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AULA 01 - ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO PALAVRA DA AULA E DO SEMESTRE: REAVALIAÇÃO ACLS - C-A-B = A, B, C, D e E ATLS (2018) - X, A, B, C, D e E:  X - controle da hemorragia exsanguinante (grandes hemorragias)  O que mais mata no trauma é a hemorragia, mas o que mata 1º é a via aérea (A)  O pcte com hemorragia precisa de atendimento o mais rápido possível  Quando o pcte está responsivo (sabe seu nome e onde está) no momento do trauma, A, B, C e D estão resolvidos  A avaliação do D, inicialmente, pode ser superficial (apenas responsividade e pupilas)  Escala de coma de Glasgow (antes de 3-15; hoje de 1-15)

PUPILAS: -2 pontos se inexistente; -1 ponto se parcial; 0 se resposta completa  Suporte básico de vida no trauma → suporte avançado de vida no trauma

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO: pcte com mais de 1 sistema orgânico comprometido; varia de gravidade PACIENTE TRAUMATIZADO (SIMPLES): pcte com 1 sistema comprometido; pode ser grave ou não PHTLS: suporte avançado de vida no trauma - atendimento pré-hospitalar  Identificar e tratar rapidamente as situações que ameaçam a vida  Imobilizar o pcte  Transporte o mais rápido possível para hospital especializado  O líquido mais importante no pré-hospitalar é o DIESEL - transporte rápido  Emergência clínica x emergência traumática: a emergência clínica (pcte alcoolizado ou dopado; IAM; AVC) pode causar uma emergência traumática (acidente de carro; quedas; afogamentos); podem cursar sozinhas ou juntas; sempre suspeitar de trauma  França x Israel: na França o atendimento é completo no local do acidente, inclusive com cx (stay and play); em Israel não há atendimento no local, simplesmente o pcte é imobilizado e transportado o mais rápido possível ao hospital especializado mais próximo (scoop and run); no Brasil ocorre um meio termo

PREPARAÇÃO FASE PRÉ-HOSPITALAR:  O hospital deve ser notificado antes de se iniciar o transporte  Mobilizar o pcte para um hospital do trauma  Tto na cena  Manutenção da via aérea + controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do pcte e transporte imediato ao hospital do trauma mais próximo  Diminuir o tempo de permanência do pcte na cena  Conseguir todos os documentos possíveis que facilitem a triagem: hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e à história do pcte FASE HOSPITALAR:  Área de reanimação deve estar disponível  Equipamentos testados, organizados e disponíveis  Soluções cristaloides aquecidas prontas para serem infundidas  Equipamentos de monitorização  Avisar mais médicos, equipe de radiologia e laboratório  Transferência para um centro especializado em trauma  Proteção contra doenças transmissíveis (AIDS e hepatites) - máscara, óculos, touca, avental impermeável, perneiras e luvas) TRIAGEM:  Envolve a classificação do pcte de acordo com o tipo de tto necessário (baseado no ABC  Também envolve a escolha do hospital que o pcte será encaminhado  Transporte apropriado é de responsabilidade da equipe pré-hospitalar  MÚLTIPLAS VÍTIMAS: o nº de doentes e a gravidade das lesões não podem exceder a capacidade de atendimento do hospital. Os doentes com risco de vida iminente ou politraumatizados têm prioridade  VÍTIMAS EM MASSA: : o nº de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital. Os doentes com mais chance de sobreviver e cujo atendimento implique em menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e de profissionais serão atendidos primeiro

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (X, A, B, C, D, E)   

Avaliar as lesões, sinais vitais e mecanismos das lesões Lesões graves = prioridade e sequência lógica de atendimento Funções vitais avaliadas rápida e eficientemente

 

Avaliação primária rápida → reanimação das funções vitais → avaliação secundária Identificar as situações que causam risco à vida

SEGURANÇA DO LOCAL:  Principalmente em ambiente extra-hospitalar  Quando for FAF auto-induzido: atende sem a presença da polícia  Quando for FAF: atende só com a presença da polícia pelo risco  Posicionamento adequado na cena: das ambulâncias/carros, dos profissionais e do caminhão/helicóptero  Intra-hospitalar: materiais testados e temperatura adequada na sala PARAMENTAÇÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE:  Óculos, touca, máscara, luvas, avental impermeável e calcados adequados  Se possível retirar o pcte da cena  Sinalização do local do acidente RESPONSIVIDADE E SINAIS VITAIS DO PACIENTE:  Senhor (a), senhor (a)  Boa responsividade (sabe o nome, onde está, o dia, o que aconteceu ...): A, B, C e D estão bons  Baixa responsividade (responde, mas sem coerência): não deixar deteriorar  Ausência de responsividade (Glasgow < 8): cuidados mais específicos  Checar pulso  Checar respiração TRANSPORTE AO HOSPITAL ESPECIALIZADO MAIS PRÓXIMO ASSIM QUE POSSÍVEL! X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:  Não usar soro fisiológico (SF), pois ele ↑ o risco de acidose metabólica e só repõe volume e não componentes do sangue e da cascata de coagulação; evita-se ao máximo usar SF hoje, pois ele ↑ o volume sanguíneo, mas não melhora a perfusão  Não usar SF, pois ele vai para o interstício; o RINGER LACTATO PODE SER USADO (tem uma exceção)  Usar coloides (mas quase não é usado; pois não carreia O2), pois eles ficam no vaso; ↑ a pressão, mas não a oxigenação → ↑ sangramento; também prejudica a função renal  Reposição de 2L de qualquer coloide/cristaloide não tem mais validade, pois causa diluição do sangue → ↓ cascata de coagulação e faz hipotensão permissiva  Atualmente se faz reposição de hemácias, pois elas ↑ a captação de O2 → ↑ DC e ↓ a FC → melhor perfusão  Atualmente a reposição é de 1L ou menos  PA = DC x RVP  Controle da hemorragia: uso de torniquete - foi recentemente autorizado pela ANVISA; não precisa abrir a cada 15min, exceto na sd. do esmagamento  REAVALIAR A - VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL:  Inicialmente perguntar ao pcte seu nome e o que aconteceu: resposta coerente = sem comprometimento grave da via aérea; a ventilação não está comprometida gravemente = habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar; e não há maior diminuição do nível de consciência = alerta suficientemente para descrever o que aconteceu  A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes  Imobilização da cervical: o Uso de colar cervical (colocar em 2 socorristas) o Retirada de capacete o Colocação na prancha de transporte o Evitar movimentos excessivos da cervical o Não hiperestender, hiperfletir ou rodar a cabeça ou o pescoço do pcte o Fazer exame neurológico, mas este não exclui trauma na coluna; fazer dx de imagem para confirmar (rx de coluna)

o          

Se for preciso retirar o colar para exames, alguém da equipe deve imobilizar a cabeça e os ombros do pcte, mantendo-os alinhados Prioridade à via aérea = desobstrução, aspiração, adm de O2 e proteção da via aérea Avaliar permeabilidade da via aérea Identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas Inspeção, percussão, palpação e ausculta (ver, ouvir e sentir só para afogamento) As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical Fazer a manobra de elevação do mento (chin lift - evitar no trauma) ou de tração da mandíbula (jaw thrust) Pctes responsivos podem rebaixar a consciência, por isso reavaliar sempre Aspiração de secreções e sangue Cuidar com a abertura de via aérea por causa da cervical REAVALIAR

B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO:  Glasgow menor que 8 - intuba  O2 suplementar  Cânula orofaríngea (Guedel) para afastar a língua, cânula nasal, máscara, máscara não reinalante com reservatório, dispositivo bolsa-válvula-máscara, máscara de Venturi, máscara laríngea, etc.  Dificuldades na intubação - fazer via aérea definitiva  Oximetria de pulso  REAVALIAR C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA:  Controle do sangramento  Inspeção, percussão, palpação e ausculta  Estado circulatório  Tempo de enchimento capilar (normal < 2 segundos)  Coloração da pele  PA (nem sempre se mede)  Pulso central e periférico (radial)  Frequência cardíaca  Obs.: no pcte clínico faz C-A-B; no trauma faz X-A-B-C-D-E  Controle da hemorragia  REAVALIAR D - DISFUNÇÃO E ESTADO NEUROLÓGICO  Responsividade: falar com o pcte, perguntar seu nome, onde ele está, o que aconteceu, o dia, etc.  Reatividade pupilar e sinais pupilares (anisiocoria, midríase, miose, etc.)  Movimento ocular  Força motora  Sensibilidade  Escala de coma de Glasgow  REAVALIAR E - EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE  Despir o pcte, mas prevenir hipotermia: retirar as vestes molhadas do pcte cortando-as (sem movimentar o pcte excessivamente); tirar as roupas molhadas ↓ a perda de calor e também auxilia no exame físico  Manter o pcte aquecido com manta térmica  Manter a sala de trauma ou ambulância aquecidas (desligar o ar condicionado ou ↑ a temperatura)  Verificar focos de hemorragia, fraturas, equimoses, hematomas, edemas, TCE, etc.  REAVALIAR

REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL PARA A DEFINIÇÃO DO ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE DESTINO; A REGULAÇÃO DECIDE PARA ONDE O PCTE VAI (GERALMENTE ESQUEMA DE VAGA ZERO)

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA AVALIAÇÃO DO PCTE DA CABEÇA AOS PÉS (CÉFALO-CAUDAL):  Pode ser feita concomitantemente com a avaliação primária  Reavaliar o pcte minuciosamente  Perguntar: nome, idade, o que aconteceu, onde aconteceu, data, etc.  Examinar: cabeça, pescoço, face, tórax, abdome, pelve, membros (força muscular)  Procurar por: ferimentos, sangramentos, afundamentos, desvios, fraturas, hematomas, equimoses, coloração alterada da pele e mucosas  Oximetria: colocar o oxímetro sempre que possível; não é tão confiável na hipotermia  Pulso: avaliar sempre; é diferente de FC (embora devesse ser igual); não mede com oxímetro)  Glicemia: se possível ou quando necessário  Monitorização  Considerar a cinemática do trauma  Suprimir etapas em pctes críticos  Retomar a avaliação primária sempre que o pcte piorar ou for necessário SAMPLA:  S - sinais vitais: respiração (FR, ritmo e amplitude); pulso (frequência, ritmo e amplitude); PA; TEC; pele (coloração, temperatura, lesões)  A - alergias  M - medicamentos em uso  P - passado médico  L - líquidos e alimentos ingeridos  A - ambiente POPULAÇÕES ESPECIAIS:  Crianças, grávidas e idosos  A prioridade do atendimento na cça é igual no adulto (A, B, C, D e E)  O atendimento às gestantes é igual ao da não gestante, embora a gestação modifique a resposta ao trauma; identificação precoce da gravidez (US, beta-hCG, exame físico, relato da pcte)  A reanimação de idosos exige cuidados especiais; as doenças crônicas e o uso de medicamentos ↓ a capacidade de resposta ao trauma  Os pctes obesos podem apresentar resistência à intubação, dificuldades no dx (TC e US abd); doenças associadas à obesidade ↓ a resposta ao trauma; a rápida reposição volêmica pode prejudicar o pcte  Atletas podem não apresentar sinais precoces de choque (taquicardia e taquipneia) e PA mais baixa

TRÍADE DA MORTE NO TRAUMA HIPOVOLEMIA/CHOQUE

HIPOTERMIA - aquecer o pcte e o ambiente COAGULOPATIA

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dependeotto da hipotermia e da acidose ACIDOSE METABÓLICA - não usar SF e sim ringer lactato; bicarbonato em casos graves

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HIPOTERMIA

ACIDOSE

COAGULOPATIA

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PACIENTE CLÍNICO C-A-B AMPLA ou SAMPLA OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS:  

Total - pcte não emite sons e leva as mãos no pescoço; fazer manobra de Helmilich ou desobstrução na cça (5 batidas e 5 compressões cardíacas) Parcial - pcte tosse forçado, tem sibilo, emite sons; estimular o pcte a tossir e chamar o socorro

AULA 02 - MANEJO DE VIAS AÉREAS E CONTROLE DA COLUNA CERVICAL + RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL     

Testar os materiais para a via aérea e intubação Paramentação Sala aquecida Fluidos aquecidos Depois da hemorragia exanguinante, a via aérea é que mata primeiro

CONVERSAR COM O PCTE: ver responsividade - nome, idade, onde está, o que aconteceu, qual dia é - se souber de tudo - A, B, C e D estão resolvidos VERIFICAR/OLHAR VIAS AÉREAS: ver se tem secreções, obstruções, sangue, fluidos, objetos, língua, etc.  Sinais de obstrução parcial: rouquidão, respiração ruidosa, estridor, tosse, pcte fala  Sinais de obstrução total: pcte não fala, não emite sons e leva as mãos ao pescoço 

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   

Se houver obstrução, aspirar com sonda fina e flexível (pouco usada; usada apenas quando o pcte já está intubado e precisamos aspirar secreções/sangue por dentro do tubo endotraqueal) ou usar cânulas grossas e rígidas (de metal); aspirar só a orofaringe Se o pcte vomitar: rolamento em 3 pessoas; colocar o paciente de lado; 1 profissional estabiliza e segura a cervical

A via aérea pode estar prévia num momento e no outro não estar, por isso reavaliar sempre A principal causa de obstrução de vias aéreas é queda da língua Queda da língua: usar Guedel (cânula orofaríngea); manobras chin lift (puxar o mento) e jaw thrust (puxar a mandíbula) Guedel: pcte tem que estar inconsciente; medir da rima da boca a lóbulo da orelha; na cça coloca direto; no adulto encosta no céu da boca e desce girando a 180º

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

Cânula nasofaríngea: pode ser usado (mas não é muito usada); não usar em casos de fratura de base de crânio

CONTROLE CERVICAL:  Manter durante todo o transporte  Sempre usar até descartar lesão na coluna  Detectar os mecanismos de trauma  Medir: do ângulo da mandíbula até o ombro = PP, P, M e G  Colocar em 2 pessoas: 1 controla a cervical por trás do pcte e a outra coloca o colar; a letra que indica o tamanho deve sempre ficar para cima; o mento deve ficar bem encaixado no colar; a parte de baixo do colar deve ficar bem apoiada e encaixada no tórax  O buraco no pescoço facilita o exame físico  Os head blocks na tábua também ajudam a estabilizar a cervical  Podemos tirar o colar/head blocks quando: o pcte está consciente, sem dor e quando conhecemos e mecanismo do trauma (p. ex. caiu sentado)  O TRM não pode ser descartado por exame neurológico, TC ou RX cervical  Se dor, embriaguez/drogadição e inconsciente = não tira o colar  Se o pcte chegar com o colar no PS, fazer o atendimento mantendo o colar RETIRADA DO CAPACETE (CONTROLE DA CERVICAL) - HELMET REMOVAL: 1. 2. 3. 4. 5.

Estabilizar a cervical e pedir calma para o pcte Abrir a viseira e conversar com o pcte para ver o nível de consciência Abrir a fivela do capacete Um socorrista imobiliza os ombros do pcte por trás (segura na cabeça e nos ombros) Outro socorrista sustenta a cabeça e o pescoço do pcte segurando firme nessa região (de frente para o pcte) restringindo a movimentação da coluna cervical 6. O socorrista que estava por trás, expande o capacete lateralmente e retira-o em movimentos leves de vai e vem para não machucar o nariz e após, assume a restrição do movimento. 7. Colocar um coxim no occipital 8. Colocar o colar cervical. *Para minimizar movimento da coluna em paciente com lesão conhecida pode usar cortador de gesso para remover o capacete.

B - RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO TODO O PACIENTE DEVE RECEBER O2 SUPLEMENTAR DISPOSITIVOS:  Cateter nasal: < 10L/min - baixo fluxo; 4L/min; 30% de fração de O2; não é muito usado no trauma  Máscara: 10-15L/min; 60% de fração de O2  Máscara de venturi: pouco usada no trauma; usada mais para pctes com DPOC  Máscara não reinalante com reservatório: 15L/min; 90% de O2  Dispositivo bolsa-válvula-máscara (DBVM): 15L/min; 100% de O2; mais usado no trauma; precisa ser transparente, bem vedada e do tamanho adequado; deve ser ligada a um fluxo de O2 alto; podemos fechar a válvula para manter a pressão; técnica do CE - sozinha; técnica 2C2E quando em 2 socorristas; cuidar da cervical; 1 ventilação a cada 5 segundos com duração de 1 segundo (adulto); verificar grau de expansibilidade torácica; pode fazer antes de intubar para estabilizar o pcte  Dispositivo supraglótico (máscara laríngea): não é via aérea definitiva, apenas previne a aspiração por fechar o esôfago; o tamanho é de 3-4 na mulher e 4-5 no homem  Intubação endotraqueal: fazer o quanto antes; Glasgow < 8 ou sedar; deixar tudo preparado para a intubação (materiais testados) antes; colocar Guedel para evitar queda da base da língua; tubo na traqueia com cuff insuflado + O2 suplementar ligado ao DBVM; lâmina curva = 7-7,5 na mulher e 8-9 no homem; pcte tem que estar com acesso venoso periférico e a aspiração de secreções deve ser feita o Depois da intubação auscultar o estômago → base esquerda → base direita → ápice esquerdo → ápice direito o Se a intubação for seletiva geralmente é no lado direito (pelo brônquio ser mais vertical) o O pneumotórax do pcte pode piorar na ventilação com pressão positiva, por isso ter cuidado e fazer um exame físico rico; a ventilação com pressão positiva também piora a hipotensão, pois ↓ o retorno venoso e pode levar a choque o Para acompanhar a efetividade da intubação e saber se o tubo está no lugar certo, fazer capnografia ou rx de tórax, além de auscultar e ver a saturação de O2  Sedação na intubação (Glasgow 8 = ventila com DBVM enquanto prepara os materiais para intubação e intuba com droga depois; proteção cervical com colar cervical + head blocks (colocar na prancha)  B - oximetria = baixa SatO2 → colocar O2 a 100% no DBVM; aproveitar para intubar; inspeção normal, ausculta alterada, percussão com submacicez (se fosse maciço era mais grave) e palpação com crepitação de costelas e enfisema subcutâneo = hemotórax não grave + tórax instável; FR = bradipneia; drenou o tórax no 5º C monitorizar PA (hipotenso), FC (taqui → bradicardia), TEC (4 segundos), pulso (fraco); ausculta com hipofonese de bulhas e ingurgitamento jugular = tamponamento cardíaco; fazer pericrdiocentese (saiu 60mL de sangue);



colocar 2 acessos calibrosos (16-14); infundir 1L de RL em 10min; fazer exame físico da cabeça/face, pescoço, tórax, abdome (escoriações e hematoma), pelve (instável), membros (escoriações); tríade de Beck (hipotensão + bulhas abafadas + ingurgitamento de jugular) D - Glasgow < 15, mas > 8; confusão mental (choque); TCE grave (não responsivo, mas Glasgow > 8)

 E - palidez (choque), manter normotermia e prevenir hipotermia A drenagem do hemotórax poderia ser feita depois do E ou no hospital, pois era pequeno Não tinha sangue na ambulância, portanto o transporte rápido deveria ser prioridade Fazer hipotensão permissiva por causa do TCE

CHOQUE HIPOVOLÊMICO É o choque mais comum no trauma Causado principalmente por hemorragia Tratar todo o choque como se fosse hipovolêmico Fazer o X-A-B-C-D-E X é muito importante; pois uma hemorragia exsanguinante leva rapidamente ao choque e à morte  X - fazer uma inspeção geral para verificar o foco da hemorragia que pode ser: escalpo, cabeça/face, pescoço, tórax, abdome, pelve e membros; a hemorragia pode ser interna ou externa; a hemorragia interna é mais perigosa, portanto sempre pensar em hemotórax, hemoperitônio, tamponamento cardíaco, pelve instável, etc.  A - verificar se há sangue ou secreções na orofaringe; verificar sangramentos na face que tenham necessidade de via aérea definitiva; fazer as manobras de jaw thrust ou chin lift quando necessário; colocar os dispositivos de ventilação; colocar Guedel para impedir queda da língua  Fazer manobras de proteção cervical: manual, com colar cervical ou head blocks  B - colocar O2 a 100%; fazer inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar; colocar oxímetro para ver SatO2  C - ver focos de hemorragia menores o Fazer exame físico cardíaco (inspeção, ausculta, percussão e palpação) o Monitorizar FC, pulso, PA e TEC o Obter acesso calibroso (mínimo de 18 no adulto; o ideal é 14); identificar outros focos de hemorragia (ex. físico cabeça/face e pescoço, tórax, abdome, pelve e membros) o Colocar 2 cateteres IV curtos e calibrosos periféricos (16 no adul...