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AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA ¿En qué consiste la Auditoría de la Calidad de la Historia Clínica? ¿Cuáles son sus finalidades? Tema 1 La Historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de un paciente, es un documento privado, sometido a reservas, que únicamen...

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AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de un paciente, es un documento privado, sometido a reservas, que únicamente puede ser conocido teniendo plena autorización del paciente o en casos previstos por la ley, ya que constituye un documento médico-legal donde queda registrada toda la relación entre el personal sanitario y el paciente en lo relativo a su salud. La evaluación técnica o auditoría de la calidad de la historia clínica consta de dos partes: 1) Una evaluación destinada a obtener historias clínicas completas o de “calidad”, entendiéndose por “calidad” al cumplimiento de los requisitos establecidos previamente. En este enfoque se realizan dos tipos de análisis: Un análisis cuantitativo u objetivo que consiste en la revisión de la historia clínica para comprobar su integridad (que estén los diferentes documentos que componen la historia clínica y que se encuentren en orden). Un análisis cualitativo o subjetivo en donde se analiza el contenido informativo de la historia clínica, la cual es revisada para verificar que ésta contiene datos suficientes para justificar el diagnóstico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estén debidamente fundamentadas y que no existan discrepancias ni errores. 2) Una revisión cuantitativa o cualitativa de la historia clínica para señalar déficits y adoptar medidas de corrección para la futura elaboración de las mismas. Finalidad La auditoría de la historia clínica es un instrumento que tiene como finalidad: 1. Conocer la calidad de los registros, verificando el grado de cumplimiento de los criterios administrativos y clínicos normatizados por la institución de salud. 2. Evaluar los criterios que se siguen para el diagnóstico y el tratamiento de las diferentes patologías. 3. Apreciar a través de los registros las acciones del médico. 4. Garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información obtenida de la atención a un paciente, y que sirva de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamientos para fines legales. 5. Generar mayor sensibilización en todos los estamentos del personal de la salud: médicos, técnicos, enfermeras, laboratoristas, etc., para conseguir una mejora profesional.

Tema 1

¿En qué consiste la Auditoría de la Calidad de la Historia Clínica? ¿Cuáles son sus finalidades?

6. Promover una crítica constructiva hacia dentro de la institución sanitaria en base a las recomendaciones que se generen del análisis de la misma. 7. Facilitar la toma de decisiones adecuadas en el área médica – asistencial. 8. Proporcionar datos clínicos para actividades administrativas, de investigación y docencia. 9. Monitorear indirectamente la calidad del proceso de atención brindada a los pacientes para que el producto-servicio se adecue a las expectativas.

Describa las características de la Historia Clínica

Confidencialidad El secreto profesional es uno de los deberes principales del ejercicio en salud cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del personal, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto profesional, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe de una persona. El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. Seguridad Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

Tema 2

La Historia Clínica tiene muchas características, entre las principales consignamos las siguientes:

Única La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria. Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad abordándolo, como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica En la historia clínica se aplican criterios científicos al registrar las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que se evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. Oportunidad Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación de servicio.

Tema 2

Integralidad

Describa los requisitos que debe tener la Historia Clínica

Rigor técnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, para otros profesionales o bien hacia la institución. Exacta La historia clínica debe contener los datos obtenidos de la anamnesis y de la exploración física al igual que los hallazgos de laboratorio con exactitud y precisión. Coetaneidad de registros La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. Completa Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificación del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado (en este caso datos de filiación al Ministerio de Salud Pública del Ecuador) en su sello respectivo por lo general.

Tema 3

Veracidad La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en la actual legislación.

También denominado consentimiento libre esclarecido, es un procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente haciendo honor a sus preferencias en cuidados médicos. En casos tales como el examen físico por parte de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Pero, en procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente. Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incapacidad de hecho o biológica, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento. El consentimiento informado se basa en que al enfermo y enferma le asiste el derecho de conocer acerca de su padecimiento, así también estar informado sobre la o las propuesta(s) de tratamiento y terapias alternativas, riesgos y probabilidad de resultados adversos, para poder tomar una decisión afirmativa. Consta en la legislación nacional e internacional, la obligación de informar al paciente y a sus familiares más cercanos, los riesgos del tratamiento indicado. Este documento que consigna esta información y la constancia de que el paciente y/o sus familiares abocan conocimiento de ella tiene sus orígenes después de las atrocidades ocurridas con los prisioneros judíos, soviéticos, gitanos e incluso alemanes con discapacidad en los campos de exterminio nazi en la II Guerra Mundial quienes fueron objeto de diversos tipos de experimentos (de transplantes, sobre heridas, sobre casos de hipotermia, etc., sin ninguna consideración ética hacia el sufrimiento y el dolor causado a estos seres humanos) y esto dio origen al Código de Núremberg de 1947, que estableció que es absolutamente esencial el que el ser humano brinde voluntariamente su consentimiento para ser sujeto de experimentaciones clínicas, sentando las bases contemporáneas de la ética médica. Fue posteriormente con la Declaración de Helsinki en 1964 donde se establece el consentimiento informado para participar en protocolos de investigación. La Asociación de Clínicas de Norteamérica en 1970 elaboran la Carta de Derechos del

Tema 4

El Consentimiento Informado. ¿Qué modelo se aplica? ¿Está usted de acuerdo? ¿Existen otras alternativas?

Paciente en donde ya se incorpora el derecho a brindar su consentimiento informado ante una propuesta de intervención médica.

Sin embargo, este instrumento tiene límites, ya que si bien es un derecho del paciente, éste no es ilimitado, ya que el paciente no puede imponer cualquier cosa que desee, y hay restricciones a la capacidad de elección. Hay situaciones en las que no es posible o recomendable la aplicación del consentimiento informado: En casos de urgencia o emergencia. Cuando el paciente no está en condiciones de adoptar alguna decisión (por incapacidad o en el caso de menores de edad) En caso de tratamientos exigidos por ley. Cuando se presenta la posibilidad de corregir una alteración inesperada en el curso de otra intervención programada. Los contenidos mínimos que debería reunir son: 1. Nombre y apellido del paciente y médico que informa. 2. Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural. 3. Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará a cabo. 4. Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación. 5. Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas. 6. Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta. 7. Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. 8. Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. 9. Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía. 10. Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas. 11. Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.

Tema 4

Los derechos del paciente son adoptados en la declaración de Lisboa por la 34ª. Asamblea Médica Mundial en 1981, con su última revisión en Chile en el año 2005. Constan aquí los derechos de autodeterminación, es decir, a tomar decisiones sobre su persona (el médico puede informarle las consecuencias de su decisión, nada más), puede negarse a participar en la investigación o enseñanza de la medicina, así como su capacidad de aceptar o no cualquier examen, diagnóstico o terapia, eso sí, siempre basado en disponer de la información necesaria.

El consentimiento informado es obligatorio, siendo el formulario escrito conveniente para deslindar responsabilidad de sucesos previsibles, debiendo aplicarse cualquiera sea la magnitud de la cirugía.

Es de importancia tener en cuenta que este documento libera al cirujano de responsabilidad por consecuencias previsibles, pero no por negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de sus deberes y obligaciones. El mismo médico tratante deberá hacerlos firmar con anticipación a todas las cirugías. Es aconsejable entregar una copia al paciente y preferible aunque no imprescindible, que la firme con testigos. El consentimiento informado realizado adecuadamente es una protección del derecho a la salud del paciente y del ejercicio profesional del médico. Para el consentimiento informado del paciente se debe reunir al menos tres requisitos que son: Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensión: Es la capacidad que tiene el paciente de comprender la información recibida Hay 3 tipos de consentimientos informados:  EXPLICITO O EXPRESO: Es el modelo tradicional. Puede ser dado verbalmente o por escrito. Es el más utilizado.  IMPLICITO: Cuando el paciente indica con su comportamiento el deseo de someterse a cierto procedimiento o tratamiento. Por ejemplo, el deseo de someterse a una venopunción está implícito en la acción de subirse la manga y extender el brazo. También se puede interpretar como que al dar el consentimiento para un procedimiento va incluida la autorización para otra actuación. Ejemplo: si un paciente permite la extracción de sangre, va implícito el permiso para su análisis.

Tema 4

Debe ser directo, breve y de lenguaje simple. No tiene que contener palabras abreviadas, ni terminología científica. Debe de estar de acuerdo al nivel cultural de la población a la que está dirigida, en nuestro país no debería superar el nivel de educación primaria.

 TÁCITO: Cuando el consentimiento se da por omisión, por ejemplo, en el caso de transplantes de órganos en donde las personas se consideran donantes mientras no conste oposición expresa.

En nuestro país se aplica el modelo más utilizado, es decir, el consentimiento informado explícito, el paciente firma al momento de ingresar una autorización para ser sometido a tratamientos, sean éstos clínicos o quirúrgicos. Ahora bien, lo malo es que por razones diversas que se aleguen, la verdad es que por lo general no se le brinda la información a la que el paciente tiene derecho como un acto que debe de realizarse con suma acuciosidad, y no como un mero formulismo rutinario-protocolario, aparte que es el personal de estadística o de enfermería quien solicita la firma del paciente o del familiar más cercano. Una alternativa es que al momento de ingresar a un paciente, o por consulta externa o por emergencia, sea -tal como lo señalan las normas- el mismo médico quien una vez le haya explicado las razones por las que se ingresa al paciente, le indique que si está de acuerdo en lo dicho y ha entendido lo explicado, proceda a firmar el documento que respalda este acto. Por otra parte, por lo general hay un modelo único de documentación para consentimiento informado, pero en la actualidad existen una serie de formularios de consentimiento que responden a las necesidades tanto de las complejidades de las enfermedades como a las medidas terapéuticas disponibles. Sería lo ideal que se adopten los diversos formularios que actualmente existen, amoldándolos a las necesidades institucionales, tales como consentimientos informados de: cirugía de várices, de cesárea, de anestesia general, de procedimientos laparoscópicos, etc.

Tema 4

Hay críticas a la actual manera de informar al paciente mediante lo que una corriente filosófica-ética (donde sobresale Alejandro Miroli) ha denominado “teoría standar del consentimiento informado” en el que hay una sobredeterminación de la palabra del médico y que genera un modelo médico hegemónico (MMH) basado en un biologismo puro, asocial (los cuerpos son sólo sistemas biológicos), ahistórico (las enfermedades son variables epidemiológicas sin historia), con una medicalización que polariza entre la normalidad y la patología bioquímica, así como una quimización de la terapéutica. De esta manera se justifican acciones terapéuticas, decisiones paternalistas, delimitación de competencias profesionales, determinación de costos, etc. Esta corriente propugna una nueva dimensión en la interfase verbal médico-paciente, una ética alternativa para la comunicación terapéutica basada en dos deberes morales: la fidelidad al padecimiento expresado por el paciente y la hospitalidad que se debe brindar a quien tiene el padecimiento. Como vemos, no se ha encontrado ninguna otra mejor alternativa que reemplace la elaboración o la existencia de un consentimiento informado, los únicos cambios que desean se establezcan son orientados a una relación médico-paciente más humanizada, en un entorno de diálogo y confianza.

Establezca criterios acerca del Secreto Profesional, la Confidencialidad y la Intimidad. ¿Cómo se garantiza que estos criterios se cumplan en la práctica clínica?

Ya en la conocida la fórmula de Hipócrates (Siglo I DC) existía una clara referencia al deber de secreto: “Juro callar cuanto vea u oiga dentro y fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido que tales cosas deben mantenerse en secreto”. Desde una visión Bioética Utilitarista se ha reconocido el secreto médico como obligación profesional para permitir que el paciente hable con entera libertad de sus síntomas, hábitos y actividades. Por ello es necesario asegurarle que nada será revelado sin su consentimiento Hay varios tipos y variantes del Secreto Médico: A. Secreto Médico Absoluto: Negación inquebrantable de cualquier tipo de revelación. El médico no podrá confiar un hecho conocido a través de su profesión ni a sus colaboradores. Esta modalidad es utilizada en Inglaterra. B. Secreto Médico Relativo (intermedio o ecléctico): Convalida la revelación a personas y entidades correspondientes (con discreción y límites) del secreto médico siempre que hubiera una razón suficiente: “justa causa” (por imperativo legal, para evitar un daño grave a terceras personas incluido al mismo paciente, en casos de enfermedades y acontecimientos de declaración obligatoria, y cuando el profesional se vea injustamente acusado por el paciente). En cierto modo, la revelación queda supeditada a los dictados de la propia conciencia del profesional. Consta en la legislación de varios países de América del Sur. C. Secreto Médico Comparti...