Aula 02 Suporte Avançado de Vida PDF

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resumo ACLS...

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AULA 02: ACLS, SUPORTE AVANÇADO

No suporte avançado temos acesso a mais equipamentos e procedimentos para aperfeiçoar o protocolo CABD. Mas importante sempre se ater a sequência, não fazer “gambiarras”.

C: São as mesmas compressões do suporte básico de vida: 

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Devem ser feitas a uma frequência de 100 a 120 compressões por minutos numa razão de 2 ventilações para 30 compressões, rebaixando o esterno 5cm, permitindo um retorno torácico completo entre elas, sem interrupções; Quando uma via área avançada for estabelecida, as compressões torácicas devem ser feitas ininterruptamente a uma frequência de 100 compressões por minuto e as ventilações a uma frequência de 10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6 segundos); Não interromper as compressões torácicas para efetuar a ventilação (SA); Dois ou mais socorristas devem fazer rodízio na compressão a cada 2 minutos no momento de checagem de ritmo.

Na via aérea avançada eu tenho acesso a intubação orotraqueal, máscara laríngea, combitube ou easytube (que são dispositivos supraglóticos). Com o auxílio desses, eu posso parar com a sequência 30x2, porque quem comprime pode comprimir direto e quem está ventilando, ventila direto. A compressão vai tender a seguir a sequência 100, 120, para não cansar a equipe e para que a circulação sanguínea não seja prejudicada, bem como a ventilação, 1 a cada 6 segundos, para que não seja promovida hiperventilação. Caso a equipe tenha 2 ou mais membros, você reveza para comprimir entre eles a cada 2 minutos. Nas compressões no suporte avançado eu vou ter, como recurso, a capnografia, que é a medida da fração expirada de CO2. Ela foi inclusa em 2010 no protocolo, para monitorização da ressuscitação, como um sinal prognóstico objetivo para determinação de quando parar de ressuscitar. Se eu estiver em uma parada cardiorrespiratória em que eu não vejo resposta adequada, o indivíduo permanece em assistolia e o DEA (desfibrilador) não indica choque. Se, após eu monitorar a capnografia eu não tiver uma resposta adequada após 20 minutos (onda ETCO2 de até 10 mmHg), posso definir que os esforços podem ser interrompidos. Na capnografia:  

Uma onda normal deve ser quadrada ou assemelhar-se a uma caixa. O volume normal de CO2 situa-se entre os 35 e os 45 mmHg e a frequência respiratória deve situar-se entre as 12-20 vpm.

O que eu percebo, então, é que na PCR, quando tenho a monitorização por capnografia eu tenho uma onda que vai se repetindo as ventilações e as compressões, e não vejo ela passar de 10 mmHg. Essa onda, da mesma forma que serve de fator prognóstico de impossibilidade de ressuscitação cardiopulmonar, ela nos mostra a possibili0dade de o indivíduo ter o retorno a

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circulação espontânea, que é quando eu vejo um salto da onda de 10 à 30/40. Pensando em suporte avançado, é um dispositivo válido. Logo, o “C” do suporte básico se repete no avançado com essa possibilidade a mais de monitorização de sucesso ou não por capnografia.

A: seguindo a sequência, faz-se necessário estabelecer a permeabilidade das vias aéreas. Aqui, as manobras Chin lift e Jaw Thrust não estão excluídos, porém eu agora tenho outros recursos. No mais, o “A” do suporte avançado: 

Cheque a efetividade da ventilação primária e a permeabilidade das vias aéreas: será que esse indivíduo respira espontaneamente?

Na respiração primária, o tórax se expande primeiro e a ar entra em seguida, passivamente. Entretanto, se eu tenho PCR o trauma raquimedular faz com que haja interrupção dos estímulos nervosos para a caixa torácica para que ela se expanda, e se ela não expande eu preciso ventilar o indivíduo com pressão positiva, e preciso ter uma via aérea pérvia. 

Apneias? Oclusão ou secreção? Caso o indivíduo possua alguma destas, está indicado o manejo da VA avançado. 1- Tubo orotraqueal (TOT); 2- Máscara laríngea (LMA): fácil de colocar; 3- Combitube; 4- Cricotireoidostomia: é um recurso que o socorrista deve saber aplicas pois, muitas vezes, não vai ser possível realizar a intubação, então precisamos fazer a punção, como? Localiza-se a eminência faríngea com a cartilagem cricóidea abaixo, e fazer a punção com gel 14, e então realizar pressão positiva.

Qual o melhor momento de realizar a intubação? Hoje a decisão de intubar fica a cargo do líder da equipe, e é ele quem vai decidir qual o melhor momento de realiza-la. Há casos, como a maioria das crianças, casos de afogamento, síncope por opioides, que levam a depressão respiratória, e geralmente opto por intubação precoce. Em outras situações, que não as citadas, eu inicio com compressão, em seguida respiração bolsa-valva-máscara, e então me da um tempo para testagem e preparação de todo o equipamento e opto pelo momento mais adequado para realizar a intubação. Em relação aos acessórios de vias aéreas:  

Em aproximadamente 5% da população em geral, a ventilação manual com máscara é difícil ou impossível; A intubação via laringoscopia direta é difícil em aproximadamente 5% da população geral é impossível em cerca de 0,2% a 0,5%.

No caso de pacientes de trauma, com uso de colar cervical, eu não consigo realizar técnicas manuais como o Chin Lift e o Jaw Thrust, por isso eu uso outros aparelhos como cânula de Guedel ou de Berman (mais difícil de encontrar). A cânula de Guedel, mais tem vários tamanhos:

comum de ser encontrada, e

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Eu introduzo a cânula virada para cima, faço o giro dela para posicioná-la, e então faço a ventilação adequada sem a língua atrapalhando (obstruindo a via), e sem precisar refazer as manobras manuais de viabilização de vias aéreas. É importante lembrar que eu só posso usar a cânula no indivíduo INCONSCIENTE! Pois, nestes, o reflexo de vômito está inibido. Caso contrário, a colocação desta pode induzir ao vômito e o paciente pode aspirar.

B: obtenção de ventilação avançada. 

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Confirme que a via aérea avançada está no lugar certo, para ter certeza que o O2 está chegando nos lugares mais distais, como? Ausculto o pulmão em 5 pontos diferentes ou CO2. Lembrar de observar se o tórax está expandindo. Ofertar O2 sob pressão positiva por ventilação mecânica, se necessário. Checar se a saturação de O2 p> 92%. Lesão de tórax ou algum impedimento torácico? Tratar. Caso exista lesão que gera impedimento torácico, como um pneumotórax hipertensivo, um hemotórax ou outro que impressão que o tórax se movimente de maneira adequada ou quando a saturação não melhora, você precisa tratar a causa (suporte avançado).

No ponto “B” da sequência eu tenho alguns dispositivos que uso para indivíduo com respiração espontânea mas que a fração inspirada (relação respiração/perfusão) não está adequada, e então preciso ofertar essa oxigenação suplementar. Porque, com maior saturação da hemoglobina, essas hemácias conseguem carrear o O2 até o tecido. É como se a cada viagem de uma hemácia, ela consegue ser mais efetiva no carreamento do oxigênio. 1- Máscara facial:  Pré-oxigenação;  Assistência ventilatória inicial;  Deve: - ter um bom ajuste; - ser equipada com válvula unidirecional; - ter entrada para aporte de oxigênio; - disponível de vários tamanhos.

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A máscara tem uma entrada para o O2, na lateral, e tudo que o indivíduo conseguir inalar ele vai. Caso sobre algum oxigênio, ele vai ficar armazenado nessa bolsa, para não ser perdido, e vai ficar ali para uma eventual necessidade. É importante sempre lembrar que a máscara tem que ter um bom ajuste, e deve estar conectada a uma fonte externa de 02, que forneça em torno de 10 a 15 litros de oxigênio por minuto. Outro aparelho disponível é o já estudado Ambu (Bolsa-máscara-valva), que está indicada quando:   

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O paciente está em apneia; O exame físico mostra que o volume corrente espontâneo é inadequado e o paciente necessita de pressão positiva para ventilar; É necessário reduzir o trabalho respiratório: quando o indivíduo está tendo trabalho muito grande para respirar, sincronizo a compressão do Ambu naquele momento com a inspiração, e mesmo ele inspirando com a máscara eu vou ventilando e melhorando o volume corrente naquele indivíduo. A hipoxemia está associada com ventilação espontânea deficiente; Gasping: parada respiratória.

Para que a ventilação manual, tanto com a máscara tanto como Ambu sejam corretas:  

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Manter a via aérea aberta: manobras manuais ou cânula de Guedel. Estabelecer acoplamento entre a face e a máscara: ter a percepção clara, a “impressão de boa ventilação”, máscara sem escape, o que você consegue notar pela pressão que é feita. Quando eu tenho pressão intratorácica muito aumentada, eu tenho que fazer um esforço grande para tentar ventilar esse indivíduo. Estabelecer ventilação- minuto ótima a partir da bolsa de ressuscitação até as unidades pulmonares distais, ou seja, os alvéolos. Essa percepção é dada pela expansão torácica. SE O TÓRAX NÃO ESTÁ EXPANDINDO, NÃO ADIANTA UTILIZAR O AMBU, PRECISO PENSAR EM OUTROS RECURSOS, COMO INTUBAÇÃO. Evitar a hiperventilação, que é deletéria. A pressão de perfusão coronariana é dada no final da diástole. Na hiperventilação, a pressão de enchimento dos ventrículos fica prejudicada, bem como o retorno venoso, e consequentemente, por conta da alta ventilação, a pressão de perfusão coronariana está diminuída (GRAVE!). A má perfusão miocárdica pode gerar aumento da área isquêmica, aumento do infarto, e redução da recuperação. CORRETO: 1 ventilação a cada 6 segundos.

A posição adequada para colocação da máscara e do Ambu: CE ou C3:

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Para manter a máscara bem acoplada, o polegar e o indicador ficam sobre a máscara, e os outros 3 dedos ficam na parte óssea da mandíbula. Notar se não há perda de ar!

D: desfibrilação, essencial! O desfibrilador tenta reorganizar o descontrole elétrico que o coração está passando.

O desfibrilado do suporte avançado é mais complexo, e tem monitor cardíaco, e neste monitor eu vou observar o ritmo para fazer o tratamento adequado: 1º Monitor na posição PÁS; 2º Colocar as pás no paciente na posição adequada; 3º Ver se eu tenho um ritmo chocável. É importante, para evitar erros, sempre testar os equipamentos, não só o desfibrilador como todos os outros antes de utilizá-los.   

Para o desfibrilador externo automático (DEA, da suporte básico), a decisão de chocar é do aparelho; Para uso de outros desfibriladores/monitores, a decisão de chocar é do profissional de saúde; Veja algoritmos de FV/TV e ASSISTOLIA/AESP.

Como eu analiso os tipos de PCR para poder utilizar o desfibrilador? 1- TIPO CHOCÁVEL: Fibrilação ventricular (FV)/ Taquicardia ventricular (TV) sem pulso. A- Fibrilação ventricular (FV): tipo mais comum.

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Total desorganização da atividade elétrica do coração, que deixa de bombear o sangue; Não há débito cardíaco e fluxo cerebral; Mais frequente tipo de PCR e com maior chance de reversão com uso de desfibrilador; Impressão “serrilhada”.

B- Taquicardia ventricular (TV) sem pulso:  Sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares: frequência alta porém ineficiente para bombear o sangue;  Deterioração hemodinâmica;  Mesma conduta para FV (chocar);  Para fins de ACLS qualquer taquicardia com QRS alargado é ventricular.

2- TIPO NÃO CHOCÁVEL: Assistolia ou Atividade elétrica sem pulso (AESP). A- AESP:  Há estímulos elétricos regulares, mas sem que haja resposta mecânica que gere débito suficiente para pulso arterial central;  Mau prognóstico: em breve essa atividade elétrica vai virar uma linha isoelétrica com assistolia pois não há atividade mecânica e hemodinâmica, não está ocorrendo perfusão cerebral, coronária, dos rins e do pulmão;  Tem traçado (T-QRS-T) mas falta pulso: insuficiente.

B- Assistolia:  Mais comum em paradas de origem respiratória (crianças, afogamentos, hipotermia);  Cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica nos ventrículos; Maria Alice Rocha Lopes

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Muitas vezes o estágio final evolutivo da PCR.

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Na assistolia eu não posso deixar de intervir porque pode ser fibrilação ventricular (serrilhado de FV muito fino pode confundir). Preciso ter certeza que esse traçado é realmente de assistolia. Também preciso chegar derivações! PROTOCOLO DA LINHA RETA: Ca-Ga-Da - Checar a conexão dos eletrodos; - Aumentar o ganho do monitor cardíaco (p para 2p, para checar se é realmente uma linha ou não); - Checar o ritmo em duas derivações.

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Quando confirmo que eu tenho uma assistolia, eu penso em “D” de Diagnóstico diferencial: tentar encontrar a causa para trata-la. São os 5H e 5T (ou 6H e 6T):

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Interrupção da RCP:   

RCP em andamento sem indicação de choque pelo DEA acompanhada de exaustão da equipe e após autorização do Médico Regulador (condição obrigatória); RCP em andamento quando as condições ambientais se tornam inseguras e/ou muito insalubres; RCP em andamento quando as condições de segurança pessoal na cena se tornam comprometidas.

OBS: Eu dou um choque, reinicio o aparelho e retorno ao RCP. OBS: O esquema da página a seguir, retirado de Adult Cadiac Arrest Algorithm, de 2015, adiciona, a explicação, a utilização de drogas (epinefrina).

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OBS: ABCDE é trauma, e quando eu estou em uma ocorrência clínica eu estou em CABD. OBS 01: O paciente alcoolizado não deve ser menosprezado. OBS 02: Parada respiratória (pulso sem movimento de tórax), você primeiro posiciona via aérea e tenta ventilação isolada, 1 ventilação a cada 6 segundos. OBS 03: Porque o queimado tem má troca gasosa? OBS 04: Manobra de Celic. OBS 05: Ar ambiente tem menos de 21% de O2, e o ar que você respira 16%. OBS 06: o DEA pode ser utilizado em bebês e crianças se não tiver o manual (uma pá na frente e outra atrás).

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