourquoi il est hospitalisé ajd ? L’âge par exemple est intéressant car en schizophrénie c’est au début de l’âge adulte, donc s’il a 50 ans il n’est pas schizophrène. Est-ce que sa maladie l’a tjr empêché d’accéder à une profession ? Est-ce qu’il vit seul ? Si le patient n’a aucun réseau social on ne va pas le faire sortir de la même manière que celui qui en a. -> qu’est-ce qu’on va pouvoir faire ? (tjr dans le délire de vouloir savoir ce qu’on va faire)

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Le motif de consultation et/ ou de l’hospitalisation. Info qui va de paire avec la demande car elle correspond à l’origine de la demande. Il faut encore une fois qu’elle soit la plus claire possible. La demande doit également pouvoir être verbalisée. Il faut qu’elle soit entendue par le psychologue (c’est important). En effet parfois les demandes seront très implicites, ils n’arriveront pas à mettre de mots dessus et ce sera le travail du psychologue de comprendre l’implicite.

Exemple des urgences psychiatriques : contrairement à son nom le psychologue ne doit pas être dans l’urgence mais doit prendre son temps pour écouter -> le geste du passage à l’acte est une demande. Donc le but n’est pas de trouver des réponses dans l’urgence mais de lui renvoyer une écoute importante. Mais ce n’est pas explicite : il ne dit pas qu’il veut être écouté mais c’est à nous de le faire. (Pedinielli insiste d’ailleurs bcp là-dessus : le travail du psychologue est d’entendre et de recevoir l’information). -

L’anamnèse = les informations importantes sur la vie du patient. -> quels sont les faits marquants qui ont jalonné la vie du patient, et qui lui sont singuliers, en effet on ne va pas s’intéresser à la même chose selon quel patient on a : l’anamnèse d’un petit n’est pas la même chose que celle d’un homme de 40 ans (on s’en fou de comment il a commencé à parler, on va plutôt s’intéresser à la vie pro etc. Tout simplement parce que selon l’âge et les patients les moments importants ne sont pas les même).

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Antécédents personnels et familiaux : maladies ? Antécédents psychologiques chez lui ou dans sa famille ? (proba d’être déprimé + fort quand la famille l’est déjà). Car part de génétisme + transmission sociale, environnementale : si quand on est petit notre maman était schizophrène on ne donne pas un climat très stable. Mais ce n’est évidemment pas une influence directe et totale. Ca comprend donc l’histoire de ses troubles : est-ce que c’est la première fois qu’il dvlp des symptômes de maladie mentale ? Si ce n’est pas la première fois quel a été le premier moment qui a dvlp les symptômes ? Depuis combien de tps c’est là ? (un an ? Vingt ans ?). Est-ce qu’il y a déjà eu des épisodes du même type (consulter à la même période pour les mêmes symptômes). Est-ce que les épisodes sont de plus en plus fréquents ? Ou non ? Qu’est-ce qui fait que ça revient ? Quels étaient les symptômes pour lesquels ils consultent. En fonction de toutes ces infos nous amènent à notre manière de travailler. + comment surviennent les symptômes ? La première fois ? Est-ce qu’ils sont arrivés petit à petit ou au contraire ? Est-ce qu’on a repéré des éléments déclencheurs ? + le fait de savoir si la personne a l’habitude de la psychiatrie ou non ça amène une façon de travailler ou non.

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Sémiologie actuelle : quels sont (actuellement) les signes et les symptômes. Un symptôme est ce qui marque une rupture avec le fonctionnement habituel ou avec le fonctionnement attendu. Exemple des TOCS, « je n’étais pas comme ça avant ». Ca peut être un autre thérapeute qui nous le dit, la famille qui nous le dit (les infos). Les parents : c’est normal pour un enfant, mais pas forcément pour un adolescent (déjà par rapport à l’alliance thérapeutique) et au niveau de l’adulte : il doit être d’accord. Donc faire attention à sa source d’information. On va aussi être attentif à l’absence de certains signes qu’on aurait attendus : décès, fusion mais pas de tristesse. On va ensuite être attentif à tous les symptômes négatifs : tout ce que le patient fait en moins par rapport à la réalité. Par exemple l’aboulie = privation, diminution de la volonté. L’apathie = indifférence affective qui va se traduire par un engourdissement physique et moral avec disparition de l’initiative et de l’activité -> il ne ressent plus rien, ne fait plus rien. L’asthénie = affaiblissement pathologique de l’état général -> il ne pense plus, ne ressent plus, ne fait plus. Et un dernier : l’appraxie = incapacité pour le sujet d’adapter ses mouvements dans un but recherché. -> tout ce qu’il ne faisait et qu’il ne fait plus. Evidemment l’individu n’en est pas conscient.

Mais évidemment ce n’est tjr pas qu’une observation externe, c’est aussi une observation interne. Ce qui est utile parce que soit on vit ce qu’ils sont en train de vivre, soit parce que face à tel symptôme on a appris qu’on a une réaction particulière = ça nous met sur la poste. Exemple : si l’hystérie nous énerve, bah on les reconnait facilement. Ou alors si on est perdu dans ce qu’ils disent -> ils sont schizophrènes. -

Les éléments médicaux : Est-ce qu’il a un traitement ? Ce qui nous renseigne sur une maladie particulière et sur les effets et effets secondaires du traitement. S’il prend ce traitement, est-ce que ça fait longtemps ? Si ça ne fait pas longtemps il risque de n’y avoir que les effets secondaires. Ces effets ne sont pas tjr conscients, on peut les observer à leur place. Parfois on va observer des effets du traitement que le patient donne à la maladie. De plus est-ce qu’il le prend bien son traitement ? Exemple des anxiolytiques -> au bout d’un certain dosage ça fait pire. +

Rapport que le patient entretien avec le monde médical et en particulier avec la psychiatrie/ psychologie : il est content d’être là ? -

Nécessité d’un bilan ? En fonction de sa maladie, du profil du patient. Nécessité d’un test (mais c’est un outil parmi les autres on n’oublie pas !) ? On veut forcément savoir la maladie du patient.

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Le recueil de toutes ces informations va nous amener à : l’hypothèse diagnostique (hypothèse parce que ce ne sera jamais la réalité absolue, c’est subjectif). Pour le faire il faut mettre en relation toutes les infos : troubles, structure psychique, les processus… ainsi que d’exclure les hypothèses non valides = diagnostic différentiel = processus dynamique qui fait appel à nos connaissances théoriques et pratiques et qui va nous permettre d’établir une hypothèse diagnostic en écartant d’autres diagnostics qui présentent des symptômes similaires ou proches (donc on pourrait croire que c’est ça mais en fait non). Série de doctor house -> il a ça, il a ça, donc c’est ça ! Oui mais non parce que ça etc etc. Une précaution : exclure tt pathologie somatique (si c’est à cause du physique baaah). Bon bien sûr on est tjr dans l’individu en entier et pas slmt sur le symptôme : hypothèses sur la personnalité, sur ses mécanismes de défense etc.

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Enfin : description du suivi du patient = a-t-il besoin ou non d’un suivi thérapeutique ? Parfois non. Parce qu’il n’y a pas d’utilité : prise de conscience qu’en fait il s’en sort bien, ou alors parce que ce n’est pas le moment… On peut alors s’engager dans du soutien ou vers d’autres professionnel : délirant il faut aller voir le psychiatre… II. Les types d’entretiens et d’interventions :

A. les types d’entretiens : - L’entretien directif = questions-réponses menées par le psychologue. Ce sont des questions fermées. L’idée étant d’obtenir des réponses précises et de ne pas trop sortir du cadre et des objectifs fixés. Exemples : « Comment allez-vous » vs « Vous allez bien » ? Pedinielli rajoute que cette approche permet d’avoir des faits précis servant par la suite à comparer notre patient à une norme. On emploi l’entretien directif quand on a besoin d’informations précises. Cela s’utilise notamment dans le domaine de la recherche, dans l’expertise et dans l’évaluation. On peut également l’utiliser quand on est face à des patients qui n’ont pas assez de capacités d’élaboration : difficultés à faire de l’introspection, à réfléchir. C’est un support plus sécurisant pour ces patients. Dans cette approche là on dit que le psy met son appareil psychique au service du patient = il n’est pas capable alors je le fais à sa place (pourtant on ne met pas genre… toujours notre appareil au service du patient ?) -

L’entretien semi directif = plus grande place à la parole du patient ; questions autorisées mais ouvertes, plus larges laissant libre court à la conversation. On peut remettre le patient sur le sujet principal si on considère qu’il s’y éloigne pour rien mais on ne le dirige pas autant. Exemple : en sociologie cela se base sur la présence d’une grille d’enquête composée de questions. On pose les questions en s’adaptant plus ou moins, en approfondissant plus ou moins mais tjr en suivant la grille.

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L’entretien non directif = a priori aucune intervention. Ce type d’entretien s’utilise pour les patients qui savent pourquoi ils sont là. Exemple : en sociologie, lors d’un entretien non directif, nous ne donnons que la consigne. Le reste des interventions sont là pour motiver, relancer l’interviewé mais c’est tout.

La notion d’entretien non-directif a été inventée par Carl Rogers et par un besoin d’une nouvelle méthode d’exploration qui permettrait de combler les lacunes des autres. Ces dernières ne laissent en effet pas assez de place à l’interviewé pour définir lui-même ce qui est en jeu, ainsi que les éléments du contexte. Malgré tout lors d’une psychothérapie on utilise ces trois formes d’entretiens. On changera en fonction du moment, du patient, du psychologue que nous sommes nous-mêmes… Au cours d’un même entretien on peut alterner entre des formes plus ou moins directives : si le début est compliqué pour le patient on le dirige plus par exemple. B. Les interventions : La notion d’intervention défini les actions, attitudes que l’on met en place pour montrer au patient qu’on l’écoute, qu’on comprend ce qu’il nous dit. a. Les relances Elles sont nécessaires quand d’une part notre patient est un petit peu en panne et qu’il a donc du mal à élaborer, à parler. Elles vont soutenir la parole du patient. D’autre part il y a aussi des relances qu’on utilise quand le patient parle trop, qu’il se cache derrière des discours écran qu’il utilise pour éviter de parler de pourquoi il est là (il va parler du fait qu’il fait beau dehors etc.)

Pour utiliser les relances on va se fier à notre intuition, notre expérience car l’art est de trouver le moment opportun. Parmi les relances : -

L’entame = une relance qui apparaît au moment de commencer. Il n’y a pas d’entame passe partout à dire à chaque fois et qui marche à tous les coups, elle dépend du lieu où on travail (si je travaille dans un hôpital psychiatrique ou un cabinet elles ne seront pas les même), du patient, du psychologue et de la situation actuelle. On évite donc ce qui est trop répétitif comme « je vous écoute » qu’on utiliserait avec tous les patients car c’est alors trop unindividualisé. On évite aussi les choses déplacées comme « vous allez bien ? » BAH NON BOLOSS. Il faut trouver une entame assez discrète qui va ouvrir sur le pourquoi de la rencontre mais de manière subtile. Dans cette entame il ne faut aussi pas oublier de prendre en compte notre propre langage corporel qui se doit également d’être… entamant.

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La reprise = Soutenir sa parole quand il se met à avoir moins de choses à dire. Cela peut être par exemple reprendre ses derniers mots, lui permettant de reprendre le fil de sa pensée, de réexpliquer les choses confuses. La reprise peut aussi permettre de faire revenir le patient sur un sujet important à partir duquel il s’est mis à divaguer : « vous me parliez d’un accident ? ».Il y a une deuxième forme de reprise qui est à utiliser lorsque l’alliance est déjà très bonne car elle permet de marquer notre étonnement = « Ah bon, ah intéressant ». On fait ça quand on sent que notre patient n’est pas totalement authentique, par exemple quand il nous dit qu’il va se mettre au sport demain alors qu’on sait très bien que ça fait des mois et des mois qu’il dit la même chose sans le faire.

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La recherche informative = est utile quand on a besoin d’informations plus précises sur un domaine particulier de la vie du patient. Cadddd que si on veut savoir quelque chose de manière plus précise pour par exemple se fixer sur une potentielle maladie mentale chez le malade on peut mettre en place une recherche informative. Celle-ci doit être assez subtile pour ne pas casser le discours du patient. Quand le moment ne se présente pas pdt l’entretien il vaut mieux le faire à la fin de l’entretien.

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La ponctuation = utile avec les patients qui parlent assez facilement donc pour qui on n’a pas besoin de reprise, de recherche informative etc. on peut utiliser la ponctuation pour qu’on reste présent dans l’entretien (ce qui n’est pas forcément évident quand le patient parle bcp bcp et part dans son monologue) « oui, mmh mmh » et/ ou acquiescement de la tête. Ceux-ci signifient notre présence, notre écoute ainsi que représente une motivation à poursuivre. La ponctuation est d’autant plus importante à la fin de la séance pour clôturer l’entretien. Elle sera dans ce cas-là plutôt non-verbale = changement de posture, fait d’approcher l’agenda.

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La reformulation = redire de manière plus concise et/ ou plus explicite ce que le patient vient de dire nous permettant de voir si on a bien compris ainsi que de signifier au patient qu’on l’écoute. Notre reformulation peut être tout autant acceptée que refusée. Si elle est refusée cela peut lui donner l’occasion de reformuler la chose.

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L’interprétation = la plus développée mais donc aussi la plus complexe. Elle consiste en une proposition du clinicien au patient d’une vision des choses qui est différente de la sienne -> un lien qu’il n’avait pas fait entre ce qu’il raconte d’aujourd’hui et son passé. Celle-ci se manipule avec bcp de précaution, il faut chercher le moment opportun. Car en effet si elle arrive trop tôt et que le patient n’est pas prêt à faire ce lien soit dans le meilleur des cas ça ne lui fait rien, soit ça réveille ses défenses (et là c’est un peu plus compliqué parce que ça attaque l’alliance notamment). Par contre si elle est utilisée au bon moment alors le patient va ressentir un fort sentiment de justesse et on le conduit à une prise de conscience importante. Souvent le bon moment c’est quand le patient est lui-même juste près à faire cette interprétation.

L’interprétation ne se fait évidemment qu’au cours de l’entretien clinique. C’est contre le code de déontologie de se permettre des interprétations en dehors de ce cadre (nous ne sommes pas dans de bonnes conditions pour pouvoir le faire correctement)...