Trauma Abdominal - ATLS PDF

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Relato de caso ficticio e revisão teórica dos principais pontos de antendimento ao trauma abdominal fechado, baseado no ATLS e UpToDate...

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CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO UNIFACISA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE CAMPINA GRANDE DISCIPLINA DE ESTUDO INTERDISCIPLINAR VII TURMA 13

ADRIANO ANTÔNIO DOS ANJOS LIMA FILHO AGUINAILDO ANTÔNIO DA SILVA BEATRIZ DE ARAÚJO SIMAS CAMILA BORT RIBERA DÉBORA NOBRE VASCONCELLOS ISABELLY GUEDES LUCENA MARIA EDUARDA GORGONHA MIRANDA RUTH LETÍCIA FERNANDES DE ALMEIDA YOHANA DA SILVA MOURA

RELATO DE CASO TRAUMA ABDOMINAL

CAMPINA GRANDE | PB 2021

ADRIANO ANTÔNIO DOS ANJOS LIMA FILHO AGUINAILDO ANTÔNIO DA SILVA BEATRIZ DE ARAÚJO SIMAS CAMILA BORT RIBERA DEBORA NOBRE VASCONCELLOS ISABELLY GUEDES LUCENA MARIA EDUARDA GORGONHA MIRANDA RUTH LETÍCIA FERNANDES DE ALMEIDA YOHANA DA SILVA MOURA

RELATO DE CASO TRAUMA ABDOMINAL

Trabalho apresentado à UNIFACISA em cumprimento aos requisitos necessários para conclusão do componente curricular de Estudo Interdisciplinar VII. Orientador: Gabriel Ribeiro Cardozo

CAMPINA GRANDE | PB 2021

RESUMO Objetivo: Relatar o caso do paciente vítima de acidente automobilístico com trauma abdominal contuso, e conduzir sua avaliação inicial com as técnicas utilizadas para o atendimento primário, monitorização e exame físico preliminar. Além de identificar as armadilhas associadas à avaliação inicial e ao atendimento da vítima de trauma, descrevendo as etapas para minimizar seu impacto, uma vez que sua gravidade é determinada pela lesão de estruturas vitais do abdome e pelo manejo do atendimento inicial. Métodos: Descrição de caso clínico e análise bibliográfica baseada no Advanced Trauma Life Support (ATLS) décima edição, além de artigos equivalentes ao tema de conduta ao trauma abdominal. Revisão teórica: Com a finalidade e encargo de aumentar a sobrevida do paciente, o atendimento inicial especializado é essencial para garantir a boa recuperação da vítima e minimizar as possíveis lesões já existentes. À vista disso, no caso supracitado, deve ser realizado, de maneira estruturada, seguindo uma sequência padrão de ações, o XABCDE do protocolo de ATLS (A= vias aéreas e coluna cervical; B= respiração; C= circulação; D= avaliação neurológica e E= exposição); essa conduta precisa ser efetiva e rápida. Os exames primários correspondem à ultrassonografia FAST, exames laboratoriais, hemograma e tomografia para avaliação geral, devido ao mecanismo de trauma de alto impacto, e são realizados antes deste atendimento secundário, para identificar condições que rapidamente podem piorar e que requerem tratamento imediato. Por fim, o diagnóstico precoce é de suma importância para o prognóstico do paciente, dado o caráter extremamente danoso da lesão traumática abdominal, uma vez que a maioria das vísceras ocas está em risco quando há contusão na região anterior do abdômen. Conclusão: Conclui-se que as vítimas de trauma abdominal contuso têm benefícios evidentes sobre o atendimento especializado, e que o suporte adequado necessita de rotinas de abordagem que assegurem um atendimento rápido e eficaz, seguindo os protocolos do ATLS. Ademais, o relato apresentado mostra a relevância de estabelecer, sempre, associação com o atendimento hospitalar para prevenção de complicações. Palavras chave: Advanced Trauma Life Support (ATLS), trauma abdominal, trauma fechado.

INTRODUÇÃO O trauma consiste em um abalo físico de grande impacto resultante de uma ação abrupta e violenta que causa danos de extensão variada no organismo, e é uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Na atualidade, o trauma é a principal causa de morte nas primeiras quatro décadas de vida. Afere-se que no ano 2000, o número de mortes tenha sido superior a cinco milhões em todo o mundo. Sendo o compartimento intra-abdominal a terceira região anatômica mais acometida. Por isso, a avaliação correta do abdome durante o atendimento inicial ao traumatizado é essencial e a demora em reconhecer lesões intra-abdominais pode levar ao óbito precoce. Portanto, para que essa avaliação aconteça de forma eficiente e íntegra, faz-se necessário uma análise anatômica e topográfica da cavidade abdominal, no intuito de intervir previamente nas regiões acometidas pelo trauma e evitar um desfecho desfavorável para o paciente. O abdome é parcialmente envolvido pela parte inferior do tórax, com sua área anterior definida entre as margens costais, superiormente, os ligamentos inguinais e sínfise púbica, inferiormente, e a linha axilar anterior, lateralmente. A maioria das vísceras ocas está em risco quando há lesão na região anterior do abdome. O espaço toracoabdominal é a área inferior a linha do mamilo, anteriormente e a linha infraescapular, posteriormente e superior às margens costais. Essa área abrange o diafragma, fígado, baço e estômago, que é um pouco protegida pelo gradil costal. Devido o diafragma subir ao nível de quarto espaço intercostal durante a expiração completa, fraturas das costelas inferiores e feridas penetrantes abaixo da linha do mamilo podem causar lesões nas vísceras abdominais. Outras relações anatômicas importantes incluem a região do flanco, compreendendo a área entre a linha axilar anterior e posterior, a partir do sexto espaço intercostal à crista ilíaca. A musculatura nas costas e na região paravertebral atuam como uma proteção parcial contra lesões viscerais no local. Na região do flanco e nas costas contém o espaço retroperitoneal, este espaço é a área posterior ao revestimento peritoneal do abdome. Além disso, na região abdominal também contém a aorta abdominal; veia cava inferior; a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres; os aspectos posteriores do cólon ascendente e cólon descendente e os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. Portanto, lesões nas estruturas viscerais retroperitoneais são difíceis de reconhecer porque elas ocorrem profundamente no abdômen e podem não apresentar-se inicialmente com sinais ou sintomas de peritonite.

Segue algumas estruturas que são críticas na avaliação e gerenciamento de pacientes com trauma abdominal.

Fonte: ATLS, 10°ed., 2018

MÉTODOS Realizou-se descrição e análise de um caso clínico elaborado, suportado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support) da décima edição e literatura científica disponível em bases de dados eletrônicas (PubMed, SciELO, UpToDate) que correspondem ao atendimento inicial e trauma abdominal, especificamente contuso. O Caso em questão foi analisado, destrinchando o manejo, de acordo com as recomendações das fontes supracitadas, bem como aspectos da fisiopatologia do trauma abdominal, relacionados com o quadro clínico do caso relatado, sua evolução e desfecho. A partir das consultas realizadas foi elaborado um algoritmo de decisão clínica apresentado a seguir, relacionado ao trauma abdominal contuso, levando em consideração os seguintes aspectos: Pacientes com rebaixamento do nível de consciência, intoxicados por drogas ou consumo de álcool não têm um exame físico confiável, e que tal algoritmo tem uma abordagem genérica, que norteia a decisão clínica, porém cada paciente deve ser visto e avaliado individualmente.

CASO CLÍNICO A.L.Q, paciente do sexo masculino, 27 anos, pardo, solteiro, entregador do iFood, natural de Boqueirão - PB e residente de Campina Grande - PB, foi trazido ao Hospital de Trauma de Campina Grande-PB pelo SAMU, vítima de acidente automobilístico com trauma abdominal contuso há 1 hora, testemunhas relataram que o paciente foi de encontro ao guidão da moto após colisão frontal com lateral de carro. No local do acidente, encontrava-se com dor abdominal difusa 7/10, dor em ambos os ombros 6/10, e uma leve distensão abdominal, além de lesões escoriativas.

A- Mecanismo do trauma; B- Acidente da vítima (imagem fictícia)

1) No atendimento inicial feito pela equipe de socorristas do SAMU, foi realizado o Advanced Trauma Life Support, seguindo a sequência do Atendimento Primário. ● Atendimento Primário: XABCDE ○ X: Não houve sangramento ativo externo. ○ A: Foi colocado cateter nasal 3L/min, junto com a estabilização da coluna cervical. ○ B: Paciente com ventilação inicialmente preservada, e evolução para dispneia. ○ C: Paciente apresentava sinais de má perfusão com lentidão do enchimento capilar e extremidades cianóticas ++/++++, com pulsos finos fracos e assimétricos. ○ D: Nível de consciência reduzido, com Glasgow 13. ○ E: Observou Escoriações em ombro direito e antebraço direito, equimoses visíveis em região supraumbilical

● Medidas Auxiliares: No SAMU o paciente foi monitorizado com Oximetria de Pulso, Pressão Não-Invasiva. Sendo realizado dois acessos venosos periféricos curtos e calibrosos para infusão de soluções cristalinas. Foi observado SatO2: 91%, FC: 115 bpm, Pressão: 100 x 80 mmHg. ● Exame Físico do Abdome: ➔ Inspeção abdominal: Equimoses visíveis na região superior do abdome, leve distensão abdominal e escoriações em membro superior direito. ➔ Ausculta: RHA Presentes e diminuídos. ➔ Percussão: Macicez em quadrante superior direito/esquerdo. ➔ Palpação: Dor abdominal difusa à palpação superficial e profunda. 2) Após a chegada ao Hospital de Trauma de Campina Grande, foi admitido na sala vermelha, entretanto, durante sua locomoção foi observado uma redução do nível de consciência, e descompensação do estado geral, com queda da SatO2 para 88% sem expandir o tórax, e diminuição da pressão para 80 x 60 mmHg e da FC para 130bpm por baixo débito. Foi realizada uma Sequência rápida de Intubação (via aérea definitiva) para proteção de via aérea. ● Paciente entrou no algoritmo de instabilidade hemodinâmica, sendo colhido material para testes laboratoriais gerais, junto com Gasometria Arterial, realização do FAST e tomografia de crânio para avaliar paciente politraumatizado. Durante o Fast, foi visto nas janelas hepatorrenal e esplenorrenal indícios de líquido livre, com indicação para encaminhamento à Laparotomia exploradora para controle de hemorragia e dispositivo de fixação, junto com avaliação de órgãos adjacentes.

A- Localização do probe USG; B- Imagem normal; C- Presença de líquido no USG FAST do espaço de morris

TC de crânio normal

3) Após controle da hemostasia pelo procedimento cirúrgico, foi realizado infusão de soluções cristalinas, com boa evolução do paciente e redução da taquicardia, refletido numa melhora do quadro clínico, sem peritonite e dor abdominal associada. O paciente recebeu alta após ficar nos cuidados intensivos por 6 dias.

REVISÃO TEÓRICA Na abordagem ao trauma abdominal é necessário trazer alguns conceitos em mente, para que o atendimento seja organizado e objetivo, seguindo um raciocínio, para que assim seja possível prever prováveis lesões e complicações decorrentes do trauma e intervir nelas de forma mais resolutiva possível. Para tal, é imprescindível a realização do protocolo de ATLS (A= vias aéreas e coluna cervical; B= respiração; C= circulação; D= avaliação neurológica e E= exposição), bem como questionar a história e mecanismo de trauma, caso paciente não esteja consciente perguntar aos socorristas, realizar exame físico e solicitar exames complementares, tanto laboratoriais quanto de imagem. Com isso, determina-se como manejar o caso e se há necessidade de laparotomia exploradora mediante critérios. Atualmente, são descritos três mecanismos de trauma: penetrante, contuso e explosão. Os traumas penetrantes mais comuns são os por arma branca(FAB) e arma de fogo(FAF), ambos causam dano tecidual devido laceração, estando cada um associado a lesões de órgão diferentes, ou em diferentes proporções, também é importante ressaltar que em FAF a energia cinética e o calibre da arma agravam as lesões decorrentes do disparo, além de ter um percurso mais sinuoso e imprevisível. O trauma contuso, ou fechado ocorre por diferentes fisiopatologias como por exemplo, um pancada direta, causando compressão de estruturas abdominais e aumento da pressão intra-abdominal levando à rotura de vísceras ocas e laceração de órgão sólido, por cisalhamento e desaceleração que vão exercer forças em planos opostos e causar tração de vasos sanguíneos e de ligamentos responsáveis pela fixação de órgãos. Já o trauma por explosão tem contribuição de trauma fechado, o impacto da explosão,

e penetrante,

estilhaços tem alta força cinética. A história do trauma é uma etapa na abordagem ao paciente, apesar de os aspectos do acidente sozinhos não serem suficientes para determinar a necessidade de laparotomia, devendo ser associado a exames complementares, detalhes vão direcionar o pensamento se as lesões são mais graves, ou mais brandas. Dessa forma é importante saber se houve fatalidade, o tipo e a velocidade do veículo, se houve capotamento, a localização do paciente dentro do veículo, a extensão de danos do automóvel, a intrusão no compartimento do passageiro, deformidade do volante, se passageiros usavam cinto de segurança, tipo de cinto e se os airbags foram ativados. Em casos de atropelamento, a extensão dos ferimentos vai depender da velocidade e do tamanho do veículo, é importante lembrar que é comum a tríade de lesões de membros inferiores, dorso e crânio, por isso, em vigência de uma, investiga-se as outras.

O exame físico deve ser rápido, bem orientado e abranger tanto abdome anterior quanto posterior. Na inspeção vai avaliar a presença de equimoses e lacerações, na ausculta determinar se os ruídos hidroaéreos estão presentes ou abolidos, essa avaliação pode ser comprometida pelo barulho do ambiente, na percussão caso sensibilidade de rebote esteja positivo é indicativo de peritonite e poupa o paciente da dor que envolve a palpação, essa é feita buscando sinais de peritonite, distensão abdominal e dor. O paciente deve ter sinais vitais monitorados para determinar se há instabilidade hemodinâmica. Solicitação de exames complementares auxiliam na avaliação de gravidade do caso, podem ser solicitados exames laboratoriais com hematócrito, hemoglobina, leucograma, testes de função hepática, enzimas pancreáticas e lactato. Ademais, exames de imagem, sendo os principais a ultrassonografia FAST, feita beira leito, usada em casos de instabilidade hemodinâmica, e a tomografia computadorizada, para pacientes estáveis. Por fim, o Lavado Peritoneal Diagnóstico(LPD), que se tornou ultrapassado com a facilidade de USG e TC, porém ainda pode ser usado em casos de dúvida. O discernimento cirúrgico é necessário para determinar o momento e a necessidade de laparotomia, sendo alguns achados clínicos e exames complementares utilizados para determinar a indicação operatória. No presente de caso, sendo ele um trauma abdominal fechado, seria indicado caso houvesse algum dos seguintes achados: hipotensão e FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal, LPD positiva, presença de ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma, peritonite, TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave. No que se refere às lesões do fígado, baço e rim que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência, sendo estes os os órgãos mais comumente envolvidos em trauma abdominal fechado. Lesões de órgão sólido em doentes hemodinamicamente normais, muitas vezes, podem ser tratadas não operatoriamente, havendo necessidade de internação hospitalar para que recebam observação cuidadosa e avaliação por um cirurgião. Além disso, é importante relembrar que mesmo que lesão de víscera oca ocorra concomitantemente em menos de 5% dos doentes suspeitos inicialmente de terem lesões isoladas de órgãos sólidos, a incidência relativa de perfuração destas aumenta com o uso incorreto do cinto de segurança.

CONCLUSÃO O trauma abdominal fechado é uma injúria prevalente no Departamento de Emergência, portanto, é de extrema importância que estudantes e profissionais de medicina saibam como realizar o atendimento inicial, e a suspeita clínica de lesões que podem estar associadas, junto com a indicação da terapia apropriada. No caso, o paciente foi atendido da forma adequada, com a correta conduta pré-hospitalar realizada pelo SAMU seguindo o protocolo de ATLS, evitando assim um desfecho insatisfatório. Durante sua chegada ao centro de referência local, houve uma mudança do seu perfil clínico para instável, exigindo uma abordagem cirúrgica imediata para ser realizada a hemostasia e controle de danos do paciente. Com isso, foram observadas várias situações correlacionadas ao trauma que podem acontecer com a vítima, sendo necessário um preparo dos profissionais de saúde para conduzir com Medicina baseada em evidência, seguindo protocolos atualizados que diminuam a morbimortalidade do paciente, ou seja, segundo os atuais critérios do ATLS. Convém ressaltar, que o despreparo da equipe de saúde pode custar uma vida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a. Ed 2018 - Parra-Romero G, Contreras-Cantero G, Orozco-Guibaldo D, Domínguez-Estrada A, Campo JJMD, Bravo-Cuéllar L. Abdominal trauma: experience of 4961 cases in Western Mexico. Cir Cir. 2019;87(2):183-189. English. doi: 10.24875/CIRU.18000509. PMID: 30768058. - O'Rourke MC, Landis R, Burns B. Blunt Abdominal Trauma. 2021 Jul 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 28613739 - Diercks DB, Clarke S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. [Database na internet]. Agosto, 2021 [atualizado em 11 de agosto de 2021; citado em 30 de setembro de 2021]. In: UpToDate. Available: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-abdominal-tr auma-in-adults?search=trauma%20abdominal&usage_type=default&source=search_result&s electedTitle=1~150&display_rank=1 -SILVA, LAP et al. Análise retrospectiva da prevalência e do perfil epidemiológico dos pacientes vítimas de trauma. Rev Med, [S. l.], p. 246-254, 10 out. 2017....