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boveda plantar. pie...

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U.N.P.S.J.B.

CATEDRA DE ANATOMIA FUNCIONAL

BOLILLA 43- PIE Características morfológicas del pie normal. Bóveda plantar:  Arcos longitudinales internos y externos.  Arco transverso anterior.  Factores que influyen en el mantenimiento de la bóveda plantar: - Factor óseo. - Factor ligamentario. - Factor muscular. Apoyo plantar: concepto de talón anterior y posterior. Arquitectura trabecular del pie. Aponeurosis y celdas plantares: su contenido. Biomecánica el pie: 7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL PIE. 8. ANATOMIA DE SUPERFICIE.

BOVEDA PLANTAR En posición vertical, cada pie marca sobre el suelo una impresión en forma de medialuna de concavidad medial, que se extiende desde el talón hasta la cabeza de los cinco huesos metatarsianos y los dedos. Esta concavidad se debe a una semibóveda denominada bóveda plantar. Cada semicúpula plantar se compone de dos partes: una medial, denominada arco longitudinal interno o medial, y otra lateral, denominada arco longitudinal externo o lateral (también llamado Bóveda de apoyo). El arco longitudinal externo o bóveda de apoyo, recibe el peso del cuerpo que le trasmite al astrágalo. La parte posterior de la bóveda corresponde a la región del talón, donde el calcáneo, inclinado posterior e inferiormente, forma el esqueleto. La parte anterior de la bóveda la forman los dos últimos huesos metatarsianos. El hueso cuboides es la clave de la bóveda de este arco: une el calcáneo, que está situado posteriormente, con 1

los huesos metatarsianos cuarto y quinto, que se localizan anteriormente. Este arco es mucho más rígido que el arco interno, lo que le permite transmitir adecuadamente el impulso motor del tríceps sural, potenciado en su mayor parte por el gran ligamento calcáneo-cuboideo plantar, cuyos fascículos profundo y superficial impiden que las articulaciones calcáneo-cuboidea y cuboideo-metatarsiana se entreabran por su parte inferior bajo la influenci a del peso del cuerpo. El arco longitudinal interno o bóveda de movimiento , está situado también inferiormente al astrágalo. Su pilar posterior es siempre el calcáneo, y los

elementos del pilar anterior son el hueso navicular, los tres huesos cuneiformes y los tres primeros huesos metatarsianos correspondientes. El astrágalo, el hueso cuneiforme medial y los primeros huesos metatarsianos, debido a la función que desempeñan durante la marcha, se denominan contrafuerte o puntal del pie. El arco anterior o transverso tiene como puntos de apoyo las cabezas del primer y quinto metatarsiano, con lo cual las cabezas de los otros tres metatarsianos normalmente no tienen contacto con el suelo. La transmisión de los impulsos mecánicos se puede leer por la disposición de las trabéculas óseas donde las trabéculas que nacen de la cortical anterior de la tibia recorren oblicuamente hacia abajo y atrás para diseminarse en el abanico subtalámico en dirección al estribo posterior del arco, mientras que aquellas que se originan de la cortical posterior de la tibia se orientan hacia abajo y hacia adelante en el cuello y cabeza del astrágalo para atravesar el escafoides, la cuña y el primer metatarsiano.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL MANTENIMIENTO DE LA BÓVEDA PLANTAR 

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Los ligamentos de la bóveda plantar constituyen un aparato de resistencia considerable que asegura el mantenimiento de la concavidad de cada semibóveda. Los más importantes son el ligamento calcaneonavicular plantar, los ligamentos tarsometatarsianos plantares, el ligamento plantar largo y, por último y superficialmente, la aponeurosis plantar. Los músculos tensores de la bóveda plantar intervienen principalmente cuando el talón es alzado por el músculo tríceps sural, el cual actúa no sólo sobre el calcáneo, al cual eleva, sino también sobre la bóveda plantar, la cual proyecta anterior y medialmente. Este movimiento de torsión provoca el movimiento de báscula total del pie, desde el arco de apoyo hasta el arco de movimiento. La semibóveda plantar transversal tiene que soportar el peso del cuerpo que la comprime. Se halla sostenida por dos músculos principales: el músculo tibial posterior y el músculo peroneo largo; estos músculos se cruzan bajo la bóveda transversal y contrarrestan la acción de dirigir el pie lateralmente (peroneo largo) o medialmente (tibial posterior). El músculo tibial posterior, que se refleja inferiormente al maléolo medial, cruza el ligamento medial de la articulación talocrural para fijarse en la tuberosidad del hueso navicular, pero sobre todo proporciona expansiones a los tres huesos cuneiformes, al hueso cuboides y a la base de los huesos metatarsianos segundo, tercero y cuarto, por lo cual es rotador medial del pie. Por su parte, el músculo peroneo largo se dirige de lateral a medial, se refleja a la altura del maléolo lateral, pasando inferiormente a la tróclea peroneal del calcáneo, y llega al borde lateral del pie; su tendón terminal se acoda, se introduce en el surco del peroneo largo del hueso cuboides y se dirige oblicuamente hacia la base del primer hueso metatarsiano. Es también rotador lateral del pie, y su línea de acción se dirige de posterior a anterior y de lateral a medial. Tiende a aumentar la concavidad de la bóveda plantar de un modo manifiesto. A estos dos músculos principales conviene añadir los músculos tibial anterior y flexor largo del dedo gordo, así como los músculos plantares cortos. No obstante, la fuerza del aparato tensor de la bóveda plantar es reducida; para el conjunto de los músculos tibial posterior y peroneo largo no alcanza 1 kg, aunque se asocie a su acción la del músculo flexor largo del dedo gordo (0,9 kg) y la del músculo flexor corto de los dedos (0,4 kg). En cambio, el músculo tríceps sural, al elevar el pie y situarlo en flexión plantar (extensión), tiende a hacer desaparecer la bóveda plantar ejerciendo una fuerza de 16 kg. Durante la marcha, las bóvedas plantares de ambos pies pueden imprimir sus huellas sobre el suelo. La separación entre cada paso es 3

aproximadamente de 63 cm en el hombre y de 50 cm en la mujer. Los ejes de ambos pies forman entre sí un ángulo. El ángulo de los pies con la línea de progresión, o ángulo del paso, es aproximadamente de 15°, tanta menor cuanto más rápida es la marcha.

APOYO PLANTAR El pie está dividido en tres unidades anatomo-funcionales: El retropié, que está constituido por el astrágalo, que se articula con el calcáneo y forma la articulación subastragalina. El punto de apoyo posterior o talón posterior (va desde el calcáneo hasta la cabeza de los metarsianos) El mediopié, integrado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula con el escafoides y las bases de los metatarsianos. El antepié, formado por los cinco metatarsianos y sus respectivas falanges: proximales, medias y distales con las que constituyen los diferentes rayos del antepié. La región de las tres cuñas que pasan a los tres metatarsianos, y región del cuboides que pasan a los dos últimos metatarsianos, forman el talón anterior (o de propulsión). La disposición de todos sus huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo para lo cual se apoya en tres puntos que se conocen como trípode podálico.

APARATO TENSOR Y MOTOR DE LA BOVEDA

El astrágalo pertenece a los dos sistemas: el de apoyo y el de movimiento. Está situado en la parte superior de la bóveda externa o de apoyo, y su cabeza presenta continuidad con el contrafuerte de movimiento. El calcáneo pertenece, en el apoyo inmóvil, a las dos bóvedas del pie, la de apoyo y la de movimiento, y forma el pilar posterior de cada una de ellas. Durante las diferentes fases de la marcha, el astrágalo, sostenido por el calcáneo, transmite y distribuye el peso del cuerpo, tanto a la bóveda lateral en la fase de apoyo como a la bóveda medial en la fase de movimiento. El astrágalo «cabecea» (esto es, se desliza de posterior a anterior y a la inversa), vira (se orienta medial o lateralmente) y rueda (bascula medial o lateralmente). La bóveda de apoyo y la bóveda de movimiento se alternan y se suceden de este modo en el desarrollo de los movimientos del pie durante la marcha, siendo de especial importancia los dedos durante la fase de apoyo. Si las bóvedas longitudinales de apoyo y de movimiento son apreciables cuando se examina la impresión plantar de un sujeto, ello demuestra la existencia de una estructura que constituye una verdadera semibóveda transversal a la altura del tarso anterior y de los huesos metatarsianos, o bien una bóveda completa cuando se juntan ambos pies. También la articulación tarsometatarsiana muestra un primer espacio interóseo del metatarso vertical, mientras que el cuarto espacio es apreciablemente horizontal, y el segundo y el tercero presentan una dirección intermedia. La forma de esta semibóveda transversal es mantenida por las cuñas constituidas por los huesos cuneiforme intermedio y cuneiforme lateral. La bóveda plantar así constituida modifica ligeramente su forma en el curso de las diferentes fases del apoyo. Cuando el peso del cuerpo tiende a deformarla, cierto número de ligamentos, tendones y músculos se le oponen con el fin de conservar la forma y función de la bóveda.

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ARQUITECTURA TRABECULAR DEL PIE Todos los huesos del tarso están constituidos por una masa de tejido esponjoso envuelta por tejido óseo compacto. Las trabéculas principales de tejido óseo esponjoso parten de la tróclea astragalina y se dirigen en tres direcciones diferentes, formando tres pilares entre los cuales se reparten las presiones transmitidas por el miembro inferior. Estos pilares son: un pilar posterior que se dirige del astrágalo hacia el talón; un pilar anteromedial que se extiende, a través del cuello y la cabeza del astrágalo, al hueso navicular y a los tres primeros huesos metatarsianos; finalmente, un pilar anterolateral, cuyas trabéculas pasan por la apófisis mayor del calcáneo y el hueso cuboides. APONEUROSIS Y CELDAS PLANTARES Hay dos planos fasciales: fascia plantar y fascia interósea plantar. Fascia plantar: está situada profunda a la piel, de la cual se halla separada por una gruesa capa de tejido graso, y cubre los músculos superficiales de los tres grupos musculares de la región plantar. Se divide en tres partes (media, medial y lateral), que se corresponden con los grupos musculares medio, medial y lateral de la planta del pie. 1. Aponeurosis plantar: La aponeurosis plantar, que corresponde a la fascia plantar media, es una lámina fascial muy resistente y de aspecto nacarado, muy gruesa posteriormente y delgada anteriormente. Tiene forma triangular de vértice posterior. La aponeurosis plantar se fija posteriormente en las apófisis medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo; anteriormente termina a la altura de las articulaciones metatarso falángicas; a los lados se continúa con las fascias plantares medial y lateral. La línea de unión de estas fascias está marcada por un surco longitudinal más o menos profundo según los sujetos y ocupado por tejido adiposo. La aponeurosis plantar está formada por fibras longitudinales y fibras transversales .Las fibras longitudinales forman posteriormente una lámina continua. Anteriormente la lámina se divide en cinco cintillas pretendinosas. Las fibras transversales están diseminadas en el espesor de la aponeurosis. A la altura de las articulaciones metatarsofalángicas, forman un ligamento metatarsiano transverso superficial y, posteriormente a las comisuras interdigitales, un ligamento interdigital análogo al de la aponeurosis palmar. 2. Fascias plantares lateral y medial: la fascia plantar medial es delgada posteriormente y gruesa anteriormente; se insertan posteriormente en la apófisis correspondiente de la tuberosidad del calcáneo, a cada lado de la aponeurosis plantar. Anteriormente se confunden con las vainas 

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tendinosas de los dedos primero y quinto, y con la cintilla pretendinosa correspondiente de la aponeurosis plantar. Cada una de ellas se adhiere al borde lateral o medial del pie que le corresponde y presenta continuidad con la fascia dorsal. Fascia interósea plantar o celda profunda: Cubre los músculos interóseos plantares y se extiende transversalmente desde el borde inferior del primer hueso metatarsiano hasta el borde inferior del quinto. Se confunde anteriormente con el ligamento metatarsiano transverso profundo. Tabiques intermusculares: desde las líneas en que la aponeurosis plantar se une a las fascias plantares lateral y medial, parten tabiques fibrosos que penetran hasta el plano esquelético. El tabique medial se fija de posterior a anterior en la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, en los huesos navicular y cuneiforme medial, y en el primer hueso metatarsiano; el tabique lateral, en el ligamento calcaneocuboideo plantar y en el quinto hueso metatarsiano.

Estos tabiques dividen la región plantar en tres celdas o compartimientos: medial, medio y lateral. Los tabiques intermusculares son incompletos, por lo cual las celdas presentan espacios que las comunican. Existe en la planta del pie, superiormente a las celdas plantares, una celda profunda o interósea, separada de las superficiales por la fascia interósea plantar. La celda profunda contiene los músculos interóseos, vasos y nervios. CELDAS PLANTARES a) CELDA PLANTAR MEDIAL: contiene el músculo flexor corto del dedo gordo, la porción final del tendón del músculo flexor largo del dedo gordo, el músculo abductor del dedo gordo, y los vasos y nervios plantares mediales. b) CELDA PLANTAR MEDIA: se observan en esta celda cuatro planos distintos desde la superficie a la profundidad.  Primer plano: está ocupado por el músculo flexor corto de los dedos. El músculo flexor corto de los dedos se extiende desde la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo hasta los cuatro últimos dedos, en los que se inserta por medio de tendones, análogos a los tendones «perforados» del músculo flexor superficial de los dedos de la mano. Posteriormente presenta una estrecha unión a la aponeurosis plantar; en su parte anterior, en cambio, se halla separado de ésta por una capa de tejido celuloadiposo, en esta capa, se encuentra el ramo terminal lateral del nervio plantar medial, que proporciona los nervios de los dos primeros músculos lumbricales y se divide para dar origen a los tres primeros nervios digitales plantares comunes; se encuentra también el cuarto nervio digital plantar común, ramo del nervio plantar lateral, y la comunicación que lo une al tercero.  Segundo plano: profundamente al músculo flexor corto de los dedos se aprecia una lámina celular que contiene, en la mitad posterior de 7

la región, los vasos y nervios plantares laterales (la arteria plantar lateral y el nervio plantar lateral).  Tercer plano: formado por los músculos flexor largo de los dedos, cuadrado plantar y lumbricales, y por el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.  Cuarto plano: profundamente al plano de los músculos flexores largos se encuentra, en la parte posterior de la región, el esqueleto del tarso y el ligamento plantar largo, que cubre el tendón del músculo peroneo largo envuelto en su vaina tendinosa plantar. En la parte anterior se encuentra el músculo aductor del dedo gordo, que ocupa el hueco formado por los huesos metatarsianos. c) CELDA PLANTAR LATERAL: la celda plantar lateral contiene al músculo abductor del dedo pequeño, flexor corto del dedo pequeño y oponente del dedo pequeño, así como algunos ramos de los vasos y nervios plantares laterales. d) CELDA INTERÓSEA: la celda interósea comprende los huesos metatarsianos, los músculos interóseos y el arco palmar profundo de la arteria plantar lateral. Está separada de las celdas plantares propiamente dichas por la fascia interósea plantar.

BIOMECANICA DEL PIE Desde un punto de vista funcional podemos dividir las funciones del pie en: • Función motora. Gracias a la cual se logra el impulso necesario para caminar, correr y saltar. • Función de equilibrio . Ésta se lleva a cabo a expensas de la articulación del tobillo, los huesos metatarsianos en el ante-pie y los ligamentos laterales que actúan a modo de cinchos. • Función amortiguadora de las presiones. Al correr, el pie permanece sobre el suelo 0.25 segundos a 12 km/h, soportando un individuo de 70 kg una media de 110 toneladas durante 1,500 m. Anatomía radiológica del pie El estudio radiográfico de los pies mostrará la alineación defectuosa de las articulaciones y el sitio anatómico de la solución de continuidad en el arco longitudinal, sea en la articulación astragaloescafoidea, astragalocuneal o en ambas. Las radiografías deben hacerse con el niño de pie y sus músculos relajados. Si los pies muestran flexibilidad clínicamente, por lo común no se necesitan radiografías sin bipedestación. En la proyección lateral con el pie normal en bipedestación, las líneas trazadas por el centro de los ejes longitudinales del astrágalo, escafoides, primera cuña 9

y primer metatarsiano forman una línea recta. Se traza una línea vertical por el centro del escafoides que sea paralela a su carilla articular proximal. En un pie normal, el eje longitudinal del astrágalo interseca la línea vertical del escafoides en ángulo recto. A- Durante el apoyo bipodálico, el centro de gravedad recae sobre el primer metatarsiano o por dentro de él. B- Durante la marcha, se gira hacia adentro el antepié para desplazar el peso corporal hacia afuera.

Cuando hay solución de continuidad a nivel de la articulación astrágaloescafoidea, el eje longitudinal del astrágalo se orienta en sentido plantar y sale sobre el cuarto inferior del mismo hueso por detrás de la primera cuña (Figura B). En el pie plano flexible por colapso escafocuneal el eje longitudinal del astrágalo y el escafoides forman una línea recta y biseca la línea vertical del escafoides, en ángulo recto, pero sale en la porción plantar de la primera cuña en sentido proximal a la base del primer metatarsiano (Figura C). En el pie plano flexible por colapso de las articulaciones astragaloescafoidea y escafoidocuneal la línea trazada por el eje longitudinal del escafoides, cuando se extiende en sentido proximal y distal, queda en sentido plantar al centro de los segmentos astragalino y del primer metatarsiano (Figura D). El astrágalo, además de mostrar flexión plantar se desvía hacia adentro. En la radiografía anteroposterior con la desviación medial del astrágalo y el giro lateral o externo anterior del calcáneo se ensancha el ángulo astragalocalcáneo anteroposterior y por lo común excede de 35°. (Figura 2).

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Figura: A) Pie normal, B) Pie plano flexible por colapso astragaloescafoideo, C) Pie plano flexible por colapso escafoideocuneal, D) Pie plano flexible por colapso en las articulaciones astragaloescafoidea yescafoideocuneal

Figura 2. El ángulo entre el astrágalo y el calcáneo varía con la edad. En lactantes y niños pequeños el ángulo mide de 30 a 50 grados y en los niños mayores de 5 años el ángulo mide de 15 a 30 grados.

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PIE NORMAL

ANATOMIA DE SUPERFICIE DEL PIE También llamada anatomía superficial o anatomía visual, es el estudio de las características externas o superficie del cuerpo relacionando los accidentes anatómicos del mismo con la proyección de los órganos y elementos contenidos en el mismo cuerpo. Se trata de características anatómicas que pueden ser estudiados por la vista, sin disección. 

Inspeccione y palpe el tendón calcáneo.

Posición Paciente: Decúbito prono. Posición Evaluador: De pie a un costado de la camilla.

Ejecución: Con el paciente en decúbito prono y el pie fuera de la camilla palpar el tendón calcáneo.

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Inspeccione y palpe los huesos del pie.

Posición Paciente: Decúbito supino. Posición Evaluador: De pie a un costado de la camilla. Ejecución: Con el paciente en decúbito supino ubicar el margen medial del pie y palpar posteriormente el hueso calcáneo, luego palpar el maléolo tibial y finalmente ubicar la tuberosidad del hueso navicular aproximadam...