Assistenza I Emergenza Urgenza, Triage, Metodo Abcde PDF

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L’ASSISTENZA AL PAZIENTE IN SITUAZIONI DI EMERGENZA – URGENZA L’area critica è uno spazio virtuale che accoglie non solo i reparti del Pronto Soccorso, Rianimazione, Sala Operatoria ma anche il sistema dell’emergenza-urgenza a livello territoriale. L’infermiere che lavora in area critica deve avere competenze professionali, etiche, relazionali, deve possedere manualità e destrezza nel maneggiare e somministrare i farmaci, qualità fisiche in quanto si lavora a ritmi notevoli ed in situazioni ad elevata complessità assistenziale. Il sistema dell’emergenza urgenza rientra tra i LEA, si occupa di inviare e coordinare il soccorso sulla scena (“on the scene”). La Centrale Operativa è una struttura a carattere provinciale, con una serie di postazioni periferiche ed ha le funzioni di: ricevere la chiamata di soccorso, attivare MMG, la continuità assistenziale, le forze dell’ordine, i vigili del fuoco, la guardia costiera, la guardia veterinaria, inviare il mezzo adeguato e coordinare le fasi di soccorso e trasporto verso l’ospedale più idoneo. Durante la chiamata di soccorso si attiva la cosiddetta CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA, costituita da 4 anelli: 1. 2. 3. 4.

Chiamata di soccorso Durante la chiamata una persona fa il massaggio cardiaco Utilizzo del defibrillatore, che dovrebbe essere sito nella maggior parte dei luoghi pubblici Arrivo dei soccorsi e attuazione di manovre di soccorso avanzate.

L’infermiere che riceve la chiamata di soccorso da parte del cittadino (postazione di ricezione) esegue un’intervista telefonica finalizzata ad identificare il luogo dell’evento e la gravità presunta in modo tale da stabilire il mezzo di soccorso più idoneo da inviare: medicalizzata, infermierizzata o di III livello con a bordo solo soccorritori. L’attrezzatura sul mezzo di soccorso prevede: barella, tavola spinale, collari di tutte le dimensioni, barella a cucchiaio, stecco-bende, borsone del codice rosso, del codice giallo, per il trauma, kit per il parto, C-PAP, farmaci, disinfettante, garze, aspiratore, sondini, forbice, materasso a depressione, borsa frigo per farmaci particolari, aghi e siringhe, maschere per ossigeno, sedia cardiologica, bombola di ossigeno liquido e gassoso, monitor multiparametrico, defibrillatore, ventilatore polmonare, bende, cerotti. Le prime informazioni che vengono richieste al chiamante servono per localizzare l’evento ed ottenere dei contatti a cui poter far riferimento: indirizzo completo (via, numero civico, comune e punti di riferimento), nome di riferimento e recapito telefonico del chiamante. Solo dopo aver raccolto tali informazioni l’infermiere in ricezione focalizzerà la sua attenzione sulle condizioni della vittima allo scopo di stabilire la gravità presunta. Identificazione della tipologia del luogo: S: strada P: uffici ed esercizi pubblici Y: impianti sportivi K: casa L: impianti lavorativi Q: scuole Z: altri luoghi

Ipotesi della patologia prevalente: 1: traumatico 2: cardiocircolatoria 3: respiratoria 4: neurologica 5: psichiatrica 6: neoplastica 7: intossicazione 8: altra patologia 9: patologia non identificata 0: etilista E’ fondamentale che l’intervento sia tempestivo, che ci sia un rapido inquadramento del quadro patologico e un supporto finalizzato a stabilizzare le condizioni del paziente sul territorio per attuare poi un trasporto presso la struttura ospedaliera più idonea. Definizione della criticità dell’evento: Codice colore (D.P.R. 27/3/1992-D.M. 15/5/1992): Rosso: molto critico (EMERGENZA!), cod. 03 L’autista del mezzo di soccorso inviato è autorizzato all’utilizzo del dispositivo acustico supplementare di allarme congiunto all’utilizzo dei segnalatori visivi a luce lampeggiante blu. In tali condizioni (sirena e lampeggianti accesi) i conducenti di mezzi di soccorso non sono tenuti ad osservare gli obblighi, i divieti e le limitazioni relative alla circolazione; in area urbana non devono essere impiegati più di 8 minuti per raggiungere l’obiettivo, in area extraurbana 15–20 minuti. Vi è assenza di funzioni vitali o pericolo di vita(ad es.incidente stradale). Giallo: moderatamente critico (URGENZA!), cod. 02 L’autista non è autorizzato all’utilizzo dei segnalatori acustici e/o visivi ed è tenuto al rispetto delle norme del codice della strada. E’ un codice indifferibile; funzioni vitali alterate, ci può essere rischio evolutivo. Verde: cod.01 Poco critico, differibile; funzioni vitali integre. Bianco: cod. 0 Funzioni vitali integre, intervento differibile alla medicina generale o alla continuità assistenziale. Vi è anche un codice nero, cod.04, il paziente è deceduto. La centrale operativa deve mantenere i contatti con il mezzo di soccorso al momento della partenza, all’arrivo sul luogo dell’evento, al momento di carico del paziente, all’arrivo in ospedale e alla chiusura dell’intervento. Il trattamento pre-ospedaliero La squadra di soccorso dovrà prevedere una fase di attento controllo di tutte le attrezzature sul mezzo di soccorso, e una volta allertata dalla Centrale Operativa, dovrà provvedere ad una precisa ripartizione dei ruoli tra i vari componenti. Il metodo di approccio all’arrivo sul luogo target prevede che ci sia una rapida valutazione della scena affinchè si possano eseguire degli interventi in sicurezza per gli assistiti ma soprattutto per i soccorritori. Il trattamento pre-ospedaliero al paziente quando entra in azione la squadra di soccorso prevede che si applichi il METODO A-B-C-D-E:

a. Airway and spinal cord security: assicurare la pervietà delle vie aeree e immobilizzare il rachide cervicale. La posizione ideale per la valutazione ed il trattamento del paziente traumatizzato è la posizione supina con testa, collo e tronco allineati (posizione neutra). Nel caso in cui il paziente sia sdraiato a terra su un lato o prono, prima di iniziare le valutazioni è necessario ottenere la posizione neutra con la manovra di prono-supinazione (tecnica di rotazione del corpo in allineamento testa-collotronco da eseguire in 3 soccorritori). E’ particolarmente utile la posizione laterale di sicurezza se il soggetto respira male o vomita, infatti l’obiettivo fondamentale è evitare l’ostruzione delle vie aeree che potrebbe invece avvenire se la persona fosse supina e priva di coscienza; nella posizione laterale di sicurezza il paziente è disteso su un fianco, destro o sinistro, con la testa all’indietro in iperestensione per impedire che la lingua blocchi la respirazione, preservando così l’assistito dal rischio di soffocamento. Bisogna eseguire la manovra non immediatamente, ma in condizioni di sicurezza per il paziente poiché si va ad agire sulla sua colonna vertebrale, quindi bisogna evitarla se si ha il sospetto/certezza che abbia subito un trauma alla colonna; è necessario inoltre assicurarsi che sia presente battito cardiaco e che il soggetto respiri, in caso contrario bisogna attuare il BLS. La stabilizzazione del rachide cervicale si ottiene mantenendo manualmente la posizione neutra e posizionando il collare cervicale della corretta misura. La stabilizzazione del rachide cervicale deve essere ottenuta in tutti coloro che hanno subito un trauma o potrebbero averlo subito; l’immobilizzazione è finalizzata a ridurre i movimenti ed il dolore: si utilizza il collare cervicale rigido che può essere monopezzo oppure a due pezzi. Ne esistono di differenti misure, e nel posizionamento si procede a posizionare prima la parte anteriore e dopo quella posteriore, di solito usando una tecnica a due operatori di modo che uno possa sollevare il capo del paziente e l’altro applicare il collare. Per la pervietà delle vie aeree se il paziente è cosciente ed è in grado di articolare parole o suoni conferma in questo modo al soccorritore che non è necessario attuare ulteriori valutazioni e che è quindi presente respiro spontaneo poiché la fonazione avviene solo in fase espiratoria; se il paziente è incosciente, è incapace di mantenere pervie le vie aeree: in questi casi bisogna ispezionare il cavo orale, rimuovere eventuali corpi estranei presenti, utilizzare le manovre di apertura della bocca o sublussazione della mandibola. b. Breathing: respirazione La valutazione dell’attività respiratoria varia a seconda del livello di coscienza del paziente. Nel paziente non cosciente, continuando a garantire la pervietà delle vie aeree si esegue la manovra OPACS( osservo, palpo, conto, saturimetria) e si valuta contemporaneamente la presenza di segni di circolo da effettuare per 10 secondi. Nel paziente cosciente non è necessario valutare se il paziente respira, dato che il soggetto capace di articolare parole o emettere suoni ha le vie aeree pervie e respira autonomamente, ma come il paziente respira: si osserva come si alza il torace (l’espansione è efficace? è simmetrica?), si valuta la frequenza respiratoria (quella normale nell’adulto è 12-18 atti al minuto), si posiziona il pulsiossimetro e si valuta la saturimetria. Se il traumatizzato non è cosciente, non respira e non ha segni di circolo il soggetto è in arresto cardiorespiratorio ed è necessario iniziare le manovre di rianimazione cardiopolmonare di base mantenendo il respiro ed il circolo fino all’arrivo dei soccorsi avanzati oppure fino alla ripresa dei parametri vitali. Nel traumatizzato, cosciente o non cosciente e respiro presente: somministrare sempre ossigeno ad alto flusso (12 litri minuto) a mezzo di maschera tipo Venturi al 50% o maschera con reservoire, monitorando costantemente la frequenza respiratoria e la saturimetria.

c. Circulation: circolazione In tutti i traumatizzati, coscienti e non coscienti, con attività respiratoria mantenuta, dopo aver ottenuto la pervietà delle vie aeree ed assicurata un’adeguata ossigenazione si procede alla valutazione dell’efficacia del circolo. 1. Ricerca di emorragie esterne, arteriose e/o venose, con rapida ed efficace emostasi tramite compressione manuale 2. Ricerca del polso radiale: l’assenza del polso radiale è indicativa di bassi valori di pressione arteriosa. Tale dato può essere supportato da una misurazione della pressione arteriosa con lo sfigmomanometro. 3. Valutazione degli altri segni di adeguatezza o meno del circolo: colorito cutaneo, temperatura cutanea, frequenza cardiaca. d. Disability: valutazione neurologica Si utilizza il metodo AVPU. Al paziente verrà attribuito: • il valore A (Alert) se sveglio, ben orientato nel tempo e nello spazio, • il valore V (Verbal) se risponde allo stimolo verbale (cosciente ma confuso o incosciente reattivo in qualunque modo allo stimolo verbale), • il valore P (Pain) se reattivo in qualunque modo allo stimolo doloroso. • il valore U (Unresponsive). Non reagisce a nessuno degli stimoli. La squadra di soccorso utilizza la SCALA GLASGOW: {Questa scala valuta il livello di coscienza della persona e si basa su tre condizioni: apertura degli occhi, risposta verbale, risposta motoria. Ognuna di queste funzioni è valutata con un punteggio per un totale della scala di 3=pz in coma severo, o di 15=pz perfettamente orientato.

L’apertura degli occhi potrà essere: spontanea se il paziente apre gli occhi senza nessun comando (4), agli stimoli verbali (3), solo se ha dolore nella regione sovra orbitaria se viene toccato(2), non risponde né alla stimolazione verbale né a quella dolorosa(1). La risposta verbale può essere: orientata (5), confusa (4), con parole inappropriate (3), con parole o suoni incomprensibili (2), non risponde (1). La risposta motoria prende in considerazione il lato migliore e può essere: il pz obbedisce a un comando, es stringe la mano (6), localizza gli stimoli dolorosi, es. si tocca l’arto toccato (5), si retrae al dolore (4), flette l’arto in risposta al dolore (3), estende l’arto in risposta al dolore (2), non risponde (1).}

e. Exposition: esposizione testa collo torace In questa fase bisogna verificare la presenza di lesioni evidenti a carico di tutti i segmenti corporei, spogliando il paziente. Pronto soccorso: il TRIAGE Il termine triage deriva dal francese trier che significa classificare; nella routine quotidiana il termine triage è utilizzato per determinare quali pazienti necessitano di trattamenti immediati e quali possono aspettare. Le linee guida del Ministero della Sanità per il sistema di Emergenza/Urgenza in applicazione del DPR 27/03/1992 prevedono che "all'interno dei DEA deve essere prevista la funzione di TRIAGE, come primo momento di accoglienza e valutazione dei

pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da Personale Infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del Servizio". Il triage è un’abilità appresa dagli infermieri, infatti coloro i quali lavorano in emergenza lo apprendono sul campo poiché passano molto tempo a classificare i pazienti in base alle loro condizioni e alle priorità di intervento; alcuni degli scenari di emergenza che mettono in pericolo il paziente e che richiedono una immediata gestione sono l’infarto del miocardio, il trauma multiplo, l’arresto respiratorio, l’anafilassi, l’ictus. All’infermiere che effettua attività di triage non viene richiesto di elaborare una diagnosi medica, ma di stabilire le priorità e i bisogni di assistenza infermieristica, valutando le condizioni del paziente e l’insorgere di potenziali complicanze a breve o medio termine. Le fasi del triage prevedono:  Valutazione sulla porta, effettuata all’arrivo del paziente “a colpo d’occhio”. SI valuta l’aspetto generale del paziente, l’espressione, il colorito, la deambulazione, pervietà delle vie aeree, respiro, circolo, stato neurologico.  Raccolta dati, è la fase che decreterà la durata della conseguente attesa prima che il medico visiti il paziente. L’infermiere addetto al triage valuta i pazienti che hanno la priorità sugli altri e a tal fine vengono utilizzati dei codici, di solito quelli colore, i quali riassumono in modo chiaro e inequivocabile la gravità del paziente e l’immediatezza dell’intervento.  Rivalutazione, dopo la fase iniziale la maggior parte dei pazienti è indirizzata in sala d’attesa. I pazienti devono essere rivalutati in relazione al codice di gravità loro assegnato: questa fase è dinamica, prevede la ripetizione nella valutazione di parametri vitali. Il paziente è accolto da un professionista in grado di stabilire una comunicazione, di comprendere i problemi del paziente stesso e dei suoi familiari e di fornire informazioni sulle procedure di Pronto Soccorso; Il contatto immediato con una figura sanitaria riduce lo stress del paziente dando la sensazione della presa in carico nel sistema; vengono identificati i pazienti che necessitano di cure immediate; possono essere iniziate le prime cure, posizionato il paziente, rassicurato, consigliato; è possibile la valutazione e la documentazione dei rimanenti pazienti; vi è una rivalutazione dei pazienti in lista di attesa; vi è una continua comunicazione con i familiari in sala di attesa; vi è comunicazione con altre strutture sanitarie, è possibile utilizzare le risorse e gli spazi in modo efficiente e regolamentare il flusso dei pazienti. E' importante sottolineare che l'infermiere addetto al Triage svolge compiti del tutto differenti da quelli di una semplice accettazione amministrativa, infatti oltre ad un peculiare patrimonio di competenze professionali deve avere una notevole sensibilità ed un disponibilità al dialogo e la capacità di risolvere in positivo anche le inevitabili situazioni di frizione che si possono creare in una attività che non è certamente indolore quando si devono compiere delle scelte di fronte a pazienti comunque in condizioni soggettive di bisogno....