Cap 9 Trastornos de Resonancia Nasal PDF

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Trastornos de la comunicacion en voz...

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Capítulo Nueve INTRODUCCIÓN El Velo de la faringe en la vida Clasificación y Definición de Trastornos de Resonancia Nasal Etiología de los Trastornos de Resonancia Nasal ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL MECANISMO VELOFARINGEO Anatomía de superficie Huesos Irrigación sanguínea Músculos Biomecánica Velofaríngea HIPERNASALIDAD ORGÁNICA Y PSICÓGENA Y EMISION NASAL DE AIRE Fisura de Labio y Paladar Paladar corto congénito y Nasofaringe Grande Lesiones Enfermedades neurológicas Factores psicógenos HIPONASALIDAD ORGÁNICA Trompa de Eustaquio Patulosa NASALIDAD MIXTA EXAMEN CLÍNICO Examen de percepción Examen de la anatomía del habla Análisis de Articulación Evaluación de lenguaje

Trastornos de Resonancia Nasal

Trastornos de Resonancia Nasal Para cuando queremos emitir voz o respirar solamente por la boca, lo que puede suceder en la pronunciación de las letras a las cuales voy a nombrar explosivas, cerramos el paso de las fosas nasales, como con una válvula. -Amman, 1700

INTRODUCCIÓN El Velo de la faringe en la vida El istmo entre las cavidades oral y nasal debe estar cerrado durante la deglución y el habla, o de lo contrario los alimentos serán regurgitados por los orificios nasales, las vocales resonarán excesivamente en las cámaras nasales, las consonantes de alta presión perderán sus ruidos explosivo y de fricción característicos, y el aire será emitido audiblemente a través de las fosas nasales. En el capítulo I se observó que la fonación es una adquisición reciente filogenéticamente entre los vertebrados y que las funciones vitales de la laringe son la respiratoria y de protección de la vía aérea. Lo mismo puede decirse acerca de la función velofaríngea. El portal velofaríngeo no fue diseñado principalmente como medio de acoplamiento o desacoplamiento de las cavidades orales y nasales para el discurso. Más bien, el cierre velofaríngeo existe principalmente para: 1. Sellar la cavidad nasal de la oral para así aislar el tracto orofaringolaringeo de la presión atmosférica durante la deglución, produciendo un vacío parcial para facilitar la compresión del bolo alimenticio por la lengua, mejillas, y faringe, y así empujarlo hacia el esófago. 2. Abrir la tuba de Eustaquio durante la deglución para ventilar el oído medio. En sólo tres fonemas en Inglés, las semivocales nasales, está permitido para la válvula velofaríngea perma necer abierta, acoplando la cavidad oral con la nasal: /m/, /n/, y /ŋ/ (como en el canto). El resto de los fonemas en inglés son producidos correctamente con el portal velofaríngeo cerrado, aceptando todas las vocales y consonantes. Si el portal es dejado abierto las consonantes vocalizadas resonarán excesivamente en las cavidades nasales, y la presión intraoral de aire para oclusivas, fricativas y africadas estará reducida o ausente. En un intento por producirlas, el aire escapa a través de la nariz y resulta en una producción débil, nasalmente distorsionada del sonido objetivo. También debe ser mencionado que cierta cantidad de resonancia nasal en las vocales es normal. El límite entre hipernasalidad normal y patológica a menudo es cuestión de percepción personal. Lo que debe ser recordado es que el defecto de resonancia nasal o hipernasalidad no es el único producido por la insuficiencia velofaríngea. La hipernasalidad es la principal. En segundo lugar o defectos asociados son flujo aéreo nasal excesivo, distorsiones articulatorias debidas a una pérdida de presión intraoral robada por la fuga nasal de aire, articulaciones compensatorias y sustituciones foniatrías, muchas de las cuales son no fonémicas, distorsiones articulatorias debidas a defectos dentales y palatales, e incluso disfonía por el abuso de compensación vocal. En la práctica médica y de la patología del habla, la hipernasalidad y emisión nasal de aire y la hiponasalidad tienen repercusiones similares a la disfonía por enfermedad laríngea. Esto es, estas implican condiciones estructurales, neurológicas, o patologías psiquiátricas, por lo tanto son esenciales para el diagnóstico médico diferencial, y desarrollan desventajas educacionales, sociales,

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psicológicas y ocupacionales que requieren tratamiento. El siguiente diálogo ilustra estos muchos factores involucrados en la insuficiencia velofaríngea. *** “¿Alguna vez has dado un declaración antes?” “No, esta es la primera.” “Déjeme explicarle que una declaración es una transcripción oficial de un testimonio en lugar de su aparición en la corte. Somos los abogados para la señorita Alquist, quien ha demandado al cirujano que le removió sus amígdalas y adenoides. Ella reclama que como resultado de esa cirugía su habla fue tan dañada que le dieron licencia indefinida sin paga en su puesto de profesora. Ella también reclama que cuando traga, tiene fuga de fluidos a través de su nariz. Por esto, estamos tomando testimonios de especialistas que han atendido independientemente las quejas de la señorita Alquist. Entiendo que usted es el patólogo del habla que evaluó el habla de la señorita Alquist, y que el cirujano plástico y el otorrinolaringólogo que también la ven estarían siguiéndolo a usted. Este es el taquígrafo oficial que tomará nota de su testimonio. Usted tendrá la oportunidad de leer la transcripción y hacer correcciones después de que esté en su forma final. Algunas de las preguntas que le haré parecerán muy simples, pero recuerde, este testimonio será presentado ante un jurado de personas de la ley que no tienen el conocimiento técnico del tema. Ya ha escrito su nombre completo y dirección. ¿Cuál es su ocupación?” “Soy patólogo del habla” “Noté que está dirigido como ‘doctor’. ¿Usted es médico?” “No. Tengo un Doctorado en Patología del habla” “¿Tiene usted licencia para practicar Patología del habla?” “En este estado no hay leyes de licencia para patólogos del habla” “¿Le contaría a la corte que es y que hace un patólogo del habla?” “Nosotros identificamos, describimos, diagnosticamos y tratamos gente que tiene trastornos de la comunicación, que es perturbaciones en la voz, habla y lenguaje por enfermedades orgánicas o psiquiátricas. Donde yo trabajo, los patólogos del habla consultan a los médicos de todas las especialidades.” “Gracias. Ahora, ¿conoce a la demandante, y si lo hace en que ocasión ha conferido con ella?” “Evalué el habla de la señorita Alquist el 21 de Mayo del año pasado. Esa evaluación tomó aproximadamente una a una hora y media” “¿Son éstas las notas clínicas que escribió como resultado de tu evaluación?” “Sí, si son.” “Cuando evalúa el habla de un paciente, Doctor, ¿qué hace exactamente?” “Le pido al paciente realizar diferentes tareas que me provean una muestra adecuada del discurso del paciente. Usualmente grabo el discurso para un análisis posterior más detallado. También tengo que hacer ciertas pruebas de laboratorio, tales como un flujo de aire y una espectrografía, esto es, grabaciones acústicas del discurso del paciente.” “Basado en el análisis del discurso de la srta.Alquist, ¿podría decir que su discurso era anormal?” “Sí, podría.” “¿De qué forma, específicamente? “Ella tenía hipernasalidad y emisión nasal.” “Podría por favor explicar el significado de esas palabras a la corte.” “Hipernasalidad se refiere a un exceso de resonancia de los sonidos del habla en las cámaras nasales por una falla parcial o completa del paladar blando para cerrar y separar la cavidad nasal de la oral, o por el cierre incompleto del paladar duro.” “¿Quiere decir como paladar fisurado?” “Sí. Pero ella no tenía paladar fisurado.” Doctor, por favor señale en esta carta las partes del mecanismo del habla de las que está hablando.” “Esta es una vista lateral de la cabeza y del cuello. Esta placa de hueso separa la cavidad oral de la nasal. Es llamado Paladar Duro. Este colgajo de tejido es llamado paladar blando. Este puede levantarse hacia adelante y hacia atrás para contactar la pared posterior de la garganta. Cuando lo hace, sella la cavidad oral de la nasal.” “Y, ¿qué si no lo hace?”

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“Como expliqué anteriormente, el discurso tendría una resonancia anormal en las cavidades nasales. Yo agregaría que las consonantes serian oídas débiles o ausentes si la abertura es muy grande. La gente tendría problemas para entender lo que el hablante estaría diciendo.” “Volveremos a lo que encontró en el mecanismo de habla de la demandante, pero en este punto, me gustaría que explicara más profundamente las repercusiones del defecto de habla de la srta.Alquist.” “Como dije, ella era hipernasal y tenía emisión nasal de la corriente de aire mientras hablaba. Si puedo, me gustaría poner un videocassete de la paciente para que puedan oír y ver de qué estoy hablando… Como pueden oír del video, su discurso tiene una cualidad nasal notable y distractora, y algunas de sus palabras son difíciles de comprender. También, pueden ver que tiene la tendencia a estrechar las narinas y arrugar la frente en muchos sonidos consonantes. Este es un tipo de compensación que la gente con insuficiencias palatales desarrolla. Este es un intento de contraer las narinas ya que así menos aire pasará a través de ellas.” “¿Cómo interferiría este trastorno en la vida diaria de los pacientes?” “Un defecto del habla es una cuestión personal. Dos personas con defectos del mismo tipo y severidad a menudo reaccionan diferente, dependiendo de sus personalidades y de la importancia del habla en sus vidas diarias.” “Y, ¿cómo caracterizarías el efecto del defecto de la Srta. Alquist en ella? “Basado en la porción de la historia psicológica y social de mi examen, la Srta.Alquist fue devastada por su trastorno de habla.” “¿Cuál es su evidencia para esta declaración?” “Ella se quebró varias veces durante el examen, especialmente durante las discusiones de los efectos de su trastorno en sus actividades profesionales. Ella dijo que su discurso siempre había sido importante para ella; que usaba su discurso como una ventaja favorable en el aula, que sabía que tenía una buena voz, a menudo dramatizaba segmentos del plan de estudios a través de obras de teatro y cuentos, y que ella enseñaba a cantar. Fuera del aula, era activa en organizaciones de profesores y era conocida como una oradora pública y polemista.” “¿Esto cambió como resultado de su trastorno?” “Sí, de acuerdo a lo que ella me contó, cambió su vida completamente. Sus alumnos, dice ella, se volvieron distraídos. Ella empezó a notar expresiones faciales burlonas de los alumnos y colegas cuando ella hablaba. Algunos de los niños se burlaban de ella. Hablando cansada, ella tenía que hacer un esfuerzo mucho mayor para hacerse entender.” “¿La afectó su trastorno de alguna otra manera?” “De acuerdo con la Srta. Alquist, ella fue llamada a la oficina principal y le dijeron que tomar un permiso de ausencia hasta que hiciera algo con su habla. Eso fue hace un año. No ha trabajado desde entonces. Dice que se ha retirado, tiene miedo de usar el teléfono y ha estado viendo un psiquiatra para la depresión.” “¿Ha habido intentos de corregir, tratar o rehabilitar su discurso?” “No que yo sepa. Nadie le recomendó terapia de habla en su localidad.” “Doctor, volvamos al examen físico de la demandante. ¿Cuál, en su opinión, fue la razón por la que ella desarrollara este trastorno en esta etapa de la vida? ¿Por qué alguien cuyo discurso era no simplemente normal, sino que de hecho era un orador experto, de repente adquiere este tipo de defecto?” “Me sentiría más cómodo si le hiciera al cirujano plástico y al otorrinolaringólogo esa pregunta, aunque creo que estamos de acuerdo, después de haber discutido el caso en privado, en la causa de la enfermedad.” “Sin embargo, la corte está interesada en su opinión; como un testigo experto en su campo, está justificado a comentar sobre los aspectos físicos del caso.” “Bueno, tenemos fotografías de las boca de la paciente y películas rayos-x de su paladar blando durante el habla. Esta película de vista lateral lo muestra claramente, aunque el paladar blando es capaz de elevarse, este es muy corto para hacer el cierre de contacto contra la pared posterior de la garganta; se eleva pero deja un espacio considerable entre él y la pared posterior de la faringe. Durante nuestro examen, aunque el paladar duro y blando se veía bien cuando la paciente abrió la boca, cuando exploramos su paladar duro sentimos una muesca en el fondo, donde el paladar duro y blando se unen. Esta muesca es llamada fisura submucosa. También notamos, y casi pasamos por alto por ser tan sutil, que el pequeño péndulo de tejido que cuelga del medio del paladar blando, la úvula, estaba casi invisiblemente dividida; se puede separar con un bajalengua, pero la mayoría del tiempo las dos mitades se atascaron juntas, así que se veía como tejido sólido. Puede ver la división en esta foto.”

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“¿Nos diría las repercusiones de todo esto?” “Pensamos que la Srta. Alquist ha tenido una condición de por vida de fisura submucosa de paladar, una fisura en el hueso y tejido muscular que está escondido bajo la mucosa. En su caso el trastorno del habla no fue evidente porque ella era capaz de alcanzar el cierre adecuado por el contacto de su paladar blando contra sus adenoides. En otras palabras, los adenoides estaban sirviendo de estructura anatómica en la pared posterior de la garganta y estaban ayudando a efectuar el cierre completo; cuando fueron removidos el espacio creado fue muy grande para su paladar blando creara un puente. La eliminación de adenoides desenmascaró la fisura submucosa.” “¿Es remediable esta condición?” “Un dispositivo protésico llamado elevador palatino podría cerrar parcialmente el espacio. Más permanente sería un procedimiento quirúrgico, una operación de colgajo faríngeo, en la cual un colgajo de tejido elevado desde la pared faríngea es suturado al paladar blando, o una faringoplastia de esfínter.” “Queremos agradecerle por su testimonio. Si tenemos alguna pregunta adicional, organizaremos otra cita a través de su secretaria.” ***

Aunque la hipernasalidad y la emisión nasal son solamente estéticamente desagradables cuando son leves, cuando son excesivas, disminuyen o incluso destruyen la inteligibilidad, produciendo serias perturbaciones ocupacionales y psicológicas. Cuando el paladar duro o el velo de la faringe portan defectos éstos son presentados en la infancia o en la temprana adolescencia, éstos impiden el desarrollo del habla y del lenguaje e influencian negativamente el autoconcepto. Incluso cuando ocurren por primera vez en la adultez, como en el caso recién presentado, pueden provocar profundos desajustes ocupacionales y psicológicos. Uno podría preguntarse, “¿qué sería más devastador- la afonía(habla susurrada) por enfermedad laríngea o hipernasalidad y emisión aérea severa por insuficiencia velofaríngea o palatal?” Nuestro primer impulso puede ser responder que la afonía tendría consecuencias más profundas. En realidad, la pérdida del cierre velofaríngeo normal puede ser mucho más serio, porque sin la presión intraoral adecuada, la mayoría de las consonantes pierden su identidad. Este hecho es ampliamente ilustrado en parálisis aisladas de paladar blando; la respiración, la fonación y la articulación son normales, aún, el habla es ininteligible únicamente en las bases de la disminución de la presión intraoral. Clasificación y Definición de Trastornos de Resonancia nasal Los trastornos de resonancia nasal pueden ser clasificados en tres tipos principales de percepción auditiva. 1. Hipernasalidad y emisión nasal de aire a. Hipernasalidad: Sinónimos son rhinolalia aperta, hyper-rhinolalia y nasalidad abierta. Se define como un exceso de resonancia de vocales y consonantes sonoras en las cavidades nasales. La base anatómo-fisiológica trata de el acoplamiento es abierto entre las cavidades oral y nasal debido al cierre incompleto del paladar duro y/o del esfínter velofaríngeo. b. Emisión Nasal de aire: Se define como un flujo de aire anormal desde las narinas durante la producción de consonantes de alta presión. Es biofísicamente medible vía técnicas de flujo de aire (aerodinámicas). Se oye como un ruido de fricción acompañando o reemplazando la consonante objetiva y puede tener una cualidad “sofocada” si coexiste con congestión nasal. A veces se le refiere como un resoplido nasal. c. Muecas nasales y/o faciales: Se define como una oclusión de las narinas mediante una contracción de las alas de la nariz, se asocia con arrugar la frente, durante la producción de las consonantes, una acción compensatoria en un intento por impedir el flujo nasal de aire.

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2. Hiponasalidad Sinónimos son denasalidad, rinolalia clausa y nasalidad cerrada. Se define como disminución o ausencia de la resonancia nasal normal de las semivocales /m/, /n/, /ŋ/ y pérdida de asimilación nasal normal. Las bases físicas son el cierre excesivo del portal o obstrucción entre la cavidad oral y nasal. Se reconocen 2 subtipos. a. Rinolalia clausa, posterior: tipo de nasalidad cerrada en el cual las semivocales nasales pierden su resonancia normal por una obstrucción en la región posterior de las cavidades nasales o la nasofaringe. Los fonemas nasales /m/, /n/y /ŋ/ son oídos como las oclusivas orales /b/, /d/y /g/. b. Rinolalia clausa, anterior: Tipo de nasalidad cerrada en el cual todas las vocales y nasales son producidas con una resonancia de sonido hueco debido a una obstrucción en la región anterior de las cavidades nasales. También es llamada resonancia calle sin salida. 3. Nasalidad mixta Un sinónimo es rinolalia mixta. Se define como una insuficiencia velofaríngea y una obstrucción nasal simultáneas, resultando una resonancia hueca de todas las vocales y consonantes sonoras. Etiología de los Trastornos de Resonancia Nasal Las etiologías de los trastornos de resonancia nasal son esbozadas en la Tabla 9-1. Las causas pueden ser subdivididas en orgánicas y psicógenas. Las causas orgánicas de hipernasalidad y emisión nasal son defectos anatómicos, tales como fisuras de paladar duro y blando, y enfermedades neurológicas producen parálisis de la musculatura velofaríngea. Las causas psicógenas de hipernasalidad y emisión nasal son reacción de conversión, desarrollo inmaduro de la personalidad, falta de motivación e imitación. La hipernasalidad es común en personas con pérdida auditiva sensorio neural congénita severa debido a una pobre retroalimentación auditiva. Las causas de la hiponasalidad son principalmente orgánicas: lesiones ocupantes de espacio, tales como tumores, inflamaciones, pólipos nasales y adenoides hipertróficos, y deformaciones estructurales, tales como tabique nasal desviado. La nasalidad mixta es causada por coexistencia de insuficiencia velofaríngea y obstrucción de las vías nasales.

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_________________Tabla 9-1 Etiología de los Trastornos de Resonancia Nasal________________________ Hipernasalidad y emisión nasal Orgánicas Anatómicas Fisura palatina abierta con o sin labio fisurado Fisura palatina submucosa Paladar blando corto congénito o nasofaringe grande Daño estructural traumático Neurológicas (disartria) Motoneurona inferior (flácida) Motoneurona superior unilateral (“flácida”) Motoneurona superior bilateral (espástica) Motoneurona inferior-superior mixta (flácida-espástica) Hipercinesia (distónica-corea) Psicógenas Reacción de conversión Personalidad inmadura Falta de motivación Imitación Hiponasalidad Orgánicas Adenoides hipertróficos Tumores Inflamaciones Reparación postquirúrgica Trompa de Eustaquio Patulosa Deformidad nasal Nasalidad mixta Combinaciones de etiologías orgánicas de hipernasalidad e hiponasalidad

Figure 9-1Radiografía lateral mostrando el paladar duro y blando

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL MECANISMO VELOFARÍNGEO Anatomía de Superficie La anatomía que pertenece a las funciones de resonancia nasal normales y anormales consisten en las cavidades oral, nasal y faríngea limitadas por músculos y sus uniones óseas. Los rayos-x en la Figura 9-1 ilustran la separación de la cámara oral de la nasal por el paladar duro óseo. Suspendido desde el borde posterior está el restante paladar blando, o velo. Una vista lateral del portal velofaríngeo sólo da una apreciación...