AULA COMPLETA ASMA - farmacologia aplicada PDF

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Se trata de uma aula completa sobre os conceitos de farmacologia aplicada ao tratamento da asma, atualizada para os novos parâmetros e guidelines....

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AULA MINNA – RINOSSINUSITE E ASMA

Asma: doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiper-responsividade, limitação ao fluxo aéreo e pela presença de sintomas respiratórios.  Controle da asma X gravidade da asma: Controle da asma: refere-se à intensidade com que as manifestações da asma estão suprimidas pelo tratamento – pode modificar-se em dias ou semanas. Então, o paciente pode estar controlado hoje, e daqui a 2-3 dias ele não esta mais controlado. Se refere a presença ou não de manifestações naquele momento. Gravidade da asma: refere-se à quantidade do medicamento necessária para atingir o controle – modifica-se em períodos longos. Tem a ver com o ESQUEMA TERAPÊUTICO. O paciente até pode mudar a gravidade da asma, mas isso leva anos. 

Classificação da asma:

De acordo com controle da asma: o o

Controlada Parcialmente controlada

o

Não controlada

De acordo com gravidade o o o

Leve (60%) - persistente ou intermitente Moderada (25-30%) Grave (5-10%)

Os critérios mais importantes para avaliar são a frequência com que os sintomas aparecem e a frequência de despertar noturnos.

 TRATAMENTO:  Opções terapêuticas: 1.BD curta e longa duração 2. Corticoides inalatórios e sistêmicos 3. Antileucotrienos 4. Teofilina de liberação lenta

Paciente ambulatorial: de acordo com a gravidade da ASMA. O manejo ambulatorial é diferente do manejo da exacerbação.

Asma controlada: manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle Parcialmente controlada: considerar aumentar a dose para atingir o controle ou associação de terapia. Não controlada: aumentar etapas até conseguir controle

Exacerbações: nesse caso, avalia a gravidade da CRISE, que nem sempre tem relação com a gravidade da ASMA.



Tratamento baseado em etapas:  ETAPA 1: asma LEVE INTERMITENTE

Paciente que tem sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia) duas vezes ou menor por semana.  Apenas medicação de alívio.

- BD de curta duração por demanda (quando apresentar sintomas) -> medicação de RESGATE. NÃO FAZ USO DE MEDICAÇÃO DIÁRIA, DE MANUTENÇÃO.

Agonistas dos receptores 2: broncodilatadores - Dilatação dos brônquios pela ação direta sobre os receptores 2 no musculo liso – via AMPc - Inibem a liberação de mediadores dos mastócitos e TNF- - Ação curta: salbutamol, fenoterol, terbutalina. São drogas de via inalatória (nebulização ou bombinha) – pico de ação com 30 minutos e duração de 4-6 horas. É sempre usado para tratamento de RESGATE. Então, independente da etapa do paciente, se ele apresentar SINTOMA, pode usar o beta2 agonista de CURTA ação. 3 doses no intervalo de 30 minutos = 1 ciclo de beta 2 de curta ação - Ação prolongada: salmeterol, formoterol. São de via inalatória. Já entram no tratamento de MANUTENÇÃO (não na asma leve) – uso todos os dias, a cada 12 horas. Associados a exacerbações graves e óbitos quando usados isoladamente. SEMPRE associar a corticoide inalatório. Pq? Parece que essa classe de droga causa dilatação dos brônquios, mas causa também um aumento da reação inflamatória local, que a médio e longo prazo, piora a hiper-reatividade brônquica e causa uma crise mais grave com aumento de mortalidade. Por isso, o beta 2 de longa ação só vai entrar nas etapas que já tem o corticoide inalatório. Salmeterol tem início de ação lento, não usar para sintomas agudos! - Ação prolongada oral: terbutalina (menor custo). A efetividade do inalatório é maior. O oral existe mais por uma questão de custo menor. A droga de preferência é sempre inalatória, mas se o paciente não tem acesso, pode usar oral. - Efeitos colaterais: tremores (efeito sobre a cinética de contração das fibras musculares e gerando instabilidade no controle reflexo do comprimento do músculo).

 ETAPA 2: asma LEVE PERSISTENTE  Medicamento de alivio + um único medicamento de controle (manutenção) - BD de curta ação por demanda (droga de ALÍVIO) + CI dose baixa (droga de MANUTENÇÃO). Opção: antileucotrienos (asma associada a aspirina) /cromoglicato (crianças). Pode usar esse medicamento associado ou no lugar do CI.

Corticoesteróides:

- Agem inibindo a síntese de prostaglandinas, a síntese e liberação de TNF, interleucina de 1 a 8, INF, COX, a ativação de celulas T por citocinas. - Diminuem a quantidade de macrófagos, linfócitos e eosinófilos e suas ações; em relação aos neutrófilos, eles aumentam seu número por redistribuição do seu pool, mas com pouco efeito na síntese de anticorpos; - Efeitos colaterais do corticoide inalatório: locais - candidíase orofaríngea e rouquidão (por conta de um efeito irritativo na corda vocal no momento da inalação). Em altas doses, podem fazer efeitos sistêmicos, mas não é comum. - Inalatório – não usar na crise aguda

Anti-leucotrienos: Montelucaste - Leucotrienos são produzidos nos mastócitos e eosinófilos após ativação e promovem: broncoconstricção, aumento da permeabilidade vascular com edema das vias aéreas, aumentam produção de muco, estimula proliferação dos músculos das vias aéreas. - Usa na asma leve persistente associada a rinite alérgica - Eficácia moderada, podendo ser associado a CI nos pacientes não controlados - Efeitos adversos raros, mais comum a cefaleia - Uso oral

Estabilizadores de membrana de mastócitos – cromoglicato e nedocromil - Inibem degranulação de mastócitos por mecanismo desconhecido - Uso na asma persistente leve e induzida pelo exercício (beta 2 são a primeira escolha). - É uma opção em crianças. - Uso como manutenção ou profilaxia - Uso inalatório (puff)

 ETAPA 3: asma MODERADA  Medicamento de alívio + 1 ou 2 medicamentos de controle Etapa inicial de tratamento para pacientes mais sintomáticos – asma moderada

- BD curta ação por demanda (alívio) - CI dose baixa + beta 2 agonista de longa ação (manutenção) Opções: CI dose média ou alta/CI dose baixa + teofilina liberação lenta. Pode fazer essa associação caso o paciente não tenha condição para comprar BD de longa ação.

Xantina de liberação prolongada: Teofilina - Causam relaxamento do musculo liso ao inibir receptores de adenosina e enzima fosfodiesterase, aumentando mediadores intracelulares AMPc e GMPc. Sua ação é bem interessante, se pensar na fisiopatologia da asma. O grande problema dessas drogas são os efeitos adversos. - Muitos efeitos adversos: taquicardia, ansiedade, tremores, cefaleia, hipocalemia e mais raramente convulsões e arritmias. - Uso oral

 ETAPA 4: asma GRAVE  Medicamento de alivio + dois ou mais medicamentos de controle - BD ação curta por demanda (alívio) - CI moderada ou alta dose + beta 2 agonista de longa ação (controle) Opções: associar anti leucotrienos/ associar teofilina liberação lenta -> associa ANTES de entrar na etapa 5 (corticoide oral). Se o paciente não responde, vai para etapa 5.

 ETAPA 5: asma GRAVE Medicação de alívio + medicação de controle adicional - Adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle utilizadas – asma GRAVE - Usar menor dose de corticoide possivel - Questionar adesão ao tratamento A etapa 5 é usada quando a asma grave não responde a etapa 4. Entra o CORTICOIDE ORAL. Todas as etapas em o BD de curta ação por demanda!

Sobre o tratamento da asma: - Após atingir controle por pelo menos 3 meses reduzir medicamentos. Tem que manter as drogas por PELO MENOS 3 MESES. Se retirar antes, o paciente recidiva. - Avaliar paciente em intervalos regulares para monitorar controle da asma: informações clinicas e funcionais - Associam-se a asma: estresse, ansiedade, síndrome do pânico, obesidade, DRGE (causal?), síndrome da apneia obstrutiva do sono. - Medicamentos capazes de gerar BCE: aspirina, AINES, BB

 EXACERBAÇÕES: aqui, avalia-se a gravidade da CRISE DA ASMA. - Causa de grande morbidade - Principais causas: infecções virais, exposição a alergenos ambientais, poluição ambiental, exposição ocupacional, medicações (AINES) - Tratamento baseado no quadro clinico, oximetria e se possível avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo (espirometria, medição PFE) Maior parte dos pacientes, não faz nenhum exame (crise leve, sem complicação possivel). - Exames adicionais em casos selecionados: o o o o

Gasometria (quadro grave, SpO2 < 93%) Raio X de tórax: suspeita de co-morbidades ou complicações (ICC, pneumotórax, pneumonia) Hemograma: suspeita de infecção Eletrólitos: comorbidades cardiovasculares, uso de diuréticos

TRATAMENTO DA CRISE DA ASMA: - Oxigenoterapia (manter saturação > 95%) - 2 agonista de curta ação inalatório (nebulização com SF ou inalador pressurizado) -> para todas as gravidades das crises. - Corticoide VO ou IV (equivalentes) -> para crises moderadas e graves. Faz efeito após umas 4 horas, podendo chegar a 8 horas. Reduzem inflamação, recidivas e risco de asma fatal. Corticoide inalatório não tem evidencia de melhora. Usar na PRIMEIRA HORA nas crises Doses: não precisa saber! Prednisona ou prednisolona: 1mg/kg Hidrocortisona: 2-3 mg/kg 4/4 horas Metilprednisolona: 60-125mg 6/6 horas. - Reavaliações a cada 30 minutos

- Alta para pacientes sem sinal de gravidade, SpO2 > 95% e com PFE ou VEF1 maior ou igual a 70% do valor previsto – associar prednisona 1mg/kg por 5-10 dias (para diminuir recidiva) - UTI: hipercapnia, acidose ou hipoxemia, níveis elevados de lactato, hipotensão ou arritmias cardíacas graves, persistência dos sintomas de gravidade a despeito do tratamento - IOT: não costuma depender de parâmetros gasométricos absolutos (já que esses pacientes já são retentores crônicos de CO2, sendo a gasometria sempre alterada). Falência cardíaca ou respiratória, deterioração do estado mental e hipoxemia grave.

OUTRAS OPÇÕES DE MEDICAMENTOS:



Brometo de Ipatrópio: Atrovent

- Derivado da atropina - Via inalatória - Algum benefício no inicio da crise, reduzindo internamentos. - Pode ser usado na asma grave associado ao agonista b2 (berotec + atrovent)



Sulfato de magnésio:

- Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual. - Resposta terapêutica após 1-2 horas - Atua como antagonista natural do cálcio regulando seu acesso para o espaço intracelular de forma competitiva promovendo relaxamento muscular, inibe liberação de histamina pelos mastócitos e estimula liberação de óxido nítrico - Efeitos adversos: rubor, náuseas, fraqueza, arreflexia e depressão respiratória com níveis elevados da droga. O nível terapêutico e toxico dessa droga é muito próximo.



Aminofilina (derivado de teofilina):

- Crises muito graves, refratárias. - Efeitos adversos cardiovasculares, neurológicos e gastrintestinais. Nível terapêutico e toxico também são muito próximos. - Solução injetável: bolus + manutenção - Doses menores na ICC, hepatopatia, idosos. - Colher nível plasmático em 12-24 hrs (8-15microg/ml)

IVAS Medicações possivelmente usadas em IVAS:

o o o

Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente, evitar exposição a agentes que causem alergia, Lavagem nasal com solução salina Descongestionantes Anti-histamínicos

o o o

Corticóide via nasal ou oral Mucolíticos Antibióticos



Lavagem nasal com solução salina:

o

Solução isotônica -> usada livremente. Solução hipertônica -> maior potência, mas pode causar fissuras (não usa mais de 2-3 dias, não usa em idoso, criança).



Descongestionantes:

- Promovem vasoconstricção da mucosa - simpatomiméticos de ação em receptores alfa. - Reduzem o edema na mucosa - Vias tópica ou oral - Uso tópico deve estar restrito a 3 dias, dado efeito rebote de congestão por vasodilatação - Efedrina, fenilefedrina – catecolaminas - Nafazolina (Sorine), xilometazolina – derivados imidazóicos - Contra indicações: RN, lactentes, portadores de hipertireoidismo, distúrbios cardiovasculares

- Efeitos colaterais: tremor, insônia, nervosismo, taquicardia, alucinações, hipertensão transitória - As apresentações orais em geral disponíveis são associadas a anti histamínicos pois estes ajudam a reduzir a tosse associado ao quadro gripal Allegra D (fexofenadina + pseusoefedrina) Claritin D (loratadina + pseudoefedrina)

Histamina: Aderência da histamina a seus receptores H1 = efeitos desencadeados mais relevantes para a inflamação alérgica A ativação do receptor H1 causa: - Estímulos nervosos e sensoriais (prurido, espirros) - Dilatação de vênulas pós-capilares e aumento da permeabilidade vascular (edema) - Contratura da musculatura lisa no aparelho respiratório (broncoespasmo) e do trato gastrintestinal Os anti-H1 impedem o efeito do receptor H1 através da inibição reversível e competitiva da histamina, prevenindo as ações da histamina. Bloqueiam o receptor H1



Anti-histamínicos:

Reduzem prurido, espirro, rinorréia. São menos eficazes na obstrução. Utiliza no tratamento de crise aguda ou associado a corticoide tópico nasal no tratamento de manutenção. Depende do paciente. 1ª geração: lipofílicos, baixo peso molecular e ultrapassam a barreira hemato-encefálica – efeito no SNC – respostas dopaminérgicas, serotoninérgicas e colinérgicas. Dão mais efeitos colaterais a nível de SNC (principalmente sedação). 2ª geração: lipofóbicos – não ultrapassam a barreira hemato-encefálica (fexofenadina) ou ultrapassam menos (30% - cetirizina). São mais tolerados em relação a efeitos no SNC. - índice custo/ benefício mais favorável - ela não falou - Sem efeitos cardíacos (retirada do mercado – Terfenadina e Astemizol) – ela não falou Os mais utilizados no Brasil: 1ª geração: Dexclorfeniramina (polaramine), hidroxizina (hidroxizine), cetotifeno (Zaditen) 2ª geração: loratadina (Claritin), desloratadina (desalex), cetirizina (zyrtec), levocetirizina (Zyxen), Ebastina (Ebastel), Fexofenadina (Allegra), Epinastina (Talerc), Rupatadina (Rupafin).

Superdosagem/Intoxicação: - Coma - Efeitos estimulantes do SNC – convulsão, discinesia, distonia - Efeitos neuropsiquiátricos: alucinações, overdose. - Raro: ataxia, dellirium, narcolepsia

Precauções: - Insuficiência hepática ou renal – ajustar a dose - Glaucoma de ângulo estreito – contraindicado - Hiperplasia prostática – não usar 1ª geração – podem causar contração do esfíncter da uretra.



Mucolítico:

Prestam ou não? Não tem comprovação científica! - Fluidifica secreções das vias aéreas ao destruir pontes dissulfeto das macromoléculas com formação de moléculas de baixo peso molecular. - Acetilcisteína

TRATAMENTO DO CASO: Objetivo: tratamento baseado em dados clínicos – asma leve Beta 2 de curta ação inalatório + corticoide inalatório baixa dose OU b2 curta ação inalatório + antileucotrienos Evolução: - Corticóide inalatório e nasal + b2 s/n - Reavaliação 2 meses: sem crises, sem tosse - Melhora dos sintomas nasais - Reforço nas medidas de controle ambiental

Como identificar a gravidade da asma? Persistente ou intermitente? Muitas vezes, no momento da crise, tem duvida da gravidade, e opta sempre por tratar a gravidade maior. Depois que o paciente estabiliza (avalia após 3 meses) e pode reduzir para um tratamento inferior. No caso, também deveria ser feito ANTIBIOTICOTERAPIA, já que o paciente tinha RS bacteriana como complicação de um quadro alérgico, de um quadro viral. A opção de antibiótico seria AMOXICILINA (penicilina). Se o paciente não responde, associa com CLAVULANATO. É muito comum não ter elevação de leuco, pois as bactérias estão concentradas na cavidade óssea (seios da face)....