Trauma de abdomen - Resumen Manual ATLS PDF

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manejo del trauma de abdomen basado en el ATLS...

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● Trauma de abdomen Los órganos que se lesionan en un trauma cerrado son: bazo, hígado y en menor medida el intestino delgado, asimismo puede haber un hematoma retroperitoneal cuando luego del trauma cerrado se hace laparoscopia. Los traumas abiertos por arma cortopunzante lesionan: hígado, intestino delgado, diafragma y finalmente el colon. Por arma de fuego lesionan el intestino delgado, colon, hígado y en menor medida estructuras vasculares abdominales. La hipotermia favorece la coagulopatía. Se debe hacer inspección completa, auscultar buscando ruidos intestinales, pues la sangre intraperitoneal libre o el contenido gastrointestinal pueden producir íleo, es mas últi si al inicio estaban presentes y luego desaparecen. Percibir defensa involuntaria a la percusión o palpación, valorar estabilidad pélvica Evaluar escroto, periné y meato uretral. Tacto rectal para evaluar tono del esfínter, posición de la próstata, fracturas y hemorragia. Examen vaginal si sospecha lesión por fracturas pélvicas o lesiones en la región. Evaluar región glútea, puede sugerir lesiones rectales e intraabdominales. Se puede requerir precozmente una sonda gástrica para aliviar la dilatación gástrica aguda y descomprimir el estómago antes de un lavado peritoneal diagnóstico y para retirar el contenido gástrico. En caso de fracturas de base del cráneo se debe pasar la sonda por vía oral. Asimismo se puede usar una sonda urinaria de forma precoz para aliviar la retención de orina, descomprimir la vejiga antes de un LPD y monitorear el gasto urinario. Sangrado sugiere lesiones del tracto genitourinario o intraabdominales. Si hay signos de lesión pélvica o genital hacer uretrografía retrógrada antes de pasar la sonda. Se recomiendan placas AP de tórax y pelvis, en alteración hemodinámica o trauma abdominal también Rx de abdomen. Para determinar la trayectoria de un proyectil se pueden poner clips en los sitios de entrada y salida antes de la placa. FAST: útil para detectar hemorragia o lesión de víscera hueca; dificultado por obesidad, enfisema subcutáneo y Cx abdominales previas. También puede detectar taponamiento cardíaco, que da hipotensión sin hipovolemia. Hacer un control tras 30 minutos para evaluar hemoperitoneo progresivo. Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): útil para identificar hemorragia o lesión de víscera hueca, es invasivo, modifica laboratorios posteriores; útil en traumas cerrados hemodinámicamente inestables, con alteración de conciencia, alteración de sensibilidad, lesión de estructuras óseas cercanas al abdomen, antes de anestesia o estudios que limiten el contacto con el paciente y en trauma por cinturón de seguridad. También se usa en esas situaciones en hemodinámicamente estables si no hay eco o TAC. Contraindicado si hay indicación de laparotomía. Relativas: cirrosis avanzada, obesidad mórbida, coagulopatía Si hay drenaje de sangre, contenido gastrointestinal o bilis es indicación de laparotomía

Si no hay >10 ml de sangre ni contenido gastrointestinal se lava con 1000 cc de cristaloide tibia isotónica, mandar a laboratorio, es positiva si hay >100.000 eritrocitos por mm2, >500 leucocitos o positivo para gram TAC: solo en hemodinámicamente estables sin indicación de laparotomía de urgencia, muestra la extensión de la lesión y lesiones retroperitoneales, la presencia de líquido libre indica lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio, puede considerarse la laparotomía Si el paciente será transferido tempranamente a otro sitio, no se debe consumir tiempo con estudios urológicos, contrastados, LPD ni TAC La mayoría de los traumas penetrantes por arma de fuego se tratan por laparotomía exploratoria, 30 % de las cortopunzantes producen lesión intraperitoneal. En trauma de abdomen requieren laparotomía quienes tengan alteración hemodinámica, herida por arma de fuego, signos de irritación peritoneal y signos de penetración peritoneal. Si sospecha que la herida es superficial y no penetro la capa musculoaponeurótica se puede explorar localmente para determinar profundidad, excepto en peritonitis, hipotensión por sospecha de trauma intraabdominal o cerca a los arcos costales por riesgo de neumotórax. Traumas penetrantes en la región toracoabdominal izquierda pueden producir hernias postraumáticas diafragmáticas de forma tardía, así que se requiere laparotomía En traumas abiertos de abdomen anterior relativamente asintomáticos se puede hacer exámenes físicos seriados por 24 horas, LPD o laparoscopia diagnóstica. En traumas abiertos en flancos y región lumbar los músculos dificultan la penetración del peritoneo, se puede usar TAC (dx mas temprano), exámenes físicos seriados (muy confiable si pasa de asintomático a sintomático), LPD o laparotomía. Laparotomía en adultos: trauma cerrado de abdomen con fast positivo o clínica de sangrado intraperitoneal, trauma cerrado con LPD positivo, trauma abierto con hipotensión, trauma abierto por arma de fuego que atraviesa la cavidad peritoneal o el retroperitoneo, evisceración, HVDA o del aparato genitourinario por trauma abierto, peritonitis, aire libre retroperitoneal, ruptura de diafragma por trauma cerrado, TAC que evidencia ruptura gastrointestinal, lesión del pedículo renal o parenquimatosa visceral grave por trauma abierto o cerrado. La lesión de diafragma izquierdo es más común, en Rx se ve elevación del diafragma o sombra de gas en éste. Lesión duodenal: común en colisión sin cinturón, hay aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en Rx. Si hay alto riesgo se recomienda Rx seriada gastroduodenal o TAC con doble contraste Lesión pancreática: por golpes en epigastrio, hay amilasa normal o elevada en sangre, puede no verse en el TAC las primeras 8 horas así que luego se repite. Si el TAC no es concluyente requiere Cx exploratoria.

Lesiones genitourinarias: por golpes en flancos o lumbares, requiere TAC, también se debe evaluar en hematuria macro o microscópica por trauma abierto, por hipotensión > 90 mmHg en pacientes con trauma cerrado o en lesiones intraabdominales por trauma cerrado. Lesiones en intestino delgado: común en desaceleración,se sospecha si hay huella del cinturón de seguridad y fractura de Chance (lumbar por distracción). Hay ruptura de los puntos de fijación del intestino, se hace LPD y evalúa equimosis en la pared Lesiones en órganos sólidos: en hígado, bazo o riñón; si producen shock, inestabilidad hemodinámica o sangrado continuo requieren laparotomía Fracturas pélvicas y lesiones asociadas: común en atropellamiento o choques, puede asociarse cuatro fuentes potenciales de hemorragia: fractura de superficies óseas, plexos venosos pélvicos, lesiones arteriales pélvicas y fuentes extrapelvicas. Para disminuir el sangrado se debe estabilizar la pelvis con dispositivo o sábana (alrededor de la pelvis para hacer rotación interna de los MMII). La fractura se da por compresión AP, compresión lateral, cizallamiento vertical o complejo / combinado. Se sospecha fractura por maniobras de cierre y apertura, asimetría de la longitud de las piernas, deformidad con rotación (usualmente externa) del MI con la extremidad intacta....