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Terapia orofacial y miofuncional tema 4...

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BLOQUE IV: EVALUACIÓN OROFACIAL Y MIOFUNCIONAL. 1.

HISTORIA CLÍNICA OROFACIAL. ANAMNESIS

Antes de iniciar la TMF: EVALUACIÓN MINUCIOSA. Tendremos en cuenta dos valoraciones, que son complementarias: -

Valoración anatómica: médicos especialistas relacionados con el sistema orofacial (odontólogos, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales, ORL, … etc).

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Valoración funcional (de funciones del sistema orofacial): el logopeda.

APARTADOS DE LA EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL: 1.

Anamnesis o historia clínica:

Finalidad: recopilar información del paciente (datos personales, antecedentes familiares y personales, sociales, ambientales, desarrollo de aspectos miofuncionales…). Imprescindible para UN BUEN DIAGNOSTICO Y UNA BUENA TERAPIA. Esta información se complementará con informes de otros profesionales. ¡¡SOLICITAR INFORMES MÉDICOS A LOS PACIENTES!!. El cuestionario dirigido fundamentalmente a la población infantil. Puede adaptarse a la población adulta (logopeda capacidad de seleccionar preguntas). - Datos de identificación del paciente: Apellidos y nombre, fecha de nacimiento, edad, curso escolar, domicilio y teléfono, fecha de valoración, padre (nombre, edad estudios y profesión), madre (nombre, edad, estudios y profesión), hermanos (edad), otras personas que conviven con el paciente (nombre, edad, parentesco), derivado por… Los estudios y profesión de los padres nos permite conocer su nivel cultural, intuir la colaboración e implicación que van a tener en el tratamiento (este dato se apoya al conocer quien convive con el paciente) y nos permite cómo ellos entienden el tratamiento (en qué consiste y los beneficios que le pueden aportar al paciente). - Motivo de consulta (Primero que se pregunta): ¿Por qué solicita ayuda? ¿Cuál es el problema? ¿Cuándo se detectó? ¿Le remite algún especialista? ¿Quién? (pedir informes o preguntar motivo de consulta ante ese especialista, informes que nos aporten información y nos ayuda a conocer valoraciones previas de otros profesionales). Preguntar a la familia: “¿qué conocen del problema? ¿hay alguna causa probable?”, ver si su actitud es pasota o sobreprotectora… ¿qué espera la familia del tratamiento a iniciar? (¿qué aspectos cree que se van a tratar a nivel logopédico?, ¿En qué cree que va a consistir el tratamiento?, ¿tiempo de tratamiento?, importante aclararlo para evitar malas expectativas. Suelen ser tratamientos largos). Ver su grado de implicación y ver el grado de implicación del propio paciente. -Antecedentes familiares (genéticos, anatómicos y/o funcionales): Preguntar a los padres si el paciente ha pasado por consultas o tratamientos anteriores y preguntar por quién ha sido realizado y diagnosticado y cómo ha evolucionado el paciente. Observar la tipología y perfil facial de los padres y observar si ellos también presentan alteraciones dentomaxilofaciales y analizar sus parafunciones y sus hábitos alterados. -Antecedentes personales: - ENFERMEDADES: Enfermedades padecidas y tratamientos realizados (que nos cuente TODO).

Hospitalizaciones previas (motivo, edad) y tratamientos realizados). Cirugías previas (motivo, edad) con secuelas anatómicas y/o funcionales. Alergias (polen polvo, látex, plástico, epitelios de animales …): a que edad y tratamientos realizados. Apuntar si hay o ha habido: -

Problemas inflamatorios ORL: Amigdalitis, otitis, adenoiditis, resfriados frecuentes.

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Problemas de ventilación nasal (nariz tapada, desviación de tabique nasal…).

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Dificultad auditiva.

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Enfermedades pediátricas, neurológicas...

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Siempre insistir en tratamientos realizados (médicos, quirúrgicos, fisioterápicos, logopédicos...).

-OTROS DATOS: Guardería o Persona que lo cuida habitualmente y su relación con ella. Pasa mucho tiempo con tíos / abuelos / cuidadores. Cambios importantes en la dinámica familiar (nacimientos, fallecimientos, cambios de colegio, cambios de domicilio, separación de padres, …). Cómo reaccionan los padres ante el defecto: le regañan, le llaman la atención, …). Cómo reacciona el propio paciente: le influye en sus relaciones personales, en el colegio ¿Problemas en el colegio? -DESARROLLO GENERAL Embarazo: desarrollo, complicaciones. Duración (prematuridad). Parto: eutócico, distócico. Desarrollo madurativo motor: alguna etapa se inició con retraso (control cefálico, marcha, control de esfínteres...), o tuvo evolución no esperable… Desarrollo del habla: primeras palabras, primeras frases, si ha tardado en pronunciar algún sonido concreto Actualmente, si hay alguna dificultad de pronunciación de algún sonido, sílaba o palabra. Otras dificultades al hablar. Alteraciones en la voz. -DESARROLLO MIOFUNCIONAL: Desarrollo de la dentición: -

Temporal / Mixta / Permanente. Edad de aparición de los primeros dientes. Problemas en la aparición. Traumatismos en órganos bucofaciales Problemas en la dentición actual: maloclusión Hábitos de higiene bucal Realiza controles odontológicos

Alimentación: -

Antecedentes: Alimentación materna (duración), alimentación con biberón (duración), alimentación con semisólidos (duración), alimentación con sólidos (inicio) y dificultad en el cambio de alimentación.

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Problemas de alimentación: Dificultad succionar, masticar o deglutir, reflujo gastroesofágico, reflujo nasal, rechazo a determinados alimentos (causa: consistencia, temperatura…), otros…

-SITUACIÓN ACTUAL Alimentación actual/Hábitos de alimentación: -

Tipo de alimentos (desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena, otros) Alimentos preferidos (duros, blandos) y que rechaza. Tiempo que tarda en comer. Trozos de alimentos grandes / pequeños. Presencia de reflejos anómalos Mastica los alimentos: rápido o lento… Realiza movimientos extraños al masticar y/o tragar Se le ven los alimentos dentro de la boca al masticar y para tragar. Ruido al comer. Bebe mucho líquido durante las comidas. Derrama liquido al beber. Son frecuentes los vómitos y las diarreas.

Respiración: -

Modo: nasal – oral – mixta. Respiración bucal: nocturna – diurna – ocasional – permanente. Babeo: nocturno (almohada) – diurno ¿Boca seca? ¿Halitosis? ¿Ronca? ¿Practica algún deporte? ¿se cansa al practicarlo o correr? ¿Problemas de adenoides, amígdalas o rinitis? ¿Cirugía de adenoides y/o amígdalas? ¿Otitis de repetición? ¿Resfriados frecuentes? ¿En qué estación? ¿Asma? ¿Dificultad respiratoria? ¿Tratamientos que sigue?

Postura: -

¿Qué actitud postural tiene de forma espontanea?: aumento de cifosis dorsal, aumento de hiperlordosis lumbar, columna cervical en extensión. ¿Escoliosis? (altura hombros y crestas iliacas) Usa o ha usado plantillas Otras alteraciones musculo-esqueléticas

Hábitos funcionales y disfuncionales: -

¿Chupete?: Periodo de utilización …. Lo usó? Hasta cuando? (Los odontólogos pediátricos destacan que para que las piezas dentales vuelvan a su lugar el chupete debe desaparecer antes de los tres años de edad). Material y tipo de chupete, (caucho, silicona…) métodos para eliminarlo y reacción del niño (chupar dedos, otros objetos, almohada, morder uñas.

2.

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¿Babeo?: ¿Hasta cuándo?, Motivo (erupción de dientes, otros). ¿Controla actualmente el babeo?, Cuando aparece: momento del día, contexto.

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Succión digital Succión labial, Succión lingual, Succión de carrillos, Succión de objetos, Muerde objetos, Se muerde o ha mordido uñas: Forma de hacerlo, frecuencia, periodo, momento del día, contexto.

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Realiza movimientos con la boca mientras duerme (aprieta muelas, rechina dientes…).

Técnicas específicas de evaluación orofacial

Clínicos especialistas relacionados con sistema orofacial (odontólogos, odontopediatras, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales ORL, …). Analizan componentes anatómicos – funcionales - propioceptivos del sistema orofacial. No es labor del logopeda realizar este tipo de pruebas ni conocer en detalle su realización (valoración anatómica). Se debe conocer su contenido (interpretar informes otros profesionales). Complementan información obtenida mediante: anamnesis, exploración anatómica y funcional logopédica. Son fundamentales para llegar a un diagnóstico correcto. -

Evaluación anatómica de los componentes musculares:

EL MAXILOFACIAL O EL ESPECIALISTA EN ODONTOLOGÍA Y ORTODONCIA informará del estado anatómico de estructuras óseas y musculares del sistema orofacial. Pruebas que utiliza el especialista en odontología y ortodoncia: -

Rx comunes (anteroposterior y lateral).

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Ortopantomografias o Rx panorámicas del maxilar superior y mandíbula. Aparato que rota alrededor de la cabeza. Realiza un barrido general (permite obtener una única imagen general del estado de los dientes, huesos maxilares y mandíbula). Se utiliza para planear un tratamiento para implantes dentales, verificar si hay muelas de juicio impactadas y detectar problemas mandibulares y/o dentales.

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RM-TC

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Cefalometrías: Técnica radiológica muy útil en odontología y ortodoncia, cirujanos maxilofaciales.

Permite obtener medidas del conjunto cráneo - facial – dental a partir de radiografías (patrones de crecimiento orofacial, proporciones dentofaciales, estudio de las maloclusiones, discrepancias esqueléticas...). Se considera prueba fundamental antes de iniciar cualquier tratamiento ortodóncico: determinar las anomalías morfológicas, de colocación y de crecimiento de los dientes. También, establecer el objetivo del tratamiento y poder realizar el adecuado seguimiento del mismo. Siempre que hagas evaluación de la FORMA del sistema orofacial el paciente debe estar con la siguiente actitud/posición: “Paciente colocado de la forma más natural posible: mirada en ángulo de 90º respecto al suelo y ATM en relación céntrica (posición donde el cóndilo mandibular esté centrado respecto a su fosa, que coincide con el estado de máxima relajación de musculatura mandibular). Máxima relajación labial posible.” ORL:

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Estado de los oídos, la audición, tabique nasal y la nariz. Tamaño y forma de adenoides y amígdalas. Posibles alteraciones en forma del paladar, lengua, faringe y laringe… Vías aéreas superiores: correcta ventilación nasal u obstrucción. Vías aéreas superiores: correcta ventilación nasal u obstrucción.

Muy importante la labor el orl en los diagnósticos de posibles alteraciones miofuncionales ya que diagnostica: alteraciones en vías superiores, respiración, favorecer el patrón de respiración bucal, problemas habla-deglución, hipertrofia amígdalas, posición lingual anómala en reposo… -

Pruebas específicas (logopedas/otros profesionales):

DINAMOMETRÍA: DINAMÓMETRO: -

Cuantificar fuerza del complejo buccinador.

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Unir botón (diámetro: distancia entre frenillo del labio superior y el del labio inferior) mediante seda dental a un dinamómetro.

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Botón en vestíbulo bucal. Manteniendo los dientes en oclusión, que apriete los labios mientras se tira del dinamómetro. Suelta el botón y se registra la medida.

Se realizan 3 registros. Se calcula el valor medio de la fuerza labial. Si el equilibrio de los músculos orofaciales es idóneo, la fuerza del orbicular de los labios es de 1,5-2,5 KP (kilopondio o kilógramo de fuerza) en todas las edades. TÉCNICA DE PAYNE O PALATOGRAFÍA: Evalúa la posición lingual durante la deglución: detecta los puntos de contacto de la lengua en el paladar y la cara interior de los dientes durante la deglución. Para llevar a cabo esta prueba se necesita fluoresceína y una lámpara de luz negra: -

Que beba agua para humedecer la boca. Fluoresceína con un bastoncillo, y con muy poca sustancia pintamos los bordes laterales de la lengua, el ápice y la línea media. Que trague saliva.

Se apaga la luz, y con la lámpara de luz negra iluminamos el paladar y el borde interior de las arcadas dentarias: vemos los impactos que la lengua ha dejado a la hora de tragar. Algunos libros dicen que esta técnica puede realizarse con otros materiales más accesibles, como la crema de cacao o carbón vegetal en polvo (más fáciles de conseguir). Esta afirmación no es correcta e induce a error, ya que las sustancias mencionadas se disuelven con la saliva, impregnando zonas de la cavidad oral que la lengua no ha tocado, pudiendo dar lugar a un diagnóstico inadecuado. ELECTROMIOGRAFÍA: Lo hace un neurofisiólogo. Información objetiva de la actividad eléctrica generada en los nervios, músculos y la unión neuromuscular. Se realiza a través del electromiógrafo: -

Se introduce un electrodo de aguja, a través de la piel, en el músculo. Ante la contracción, se registra la respuesta representada en forma de onda (informa de la capacidad de éste para responder a la estimulación).

Se realiza ante síntomas de pérdida de fuerza muscular (ej: disfagia).

PRUEBA DE GLATZEL: Prueba no invasiva que puede ser realizada por un logopeda. Presenta medidas cuantitativas (groseras) de la permeabilidad nasal y puede detectar si hay “algún elemento” que pueda dificultar la respiración nasal. El espejo de Glatzel: placa metálica pulida sobre la cual están grabados semicírculos concéntricos. Los semicírculos concéntricos permiten para medir cuantitativamente la extensión de la mancha de vapor de condensación que se forma sobre la placa metálica durante la respiración. Colocar un espejo de Glatzel o cualquier otro espejo debajo de las narinas, observar si se empaña o no (si el paciente es respirador nasal, se empaña; si el paciente es respirador bucal no se empaña). Si se empaña, habrá marcas de la espiración simétricas o asimétricas (si una narina funciona mejor que la otra o ambas por igual). PRUEBA DE ROSENTHAL O PRUEBA DE LA FATIGA Prueba no invasiva que consiste en que el paciente realice 20 actos respiratorios: -

Primero con las dos narinas (con la boca cerrada) Luego con cada una de ellas (el explorador ocluye con la yema de su dedo una narina, con suavidad para no producir desviaciones de tabique).

Si el paciente es respirador bucal, abrirá la boca antes de finalizar la prueba, mientras aumenta la frecuencia del pulso y la respiración (no aguanta). El paciente indicará si nota más dificultad al hacerlo con alguna narina y/o con las dos. REFLEJO ALAR NARINARIO DE GODIN Boca cerrada. Tapar la nariz durante 20 sg. -

En respiradores nasales: al liberar la nariz se espera que el sujeto realice dilatación de narinas al paso de la corriente de aire.

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En respiradores orales la dilatación será muy poca o nula y por lo general se ayudan abriendo la boca para inspirar.

PRUEBAS RESPIRATORIAS/ESPIROMETRÍA: Prueba realizada por el neumólogo que permite conocer el estado de los pulmones. Mide el aire que es capaz de inspirar y espirar (volúmenes de aire), y la velocidad de las inhalaciones y las exhalaciones (velocidad del flujo de aire). Muy importante y muy usada en el diagnóstico de los trastornos pulmonares: se e utiliza para valorar la disnea, el asma, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o ante cualquier duda de patología cardiorrespiratoria. Es inocuo, sencillo. Puede repetirse para ver evolución clínica y si ha mejorado con el tratamiento. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD INTRABUCAL-EXTRABUCAL:

INTRABUCAL-EXTRABUCAL

O

SOMESTESIA

Valorar sensibilidad intrabucal (incluyendo la capacidad de discriminar formas, tamaños y texturas).

Valorar a nivel extrabucal: sensibilidad a la fricción, distinción húmedo – seco, temperatura y dolor. Sensibilidad a la fricción: estimular la zona a valorar con torunda de algodón friccionando un punto concreto (el paciente tendrá que identificar). Distinción húmedo – seco: estimular con torunda húmeda o seca o bien caliente o fría siguiendo el mismo procedimiento. Dolor: presionar con objeto punzante. Provocar sensación dolorosa. Ante los distintos estímulos, ojos cerrados, describirá la sensación. Evaluación de la sensibilidad a nivel intrabucal: -

Fricción, estímulos húmedos, secos y dolorosos. Capacidad para diferenciar objetos de diferentes formas, tamaños y sabores (como gominolas o abalorios sujetos con un hilo, para que no los trague).

Muchos problemas en alteraciones del habla y problemas de colocación lingual en la deglución se deben a problemas en la sensibilidad intrabucal. REGISTRO DE FOTOGRAFÍA, VÍDEO Y AUDIO con el consentimiento del paciente: Elemento de evaluación continua. Registro fotográfico y de vídeo frente y lateral. Con ayuda de separador de mejillas o un depresor: fotos de la oclusión dental desde un plano sagital y vertical. Prueba de registro de la aplicación de la técnica de Payne. La grabación de audio nos da datos cuantitativos y cualitativos de la evaluación del habla del paciente. 3.

Exploración anatómica y funcional logopédica - Exploración de los órganos del sistema orofacial:

Valoración anatómica, del tono muscular, de la sensibilidad de los órganos del sistema orofacial. Valoración de las estructuras mediante técnicas de observación directa (valorando la anatomía y la función de cada órgano y/o estructura), palpación (valorando tono muscular y forma) y aplicación de estímulos (valoración de la sensibilidad). Aspectos más importantes a considerar en la evaluación de los órganos: biotipo corporal, craneal y facial; perfil facial y la nariz, todo ello mediante observación directa, fotografías y radiografías. Así como otros aspectos como: -

LABIOS:

Valorar anomalías morfológicas en labio superior o inferior (observación). Se valora el tamaño (normal, largo, corto), la forma (invertido, evertido) de los labios. Se valora la simetría de las comisuras labiales, el cierre labial (competente, incompetente, con/sin interposición) y malformaciones (frenillo hipertrófico), cicatrices o si hay marcas dentarias y alteraciones en la mucosa (lesiones, cicatrices). Valorar la capacidad para realizar movimientos: Praxias: praxia del beso contactando labios y sin contactar, sonrisa contactando labios y sin contacta, boca hacia la derecha e izquierda, inflar labio superior e inferior, levantar comisura derecha e izquierda, enseñar dientes derecha e izquierda, elevar labio superior y labio inferior, descender labio superior e inferior, beso con sonido… También, valorar si los movimientos son rápidos, si hay temblor o si son arrítmicos, entre otros signos.

Valorar tono muscular labial: Palpar mientras protruye o proyecta labios. Protruir labios mientras se ejerce fuerza en sentido opuesto (vencer resistencia). Forma objetiva: dinamometría (valor numérico). Valorar sensibilidad: mediante estimulación (prueba de la sensibilidad intrabucal – extrabucal: normo / hipo / hipersensible; tacto / dolor / temperatura). -

LENGUA:

Valoración anatómica: tamaño, forma (afilada, redondeada, geográfica), frenillo (normal/ hipertrófico), improntas dentarias, malformaciones/cicatrices. Valorar la capacidad de realizar movimientos (praxias): proyección lenta/retrusión lenta, proyección rápida, retrusión rápida, ápice arriba/ápice abajo, lengua a la derecha/lengua a la izquierda, lengua ancha/ lengua estrecha, elevación del dorso lingual (/k/), elevación de la zona media lingual (ch), chasquido lingual, vibración /r/. Otras dificultades: descoordinación, bradicinesia (movimientos lentos), tensión lingual, temblor… Valoración del tono muscular: Palpación en reposo y en movilización activa, protuir y lateralizar mientras se ejerce fuerza opuesta al movimiento (depresor): nomo/hiper/hipotonía. Valorar existencia de movimientos compensatorios anómalos: de otros órganos y músculos que ayuden a realizar dicha función (extensión cervical, protrusión de mandíbula…). Valoración de la sensibilidad: (normo/hipo/hipersensib...