Capitulo 1- Historia clínica y examen Neurológico PDF

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CAPITULO 1 HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO La historia clínica neurológica debe de estar enfocada en aquellos signos y síntomas que tengan expresiones verdaderamente importantes en el sistema nervios, en busca de ¨el cuándo, cómo, por qué y donde¨ ocurrieron estos síntomas; estas respuestas ayudaran al médico examinador a buscar el origen de la enfermedad neurológica, su localización y la potencial gravedad. Esto ayudará a proponer una temprana atención médica o quirúrgica. Hay que tomar en cuenta que en muchas ocasiones el paciente podría estar en pobres condiciones neurológicas y generales, donde la pérdida de tiempo es un factor preponderante para evitar la presencia de lesiones secundarias evitable con un rápido desenvolvimiento y atención del enfermo. A continuación exponemos un resumen del examen neurológico y la historia clínica que creemos será de gran utilidad al médico general de asistencia primaria. Al igual que toda historia clínica esta debe de contar con lo siguiente: 1- Datos generales que incluyen: edad, sexo, procedencia, ocupación, etc... Ya que hay enfermedades neurológicas que se comportan diferentes de acuerdo a estos factores. 2- Antecedentes: a) Familiares: los más importantes como diabetes, cáncer y vasculopatías. b) Personales: además de los ya mencionados deberá de investigarse sobre sus hábitos y costumbres en busca de uso de sustancias psicoactivas que alteren el nivel o contenido de conciencia. 3- Signos y síntomas de presentación: En orden de aparición e importancia, se deben de obviar aquellos irrelevantes no en relación con el problema en cuestión. El médico debe de adquirir la capacidad para descrinar estos síntomas con el tiempo en práctica. 4- Historia de la enfermedad actual: de forma sintética y escrita tal y cual como lo describe el paciente y/o sus familiares. 5- Examen físico: es la parte más importante y debe de estar compuesta de un examen físico general, el cual se hará de forma rápida y sintética. Se debe de inspeccionar de forma general al paciente, se pondrá atención a la postura en la silla o en la mesa de examen, su vestimenta, su conducta, etc. En una emergencia se debe de desvestir a todo paciente que llegue con alteración del nivel de conciencia ya sea traumática o no. Se buscarán

abrasiones y hematomas, palpar y movilizar las articulaciones en busca de fracturas incluyendo la columna vertebral, examen general del tórax y abdomen que incluyan la inspección, auscultación, palpación y percusión. Se observara el aspecto y coloración de la orina y se realizará tacto rectal en busca de posible sangrado entre otros. Luego de este examen físico general y teniendo los signos vitales y el ABC del paciente crítico asegurados, es decir: las vías aéreas permeables con una respiración adecuada, no sangrado y una buena vía venosa tomada administrando los líquidos perdidos; se procede entonces a realizar un examen neurológico que deberá de contar con lo siguiente: a) Signos y síntomas cerebrales generales o funciones cerebrales complejas; estos incluyen: - Nivel de conciencia: donde se evalúa la capacidad de respuesta del individuo ante estímulos internos o externos. La estructura neuroanatómica involucrada con la conciencia es el sistema reticular activador ascendente que se encuentra en todo el tallo cerebral y el diencéfalo. El método cuantitativo utilizado para evaluar el nivel de conciencia es la escala de Glasgow, la cual cuenta con tres parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Los diferentes tipos de alteración de los niveles de conciencia son: Alerta: paciente normal, con 15 puntos en la escala de Glasgow. Con apertura ocular espontánea, respuesta verbal y motora adecuada. Obnubilación: paciente con 11 a 14 puntos en la escala de Glasgow. Tiene una disminución moderada de su estado de alerta, se encuentra comprometido el fenómeno de despertar y de atención. Puede presentar irritabilidad que alterna con periodo de somnolencia. Estupor: paciente con 8 a 10 puntos en la escala de Glasgow. Es un estado caracterizado por falta de apertura ocular, respuesta verbal y motora no adecuada donde el individuo se encuentra en un sueño profundo del cual solo despierta de forma incompleta luego de estímulos vigorosos y repetitivos. Coma: es un estado de falta de respuesta sin fenómeno de despertar, este puede ser:

Coma superficial: Glasgow de 5 a 7 puntos. Sólo responde a estímulos dolorosos profundos con movimientos de extremidades, no se defiende, solo conserva reflejos tendinosos, plantares, pupilares a la luz y de deglución, aún conserva el tono muscular. Coma profundo: Glasgow de 3 a 4 puntos. No responde a estímulos dolorosos de ningún tipo, no presenta reflejos y ha perdido el tono muscular. Coma sobrepasado: Es el paciente con 3 puntos en la escala de Glasgow, presenta todos los signos inminentes de muerte cerebral (dilatación pupilar, ausencia de respiración espontánea, no reflejos oculocefálicos y oculovestibulares) pero que todavía no es el tiempo suficiente para catalogarlo como tal. Falta de respuesta de origen psicogénica: es muy frecuente en la población joven de sexo femenino. En estos casos hay que intentar obtener una respuesta consciente de forma ¨engañosa¨, por ejemplo dejando caer la mano del paciente sobre su cara. No se deben de aplicar estímulos dolorosos en zona sensibles como ojos, testículos o pezones. Hacer cosquillas en la nariz con un algodón normalmente es suficiente para cumplir nuestro propósito. - Contenido de conciencia: en este acápite se evalúa la orientación temporoespacial y la respuesta del individuo antes hechos comunes, dibujar en un papel o pizarra algo sencillo y pedir la interpretación del paciente. Se debe de obtener su apreciación ante un refrán o dicho popular como por ejemplo “Mona que se vista de seda, mona se queda”. b) Signos y síntomas cerebrales de focalización; estos son una serie de encuentros neurológicos que orienta al examinador sobre la localización de la enfermedad neuroquirúrgica. Los más importantes son: - Pares craneales: aquí solo mencionaremos sus sintomatologías más comunes en neurologia: INervio olfatorio: se examina pidiendo al paciente que cierre los ojos y se dan a oler sustancias aromáticas no irritantes tales como café. Anosmia o hiposmia es la falta total o parcial del sentido del olfato. Con la pérdida del olfato también se agrega una pérdida o alteración del gusto (ageusia). Cacosmia es una percepción desagradable de un olor. El nervio olfatorio se lesiona con mucha frecuencia en afecciones virales y gripales, en las fracturas del piso anterior de la base de cráneo y en los tumores del surco rino-olfatorio como los meningiomas. IINervio óptico: puede existir disminución de la agudeza visual con papiledema en cualquier fenómeno de

hipertensión intracraneal causado por cualquier lesión ocupativa de espacio o masa intracraneal, de ahí la importancia de realizar fondo de ojo en todo paciente que se sospeche esta condición. En las lesiones ocupativas de espacio intracraneales que tomen cualquier punto de la vía visual desde el nervio óptico, quiasma, bandeleta o cintilla pueden desarrollar un déficits campimétrico determinado. Por ejemplo es muy frecuente encontrar hemianopsia bilateral en las patologías de la región sellar como adenoma de hipófisis o craneofaringiomas. Para profundizar más podemos buscar ayuda con un oftalmólogo y pedirle que evalúe, a nuestro paciente, la agudeza visual, una campimetría y un fondo de ojo. Todos ellos arrojarían información de sumo interés neurológico.

III-

a- Amaurosis´. b- Hemianopsia heterónima o bitemporal. c- Hemianopsia unilateral. d- Hemianopsia homónima. e- Cuadrantanopsia homónima. f- Hemianopsia homónima. Nervio motor ocular común: se examina junto con los demás pares craneales oculomotores. Se puede lesionar en afecciones vasculares del mesencéfalo, en aneurisma de la arteria comunicante posterior, en patologías del seno

cavernoso, en la diabetes dentro del cuadro de la neuropatía, y mucho más importante aún en traumatismo de cráneo con fenómeno de herniación uncal. Su lesión causa ptosis palpebral, estrabismo divergente y midriasis, siendo esto último de suma importancia ya que es el único par craneal que se puede evaluar en un paciente en coma. IV- Nervio patético o troclear: su lesión produce incapacidad de mover los ojos hacia abajo, por lo que los pacientes se quejan de dificultad al bajar una escalera. Se puede lesionar en patologías del seno cavernoso. VNervio trigémino: se examina cuestionando al paciente o comprobando trastornos de la sensibilidad en una hemicara o territorio correspondiente a unas de las ramas de este nervio. Es conocida la neuralgia del trigémino idiopática o no. VINervio motor ocular externo: es el par craneal de recorrido intracraneal más largo y por lo tanto es el que primariamente se lesiona en un fenómeno de hipertensión intracraneal, causando estrabismo convergente. VII- Nervio facial: se examina pidiendo al paciente que enseñe los dientes y que cierre fuertemente los ojos. Se puede lesionar en ciertos tumores del ángulo pontocerebeloso como neurinona del acústico y fracturas del peñasco del temporal y en la llamada Parálisis Facial Afrigore o de Bell, donde el paciente presenta desviación de la comisura labial hacia el lado sano e incapacidad para cerrar el ojo del lado afectado (parálisis facial periférica o infranuclear). Otro tipo de parálisis facial (central o supranuclear) donde se afectan las fibras corticonucleares ya sea por patología vascular, traumática o tumoral donde solo hay desviación de la comisura labial. (nota: el estudiante debe de repasar las vías corticonucleares).

VIII- Nervio auditivo o vestibulococlear: la parte auditiva de este par craneal se evalúa de forma grosera frotando los dedos en ambos oídos y comparar la audición en ambos oídos. La parte vestibular se puede evaluar colocando al paciente de pie con los brazos abiertos y los ojos cerrados y observar si existe tendencia a caer. Se puede lesionar, al igual que el facial, en ciertos tumores del ángulo pontocerebelos como neurinoma del acústico y fracturas del peñasco del temporal. IX- Nervio glosofaríngeo: se evalúa junto a los demás pares craneales bajos, se puede lesionar en tumores del tallo cerebral, del clivus y del agujero rasgado posterior y en enfermedades neurodegenrativas. Su lesión puede producir trastornos de la deglución. XNervio vago o neumocardiogástrico: es difícil de examinar y su lesión puede producir depresión cardiorespiratoria. XI- Nervio espinal: su lesión produce trastornos de la deglución y atrofia de los músculos trapecio y esternocleidomastoideos. XII- Nervio hipogloso: su lesión produce trastornos de la deglución, atrofia de la lengua y disartria. - Fuerza muscular: una disminución o ausencia de la fuerza en un grupo muscular determinado denota una lesión de la vía corticoespinal o del asta anterior de la medula espinal o del nervio

espinal. Esta disminución o ausencia de fuerza muscular se puede presentar en forma de: Paraplejia: perdida sensitiva y/o motora de las extremidades inferiores. Tetraplejía o cuadriplejía: perdida sensitiva y/o motora de todas las extremidades. Hemiplejía: perdida sensitiva y/o motora de un hemicuerpo. Monoplejía: perdida sensitiva y/o motora de una extremidad. Displejia: perdida sensitiva y/o motora de las extremidades superiores. La fuerza muscular se debe de evaluar en todas las extremidades y se cuantifica de la forma siguiente: 5/5 fuerza muscular normal. 4/5 vence la fuerza de gravedad pero no opone resistencia. 3/5 no vence la fuerza de gravedad, no opone resistencia, pero mueve el miembro. 2/5 solo contractura muscular 1/5 no hay respuesta motora. - Reflejos: es la respuesta involuntaria que se obtiene al producir ciertos estímulos. Estos pueden ser: I- Reflejos osteotendinosos o profundos: son aquellos que se producen al percutir algunas inserciones tendinosas, por ejemplo: patelar, aquíleo, tricipital, bicipital, estiloradial y estilocubital. Estos reflejos se gradúan de la siguiente forma: 0 Arreflexia + Hiporreflexia ++ Normal +++ Hiperreflexia ++++ Clonus Un paciente con reflejos osteotendinosos abolidos o disminuidos denota una lesión en la vía motora ubicada desde el asta anterior de la medula espinal o el nervio espinal o la unión neuromuscular (lesión de neurona motora inferior). Un paciente con hiperreflexia o clonus (sacudidas repetitivas automáticas después del estímulo) denota una lesión en la vía motora ubicada desde la corteza cerebral hasta la medula espinal antes de la unión con el asta anterior (lesión de neurona motora superior).

II- Reflejos cutáneo o superficiales: estos reflejos se deben de encontrar normalmente presente y la ausencia denota una lesión de la vía motora superior o inferior; estos pueden ser: Reflejo cremastérico: frotar la cara interna del muslo en el varón y se obtiene una elevación del testículo. Reflejo abdominal: pellizcar o frotar con firmeza la piel del abdomen y se observa una contractura de la musculatura del abdomen. Reflejo plantar: frotar con firmeza la planta del pie desde el talón hasta los dedos y se obtiene un flexión de los dedos. Reflejo anal: frotar la piel o la mucosa alrededor del ano y se obtiene una contracción del esfínter anal (no usado en la práctica cotidiana, solo excepcionalmente en paciente con lesiones espinales y paraplejia). III- Reflejos patológicos: son aquellos que normalmente no están presentes, solo se pueden encontrar de forma normal en recién

nacidos. Su presencia denota patología de la vía motora o piramidal. Estos pueden ser: Reflejo de Babinski: reflejo patológico que se obtiene al rozar con firmeza con un instrumento romo el borde externo del pie y se observa una extensión del primer dedo junto con una apertura en abanico de los dedos restantes. Reflejo de presión forzada o de “grasping” o darwiniano: reflejo patológico que se obtiene al golpear la palma de la mano o la planta de los pies y se observa que los dedos se mueven flexionándose en movimiento de presión. Reflejo de Hoffmann: reflejo patológico que se obtiene al golpear con fuerza y de repente en la uña del dedo índice, medio o anular, produciéndose la flexión del pulgar y de una de las falanges de los demás dedos. Reflejo palmomentoniano: reflejo patológico que se obtiene al rascar la palma de la mano en la base del pulgar, y se observa contracción de los músculos del mentón y de la comisura bucal del mismo lado del cuerpo de donde procede el estímulo. - Sensibilidad: la sensibilidad es la capacidad de sentir o reaccionar ante un estímulo externo o interno. Para evaluarla se pueden utilizar diferentes objetos que pueden ser semipuntiagudos, una escobilla, algo frío o caliente como el mango del martillo el cual se puede frotar para calentar. Para conocer los diferentes tipos de sensibilidad es útil conocer las diferentes vías o fascículos ascendentes. La sensibilidad puede ser: Exteroceptiva: es la sensibilidad superficial capaz de reaccionar ante el tacto, dolor y temperatura (fascículo espinotalámico anterior y lateral). Propioceptiva: es la sensibilidad profunda capaz de reaccionar ente el sentido de posición de los músculos y articulaciones, sentido de vibración y sensibilidad discriminativa de dos puntos (fascículos posteriores de Goll y Burdach). Interoceptiva: sensibilidad visceral; difícil de explorar. Algunos de los diferentes tipos de alteración de la sensibilidad que se pueden encontrar son: Anestesia: ausencia de la sensibilidad para el tacto, dolor o temperatura. Hipoestesia: disminución de la sensibilidad para el tacto, dolor o temperatura. Alodinia: sensación desagradable de un estímulo. Hiperalgia o hiperestesia: es una ampliación de la respuesta dolorosa. Hiperpatía: es una sensación prolongada post estímulo.

Algunos términos importantes son: Estereognosia: es la capacidad de reconocer los objetos con el tacto. Barestesia: es la capacidad de distinguir la posición o movimientos de los músculos y articulaciones. Barognosia: es la capacidad de distinguir el peso de los objetos. Palestesia: es la capacidad de distinguir la vibración. - Tono muscular: es el grado normal de tensión de los músculos en reposos. Esto se examina palpando los diferentes grupos musculares. Un tono muscular aumentado denota una lesión de la vía motora superior o piramidal; por el contrario un tomo muscular disminuido denota una lesión de la vía motora inferior en el asta anterior de la medula, del nervio espinal o de la unión neuromuscular; en algunas circunstancias denota una patología cerebelosa. - Coordinación motora: se realizan las pruebas dedo-nariz y talónrodilla, así como algunas pruebas de equilibrio. Las alteraciones en la coordinación motora se pueden encontrar en lesiones del cerebelo o del sistema vestibular. - Alteraciones de la marcha: básicamente existe cuatro tipo de alteraciones de la marcha: Marcha parietoespástica: es característico de las lesiones frontoparietales, en las cuales los pacientes desarrollan una hemiplejía espástica, como por ejemplo la que se observa en pacientes con hemiplejía pos accidente cerebrovascular. Marcha cerebelosa: es una marcha de base ancha o en tijera, frecuente en lesiones del cerebelo. . Marcha medular o tabética: anteriormente muy frecuente en pacientes con neurosífilis, de ahí su nombre; se puede observar en una lesión medula incompleta de cualquier etiología, o con cualquier mielopatia. Donde el paciente camina con gran dificultad y espasticidad en las extremidades inferiores. Marcha en estepeaje: denota una lesión radicular donde se encuentra una extremidad flácida y se observa arrastrando el pie con desgaste de la punta del zapato. - Alteraciones del habla: en neurología las más importantes son: Afasia: perdida del lenguaje. La disfasia es un déficits algo más leve. La afasia puede ser: motora o de expresión donde se lesiona el área 45 y 44 o área de Broca o área motora del habla en el hemisferio dominante. También puede ser sensitiva o de recepción donde se lesiona el área de Wernike o área sensitiva del habla en el hemisferio dominante.

Disartria: dificultad para hablar con mala articulación de la palabra, como resultado de una interferencia en el control de los músculos de la lengua debido a una lesión de un nervio motor como el hipogloso. Voz escandida o voz cerebelosa: es una voz lenta y monótona que se encuentra en los pacientes con patologías cerebelosas por alteración en el tono muscular de la lengua. - Meningismo: son ciertos signos y síntomas característicos de irritación meníngea, que simulan una meningitis sin que exista necesariamente esta condición. Dentro de estos tenemos Rigidez de nuca. Signo de Kernig: incapacidad de extender por completo las piernas una vez que el muslo se encuentra flexionado sobre el abdomen. Signo de Brudzinski: flexión involuntaria del brazo, la cadera y las rodillas, cuando se flexiona pasivamente el cuello.

c) Signos y síntomas neurovegetativos: son ciertos elementos que se pueden encontrar en pacientes con pobre condición neurológica (estupor o coma) y que denotan un esfuerzo compensatorio del sistema vegetativo o autónomo. Dentro de estos tenemos: El signo o triada de Cusching: se encuentra en paciente con hipertensión intracranealde instalación aguda. Lo característico es que exista una hipertensión arterial como resultado de la actividad de los quimioresectores del callado y de la bifurcación carotídea por mantener niveles tensionales que aseguren un flujo sanguíneo

cerebral adecuado; a esto se le acompaña una bradicardia y bradipnea refleja. Trastornos respiratorios de origen central: son varios y cada uno denota una lesión en un lugar determinado. Primero hay que determinar una posible causa sistema como coma hiperosmolar, uremia e intoxicacion. Los principales trastornos respiratorios son: Respiración de Cheyne-Stokes: es un patrón respiratorio con fase de hiperpnea que se altera con apneas. La lesión se puede encontrar en cualquier punto desde el cerebro profundo hasta la parte superior de la protuberancia. Hiperventilacion neurógena central: son respiraciones continuas, rápidas, regulares y profundas, con una frecuencia por encima de 25 por minutos. No tiene valor localizador. Generalmente es un sign...