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Apunte sobre Dermatologia...

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DERMATOLOGÍA Dr. Guillermo Guevara Aliaga LESIONES ELEMENTALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pápula ! lesión pequeña solevantada Vesícula ! lesión pequeña solevantada con contenido en su interior Pústula ! lesión solevantada con contenido pero con pus en su interior (varicela, espinilla) Mácula ! lesión plana, blanda, con cambio de color. (vitíligo, nevus flameus, melasma) Placa ! igual que pápula solevantada pero grande. (celulitis, erisipela, psoriasis) Nódulo ! lesión parecido a pápula pero con compromiso profundo (eritema nodoso, quistes sebáceos) Tumor ! componente externo. Lesiones vegetantes grandes, (condiloma acuminado, carcinoma espinocelular) Comedón ! Lesión elemental del acné, existen abiertos (punto negro) y cerrados. Comedón cerrado se puede transformar en una pústula. Pseudopápula o habón o roncha ! lesión elemental de la urticaria, lesión aumentada de tamaño pero al comprimirla durante un tiempo desaparece (a diferencia de pápula), es producida por edema. Se llama habón a las lesiones pseudopapulares de mayor tamaño.

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD I: IgE: urticaria, rinitis alérgica, asma (rápida, relacionado con Prick test) II: mediado por ac, IgG o IgA (vitiligo, penfigoide, pénfigo, artritis reumatoide, Tiroiditis de Hashimoto) III: complejos inmunes que se depositan (lupus, enfermedad del suero, glomerulonefritis poststreptocócica) IV: mediada por linfocitos T o helper, retardado, Patch Test (dermatitis de contacto alergica, psoriasias, liquen plano) V: Igual que tipo IV pero granulomatosa (sarcoidosis, Enfermedad de Cröhn) LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Cáncer de piel (melanoma, basocelular y espinocelular) ! Todos son producidos por el sol. Los basocelulares son los más frecuentes. Ubicación de melanoma en hombres ! Tronco, espalda Ubicación de melanoma en mujeres ! Piernas Queratosis actínica ! Sol, son lesiones premaligas: se trasforma en Ca espino celular Micosis fungoide ! Linfoma de cel. T cutáneo Liquen simple crónico !se produce por un Circulo viciosos de grataje -pruritoinflamación con liquenificación Líquen plano ! es muy distinto, tiene causa autoinmune tipo 4 (linfocitos T) Psoriasis ! autoinmune tipo IV Psoriasis gutatta ! post estreptocócica, postinfecciosa Dermatitis de contacto alérgica ! tipo IV, más frecuente en Chile es alergia al níquel Urticaria aguda y crónica ! idiopática, Hipersensibilidad tipo I Pitiriasis versicolor ! Hongo (malasessia furfur) prolifera en zonas de sudor Pitiriasis rosada de Gibert ! Idiopática, Virus herpes 6 y 7, en niños producen exantema súbito, no P. rosada

14. Dermatitis herpetiforme ! idiopática, autoinmune, asociada a enf. CELIACA 15. Eritema nodoso (2 causas) ! 1º Fármacos (ACOS), 2º post infecciosos son las más frecuentes, (postestreptococico) 3º Enf Sistémicas aitoinmunes, como Sarcoidosis,PEA,EAA,EII (pelviespondiloartropatías, espondilitis anquilosanta, enfermedades inflamatorias intestinales) 16. Pénfigo ! Ac contra la unión interqueratinocitos, tipo II, por eso ampollas son fáciles de romper 17. Penfigoide ! Ac contra la lámina basal, difíciles de romper 18. Vitiligo ! Autoinmune (mezcla de tipo II y IV) ac y linfocitos T contra melanocitos. 19. Alopecia areata ! Autoinmune (mezcla de tipo II y IV) contra el folículo piloso 20. Alopecia ! Androgénica o varonil 21. Tiña capitis ! Microsporum canis (hongo). Es la única que se trata con griseofulvina 22. Tiña corporis ! Tricophitum Rubrum (hongo) se trata con terbinefrina 23. Tiña pedis ! Trichophitum Rubrum 24. Onicomicosis ! Trichopithum rubrum (se trata oral) 25. Algorra ! Cándida albicans. Algorra es sinónimo de Muguet o candidiasis oral. 26. Micosis del pañal ! Candida albicans 27. Prúrigo ! insectos (zancudos) y plantas. Reacción ampollosa sec. A factor externo 28. Erisipela ! Strepto pyogenes 29. Escarlatina ! Strepto pyogenes productor de toxina eritrogénica, amigdalitis con exantema 30. Celulitis ! Sthapilococo aureus en un buen % (sigue siendo más frec. Etrepto 60%). Pero es importante cubrir S. aureus. 31. Impétigo ! 50% Staphilo 50% strepto pyogenes (contagiosos primario en niños es streptococo) 32. Impétigo buloso ! Staphilo aureus productor de toxina exfoliativa. SSSS (siglas en inglés): Sx stafilococico de piel escaldada 33. Verrugas ! Papiloma virus (1,2,3 más descritos, 16 y 18 para Ca uterino) 34. Foliculitis ! Staphilococo aureus Furúnculo ! Staphilococo aureus Antrax ! Staphilococo aureus 35. Acné ! Multifactorial (intervienen 3 cosas: propionibacterium acnes, queratinización del folículo piloso, producción sebácea influida por factores hormonales… no influye la comida) Es genético (queratinización) hormonal (SOP) y bacteriano 36. Rosácea ! Idiopática, inflamatoria, exacerbada por el sol, antecedentes familiares. Algunos casos se asocian al ácaro Demodex 37. Leucoplaquia ! precancerosa Eritroplaquia ! Precancerosa (de peor pronóstico) 38. Sífilis ! Treponema pallidum 39. Gonorrea ! neisseria gonorrea 40. Uretritis no gonocócica ! Chlamydia, Mycoplasma y Urea plasma 41. Condiloma acuminado ! Virus papiloma humano tipo 6 y 11. 42. Herpes genital ! virus herpes tipo 2 43. Herpes bucal ! virus herpes simple tipo 1 44. Molusco contagioso ! Pox virus, pariente débil de la viruela 45. Reacción adversa a medicamentos (tipo de reacción) ! exantema eritematoso maculopapulares. 46. Eritema multiforme menor ! 1º virus herpes, 2do fármacos 47. Síndrome de Steven Jonson ! 1º Fármacos y 2º virus herpes muy lejos. Eritema multiforme mayor es sinónimo de Sd. de SJ, más frecuente anticonvulsivantes (lamotrigina).

48. Necrosis epidermotóxica NET ! fármacos, mucho más grave. Es la versión más grave del Sd. de SJ. 49. Léntigos ! Exposición solar, aumenta el # de melanocitos en cambio en las pecas sólo la cantidad de melanina EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1. 2.

Evaluar cualquier lesión de la piel ! Examen físico, observar Dg Melanoma ! Biopsia excisional (se saca el nevo atípico entero, si es maligno se amplía el margen si no, no) 3. Definir el pronóstico de un melanoma ! indice de Breslow (invasión en profundidad en mm, micras). Si es más de 1 mm el pronóstico empeora mucho. 4. Evaluar un melanoma con Breslow > 1 ! ampliar los márgenes a 2 cm y biopsia de ganglio centinela (con colorante o un radioisótopo identifico el ganglio a biopsiar) 5. Evaluar un nevo atípico ! Biopsia excisional (porque se sospecha un melanoma). 6. Dg Cáncer basocelular ! Clínica Dg Cáncer espinocelular ! se confirma con biopsia (cuerno cutáneo = cáncer espinocelular) 7. Dg apoyo Dg Psoriasis ! clínica (biopsia muestra acantosis, abscesos en criptas de la acantosis). También sirve el raspado metódico de Brocq. 8. Dermatitis de contacto ! clínica (si es dudosa se le hace el test de parche o “patch” test a las 48hrs se lee la sensibilidad) tipo IV. El Patch test también sirve para identificar el alergeno. 9. Pénfigo ! Clínica + biopsia con inmunofluorescencia (ataca espacio interqueratinocito). 10. Penfigoide ! Clínica + biopsia con inmunofluorescencia (ataca lámina basal). 11. Artritis reumatoide juvenil ARJ ! Clínica y se solicita Ferritina porque se eleva especialmente mucho en esta inflamación, o se llama Enf. De Still en adultos. La ferritina se eleva en todos los procesos inflamatorios, pero mucho más en la ARJ. 12. Dg. Rosácea ! Clínica, pero además: referir a oftalmólogo (riesgo de rosácea ocular) 13. Leucoplaquia y eritroplaquia ! Biopsia excisonial 14. Sospecha de sífilis ! VDRL o RPR (pruebas no treponémicas, suelen salir + y después de Tratamiento se negativizan. Los falsos positivos suelen tener diluciones menores o iguales a 1/16) 15. Confirma sífilis ! FTA- ABS, MHA-TP (prueba treponémicas) se quedan positivas de por vida aún después de Tratar Sifilis 1ria: doy tratamiento. Es decir en la sífilis primaria el diagnósytico es cínico! Se puede hacer microscopio de campo oscuro para confirmar y seguimiento con VDRL En embarazo es suficiente el VDRL + para iniciar tratamiento, aunque de todos modos se debe confirmar con FTA-ABS (se da la penicilina antes de la confirmación, por el riesgo para el feto de esperar) 16. Evaluar respuesta al tratamiento de la sífilis ! VDRL o RPR (se normalizan si buena respuesta) 17. Gonorrea en hombres ! Gram de secreción 18. Gonorrea en mujeres ! Cultivo de Thayer Martin: Si (+) = gonorrea. Si (-) = uretritis no gonocócica 19. Tinción para diagnosticar infecciones por herpes genital ! 1. Cutivo gold standar 2. PCR 3.Tinción de Tzank. EL diagnostico de todos modos es clínico

TRATAMIENTO 1.

Melanoma ! 1. Biopsia excisional quirúrgico (más importante) 2. Ampliar márgenes (1cm o 2cm, Breslow 1mm: amplía 2 cm) 3. Linfadenectomía cuando el ganglio centinela sea + o adenopatía clínica 4. Radioterapia postoperatoria, QT e Inmunoterapia. Metástasis muy muy rápido (a ganglios linfáticos y otras zonas de la piel), por eso los melanomas tienen mal pronóstico. 2. Cáncer basocelular ! quirúrgico, no metástasis 3. Cáncer espinocelular ! quirúrgico (algún rol la QMT y Radio) 4. Queratosis actínica ! eliminarla con nitrógeno liquido 5. Micosis fungoide ! PUVA: quimioterapia con luz UV. (Es frecuente que los médicos lo confundan con reacciones eccematosas y le dejen corticoides tópicos, lo que hace que respondan, pero solo aparentemente, ya que es un linfoma y requiere de la PUVA o algún tipo de QT). 6. Liquen simple crónico ! cortar el círculo vicioso (dar antihistamínicos para prurito, prohibir rascarse y corticoides tópicos para la inflamación) 7. Liquen plano ! Corticoides tópicos, Inmunomoduladores tópicos (tracrolimus), Inmunomoduladores sistémicos (ciclosporina), PUVA 8. Psoriasis ! corticoides, inmunomoduladores, ciclosporinas, etc… (Sirve también indicar crema humectante) (nunca corticoides orales: riesgo de eritrodermia) Psoriasis gutatta ! observación 9. Dermatitis seborreica ! queratolíticos, shampoos con ketoconazol (tienen un hongo que se llama pitorosporum ovale) 10. Dermatitis atópica ! crema humectantes para mantener, corticoides sólo para proceso agudo, antihistamínicos si hay prurito. La DA hace reacciones tipo alérgicas a diferentes estímulos: roce, sudor. 11. Dermatitis del pañal ! cambio frecuente de pañal, crema con óxido de zinc 12. Dermatitis de contacto irritativa ! evitar contactante, manejo de herida 13. Dermatitis de contacto alérgica ! evitar contactante, corticoides tópicos 14. Urticaria aguda ! antihistamínicos!! (si es grave: shock anafiláctico, angioedema, se da adrenalina IM y se pueden dar corticoides, prohibir alimentos potencialmente alérgenicos: colorantes, frutos secos, mariscos y pescado) 15. Urticaria crónica ! antihistamínicos orales. 16. Pitiriasis versicolor ! antifúngicos tópicos o fluconazol oral, evitar el sudor ropa fresca) 17. Pitiriasis rosada de Gibert ! Ninguno, solo se observa. A veces antihistamínicos para el prurito. 18. Eritema nodoso ! corticoides orales, es doloroso y tratar la causa. 19. Pénfigo ! Corticoides orales y ahorradores de corticoides para evitar efectos adversos Penfigoide ! corticoides orales y ahorradores de corticoides. 20. Vitiligo ! corticoides etapas iniciales, inmunomoduladores (tracrolimus oral) 21. Alopecía areata ! Esperar a que se pase solo (sirven los corticoides y el tacrolimus topico), manejo de stress y patologia psiquiátrica concomitante. Si abarca áreas mayores al 50% de la cabeza tiene mal pronóstico = Alopecía Universal (se cae todo el pelo y no vuelve a salir) 22. Alopecía varonil ! Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride) 23. Tiña capitis ! Griseofulvina oral 24. Tiña corporis ! Antimicótico local, (terbinefrina local, o clotrimazol), (se deja oral si son muchas lesiones o una lesión muy grande) 25. Tiña pedis ! Clotrimazol o terbinefrina local 26. Onicomicosis ! terbinefrina oral, 250mg/d por 6 semanas

27. Candidiasis orofaríngea ! Nistatinas tópica o miconazol tópico, fluconazol oral en una dosis. 28. Candidiasis del pañal ! local, aseo, cambio del pañal y crema con nistatina o clotrimazol 29. Prúrigo insectario ! Observación y antihistamínicos. Si la reacción es muy ampollosa y garve: se puede dar on poco de corticoide oral. En general no son graves. 30. Erisipela ! penicilina IV 31. Escarlatina ! Amoxicilina (1ra elección), Penicilina benza, cefradroxilo, azitromicina (elección en alérgicos) o clinadamicina. La escarlatina quirúrgica se denomina a la que se origina en piel o partes blandas… se hospitaliza y se trata con ATB ev (peni + clinda) 32. Celulitis ! Cloxacilina o cefazolina endovenosa. Si ya está bien, se puede terminar el tratamiento por vía oral con cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generacion. Si se maneja ambulatoriamente debe dibujarse el contorno de la lesión y controlar al paciente cada 24-48 horas. 33. Impétigo ! 1. oral con cloxacilina flucloxacilina o cefadroxilo x 10d 2. local descostraje más antibióticos tópicos (mupirocina o furazolidona) Impétigo buloso ! Igual a 33. Cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generación. 34. Foliculitis !observar o ATB tópico… si muy extensas: cloxa o fluloxa o cefadroxilo 35. Furúnculo ! Observar. Si es muy grande: Cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generación y si se absceda: drenar con bisturí. 36. Antrax ! drenaje Qx + Cloxacilina IV 37. Púrpura de Schönlein Henoch ! Observación, si hay compromiso gastrointestinal, insuficiencia renal o artritis dar corticoides (prednisona) 38. Artritis reumatoide juvenil ! AINES (naproxeno) si no funciona se dejan inmunomoduladores y finalmente infliximab 39. Nevo congénito gigante ! quirúrgico con colgajo e injerto de piel. Hay que sacarlo porque evoluciona a melanoma 40. Hemangioma ! no se tratan so son pequeños y están en un sitio de bajo riesgo. Si son grandes o en lugares importantes (ejemplo en cara, ya que pueden deformar) se les deja corticoides orales o intralesionales y propanolol oral. 41. Acné ! exfoliación (peróxido de benzoilo, adapaleno, ACO antiandrogénico, ATB doxiciclina y minociclina (tetraciclinas). En casos graves Isotretinoína (seca mucho la piel y parte los labios, además hace reacciones fototóxicas: no exponer al sol). 42. Acné fulminans ! ATB IV sistémicos amplio espectro (es como una sepsis) 43. Rosácea eritemato-telangiectásica ! Bloqueador solar (disminuye la progresión), metronidazol tópico (es el de elección) y alfaagonistas típicos para el eritema. Rosácea pápulopustular ! metronidazol tópico es el de elección 44. Hidrosadenitis ! infección de las glándulas Apócrinas de la axila. Cambiar desodorante y atb: cloxacilina, flucloxacilina y drenaje quirúrgico si forma abscesos 45. Sífilis primaria ! penicilina benzatina 1 inyección ( 2.4 millones IM unidosis) 46. Sífilis secundaria ! penicilina benzatina 1 inyección ( 2.4 millones IM unidosis) 47. Sífilis terciaria ! penicilina benzatina por lo menos 3 inyecciones con espacios de una semana entre cada uno (2.4 mill IM cada uno) 48. Gonorrea ! Ciprofloxacino 500 mg 1 dosis VO, si es alérgico se deja azitromicina 2 gr x 1 vez PO o ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez (la ceftriaxona es la de elección, pero los ortos dos se usan mucho, porque son orales). Además SIEMPRE se debe cubrir los gérmenes de la Uretritis no gonocócica. 49. Gonorrea o uretritis no gonocócia! doxiciclina 100mg c/12 hrs x 10d o Azitro 1g única dosis. Ojo: si es gonocócica doy esquema de atb como gono y no gono, cubro las dos. Si es NO gonocócica, sólo cubro esquema como tal, siempre hacer Gram Gonorrea + clamidia ! Ciprofloxacino 500 mg 1 dosis + doxiciclina ó sólo azitromicina 2 gr x 1 vez.

50. Condiloma acuminado ! crioterapia, resección con asa o Cirugía. Tto: tópico el clásico es Podofilina, imiquimod (estas dos no en embarazo) o ácido tricloroacético (único que se puede hacer en el embarazo, junto con el nitrógeno líquido) 51. Verrugas ! Crioterapia es de elección. También se pueden usar los otros medicamentos. 52. Herpes genital ! Aciclovir 200 a 400 c/4 hrs, 5 veces al día por 5-7d, Valaciclovir 500mg c/8 hrs. Por 5-7 días. VVZ: herpes zostes o varicela dar el doble, 800mg/d c/4hrs o Valaciclovir 1g. 53. Herpes bucal ! Aciclovir 200 a 400 x 5 veces al día por 5 veces al día 54. Molusco contagioso ! curetaje con cucharilla. También crioterapia 55. Escabiosis ! Permetrina al 5%... (343) 3 días sí… 4 días no… 3 días sí. Dar a toda la familia, lavar ropa y guardarla x 14 días para que mueran los ácaros y planchar por calor mueren. Embarazada, lactancia y niños 6 mm E: expuesto al sol y evolución F: familiar Tipos: 1.- Extension superficial (más frecuente) 2.- Acral. 3.- Lentigo maligno (de la cara) en viejos 4.- Hipopigmentado 5.- Nodular (de peor pronostico por invasión en profundidad)

3.

Lesión oscura en dorso, de 1cm y bordes irregulares, con tendencia a la ulceración ! Melanoma. Bx excisional.

4.

Lesión oscura en primer ortejo derecho, de lento crecimiento ! Nevo de la unión (benigno) o melanoma acral xq es pies o manos (maligno). Siempre asustarse con las lesiones hiperpigmentadas de manos y pies.

5.

Hombre de 68 años, con lesión en mejilla derecha, de 2,5 cms de diámetro, oscura, de pigmentación irregular y bordes irregulares y muy lento crecimiento. ! Melanoma tipo Lentigo maligno. Suele invadir poco en profundidad al inicio.

nevo melanocítico

Nevo atípico: sacarlo

melanoma (se ve irregular)

melanoma acrial

lentigo maligno

6.

Hombre de 65 años, con lesión solevantada en ala nasal, con úlcera central y una telangiectasia adyacente ! Cáncer basocelular (telangectasias o borde perlado = basocelular)

7.

Adulto mayor con lesión en mejilla derecha, con borde perlado, de 1cm y 3 años desde su aparición ! Cáncer basocelular (el diagnóstico es clínico, pero debe confirmarse con Bx)

8.

Hombre de 56 años, constructor con lesión solevantada, de 2 cms, hiperqueratósica en labio inferior, sin tendencia a la curación, que se ulcera y sangra en algunas ocasiones ! Cáncer espinocelular (clásico es en las zonas expuestas, el melanoma y el espinocelular dan metástasis por vía linfática)

9.

Hombre de 65 años, con múltiples lesiones ásperas, solevantadas, en la frente ! Queratosis actínicas (lesiones precancerosas, dan origen a cáncer espinocelular)

basocelular

basocelular

espino celular ulcerado

Queratosis actínicas

10. Paciente de 44 años, con lesiones maculares en piernas, crecen lentamente. Luego los bordes se hacen papulares y años más tarde se transforman en placas, que crecen hasta volverse tumores hiperpigmentada en la espalda. ! Micosis Fungoide (hacer biopsia: Linfoma cutáneo de celulas T, no es un hongo!). Tiene 3 fases, que demoran años cada una: fase macular, fase de placas y fase tumoral. 11. Paciente con lesiones pruriginosas en tobillos y zona cervical alta, de larga evolución. Al examen se aprecia placa moderadamente hiperpigmentada, con piel gruesa y aumento marcado de los pliegues cutáneos, asociadas a signos de grataje ! Liquen simple, tiene una placa (liquen: típico aumento marcado del dibujo cutáneo) Su tratamiento es antihistamínicos y evitar que se rasquen. El liquen simple crónico son PLACAS en lugares donde se rasca (tobillos se rasca con el otro pie). 12. Mujer de 34 años, con lesiones papulares, pruriginosas, de 2-5 mm, brillantes, de forma poligonal, en zona flexora de muñecas y antebrazos ! Liquen plano tiene varias PÁPULAS (tienen compromiso de las mucosas tb: como lesión reticulada blanquecina y adherente) plano tienen varias pápulas, el 50% afecta mucosas, placa reticular blanco o nervadura de hoja, especialmente en boca

fase inicial micosis fungoide

micosis fungoide: fase placas

micosis fungoide: fase tumoral

Liquen simple crónico

Liquen simple crónico

liquen plano , placa reticular o nervadura de hoja

liquen plano

liquen plano

13. Mujer pelirroja, con múltiples lesiones maculares pequeñas, levemente hiperpigmentadas, en cara, hombros y antebrazos y que aumentan con el sol

! Efélides o pecas (el número de melanocitos es normal, pero aumenta la cantidad de melanina). 14. Hombre de 76 años, con mácu...