Capítulo 1. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual PDF

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Capítulo 1. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual. Apartados 4 y 5...

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Capítulo 1. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual 4.- Evolución de la Terapia de Conducta La terapia de conducta tomó como elementos básicos las aportaciones de la psicología del aprendizaje para la comprensión y control de la conducta. El interés por la conducta desviada o desadaptada fue tornándose el objetivo principal. La aplicación de los principios de aprendizaje para el abordaje de la alteración de la conducta se convirtió en una forma de demostrar la utilidad de enfocar la psicopatología de forma diferente. Su evolución posterior ha sido influida por los avances de otras áreas de la psicología. Rachman y O´Donohue han resumido la evolución conceptual de la terapia de conducta diferenciando tres generaciones. El primer estadio hace referencia a una estrecha y exclusiva relación con las teorías del aprendizaje y estaría representado por el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional. La característica fundamental es la extrapolación de los principios de aprendizaje a la clínica. Pero no solo utilizan los principios del aprendizaje para formular intervenciones, sino que formulan, a partir de ellos, modelos de génesis y mantenimiento de los problemas cotidianos. La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje. La segunda generación está marcada por la heterogeneidad en la TC y recoge a quienes tratan de superar algunas limitaciones mostradas por las teorías del aprendizaje. Se considera que la psicología experimental, cognitiva y social aportan elementos determinantes para abordar o explicar la complejidad de la conducta humana. Se produce el distanciamiento de los clínicos de la investigación básica sobre aprendizaje. El desarrollo de procedimientos de intervención efectivos pasa a ser prioritario, abriéndose la brecha entre ciencia y hacer clínico. Durante este estadio, son dos las contribuciones que resultan más influyentes: las teorías del aprendizaje social y las del enfoque cognitivo. Finalmente, la tercera generación incluiría a quienes tratan de retornar a los orígenes buscando nuevas alternativas terapéuticas extrapolando los nuevos desarrollos de la psicología del aprendizaje y la psicología experimental; el concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. El objetivo es fomentar nuevamente la relación entre investigación básica y aplicación clínica. No obstante hay diferencias sustanciales entre el proceder de la primera y tercera generación. Como orientaciones concretas de esta tercera generación, encontramos las nuevas terapias contextuales o la terapia de aceptación y compromiso, sin olvidar las técnicas de meditación como el mindfulness. Desde estos acercamientos teóricos se dota a este tipo de estrategias de un entramado conceptual explicativo proveniente de los nuevos desarrollos de la psicología del aprendizaje. Además los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carácter constructivista se apartan de las bases racionalistas de los modelos anteriores. La mayor parte de la práctica clínica está guiada por el empirismo, es decir, por criterios de eficacia y efectividad. La TCC está inmersa en la tarea de demostrar la eficacia de sus intervenciones. De esta forma, el diseño de protocolos de intervención y la evaluación de sus resultados, se ha convertido en el eje central de la práctica y la investigación de la TCC

4.1 Primera generación: El surgimiento de la terapia de conducta 4.1.1 El surgimiento en Sudáfrica Wolpe va a ser el principal exponente de la terapia de conducta en este entorno. De formación psicodinámica, Wolpe estaba insatisfecho con la eficacia de los tratamientos utilizados para las neurosis, empieza a utilizar los principios del aprendizaje para abordar este tipo de problemas. Propuso el principio teórico de inhibición recíproca como base de la intervención que desarrollará para las neurosis, la desensibilización sistemática(DS). Sistematiza el procedimiento en humanos estructurándolo en una serie de pasos, recurrió a la relajación utilizando una forma abreviada de la técnica de Jacobson.

La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiogénico en la imaginación, o con el uso de la hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje explicados de manera precisa, detallada y científica. El trabajo de Wolpe es un ejemplo del proceder de terapeutas de conducta de primera generación: a partir de procedimientos diseñados y extraídos de la investigación experimental en laboratorios, explicados mediante principios científicos, y generar a partir de ellos técnicas terapéuticas. La DS representa el comienzo real de la moderna TC, ya que supuso el compromiso sostenido con la investigación traducido después a la práctica clínica. 4.1.2 El surgimiento en Inglaterra Ya en el Reino Unido un grupo de personas en torno a Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prácticas de los principios de la TC. Yates, Shapiro, Gelder, Marks, Rachman y Meyer centrarán su interés en el tratamiento de problemas como neurosis, fobias, agorafobias, tics, tartamudez, etc. mediante la utilización de técnicas como la exposición o aproximaciones sucesivas o la práctica negativa. El trabajo de Eysenck le llevó a enfrentarse con las psicoterapias tradicionales, en Learning theory and behaviour therapy llevaba a cabo un análisis comparativo entre la psicoterapia freudiana y la TC, apareciendo por primera vez el término terapia de conducta en Europa. Eysenck se interesó por aspectos centrales de la intervención clínica, como la psicopatología y la personalidad. En general, el grupo de Maudsley destaca por su rigor metodológico y su concepción del psicólogo como un investigador científico, no obstante, entre sus miembros existieron diferencias. Eysenck estuvo siempre más interesado por cuestiones teóricas y su investigación la realizó con grandes grupos, Shapiro, por el contrario, se centró más en casos individuales, y se ocupó de aspectos más clínicos y menos teóricos. 4.1.3 El surgimiento en los EEUU La publicación del libro Science and human behavior de Skinner puede considerarse como una señal del inicio de la TC como movimiento terapéutico en Norteamérica. Skinner distinguió dos tipos de respuestas: las respondientes (que se provocan) y las operantes (que se emiten), diferenciando dos tipos de condicionamiento: en condicionamiento tipo E (E-R) y el condicionamiento tipo R (R-E) en que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante. Desde esta perspectiva, la conducta estaría controlada por factores ambientales, aprendiéndose en función de las consecuencias que siguen a su emisión. El método desarrollado para poder estudiar la conducta se denominó análisis experimental de la conducta, donde importa la descripción precisa de la conducta, sin necesidad de recurrir a constructos no observables, a su vez, asume que la eficacia de la intervención ha de valorarse mediante criterios experimentales y terapéuticos. Skinner nunca negó la existencia de variables cognitivas, pero no fueron merecedoras de su atención por no haberse desarrollado un método de estudio apropiado. Desde su perspectiva se desecha el papel mediador, facilitador o causante de las variables cognitivas o fisiológicas sobre la conducta. Skinner dio lugar al surgimiento de una de las áreas más relevantes de la TC, el análisis conductual aplicado. Se trata de la aplicación del análisis experimental de la conducta a problemas de relevancia social, con el objetivo de producir cambios globales en el individuo. Aplicó los principios operantes a pacientes psicóticos, a niños con retraso mental o autistas. Otros trabajos destacables son los de Ayllon con esquizofrénicos crónicos, y los de Bijou en el ámbito educativo e infantil para resolver problemas de conducta y mejorar la instrucción académica en niños sin alteraciones del desarrollo y retrasados. La aplicación del análisis conductual a la modificación de la conducta en ambientes sociales o institucionales dio lugar a la ingeniería de la conducta. Las técnicas de TC que incluyen el uso del condicionamiento operantes son muchas, entre ellas se pueden encontrar

OBJETIVO

Adquisición y aumento de conductas

Reducción o eliminación de conductas

Procedimientos de autocontrol

TÉCNICA

•

Reforzamiento positivo

•

Moldeado

•

Manejo de contingencias (economía de fichas y contratos conductuales

•

Reforzamiento negativo

•

Extinción

•

Castigo

•

Tiempo fuera

•

Coste de respuesta

•

Control de estímulos

•

Programación conductual

•

Auto-refuerzo y auto-castigo

•

Técnica de biofeedback

•

Técnica de condicionamiento encubierto

No obstante, y a pesar de sus aportaciones, este enfoque no está exento de dificultades. Quizá la más importante sea la restricción que supone centrarse únicamente en la conducta observable, hecho que puede no permitir tener en consideración aspectos esenciales de la definición de un problema, pero además, la excesiva disección del comportamiento, las explicaciones lineales de causalidad o las dificultades de perduración del cambio terapéutico conseguido. El análisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones fundamentales: 1.

Las técnicas y programas basados en el control de contingencias

2.

El análisis funcional como elemento de análisis de la conducta siguiendo una metodología rigurosa de análisis y experimentación.

3.

La focalización del interés sobre datos objetivos como elementos de estudio, optando por la inducción frente a la deducción.

4.1.4 Consideraciones sobre la primera generación de la terapia de conducta Rasgos comunes: •

La extensa base de conocimiento sobre la investigación de aprendizaje

•

La aplicación clínica de los resultados más actuales de la investigación sobre aprendizaje

•

La visión de la aplicación clínica como formando parte de un programa de investigación y terapia más general

Aunque la fundamentación en los principios de aprendizaje hubiese sido un punto de acuerdo incuestionable entre los terapeutas de la primera generación, esto no quiere decir que entre ellos no existiesen diferencias. Skinner y sus discípulos enfatizaba n el condicionamiento operante y su análisis conductual aplicado; Wolpe y otros autores los principios de Hull y Pavlov; Eysenck y el grupo de Inglaterra, consideraban variables intervinientes en el modelo E-R, etc. No obstante, el parecido de familia es incuestionable: la extrapolación de los principios de aprendizaje a la clínica. Sin embargo la incapacidad para encontrar explicación

y alternativas terapéuticas en otros trastornos hicieron surgir un malestar que derivó en la búsqueda de otras fuentes explicativas. Además, con el éxito de la terapia de conducta, nace un nuevo tipo de profesional más clínico y menos investigador. Estos profesionales carecían de la sólida base en investigación sobre aprendizaje, de tal forma que para ellos era difícil acudir a los principios de aprendizaje cuando se producían problemas en el abordaje clínico.

4.2 Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en TC EN torno a 1970se va a iniciar una fase de transformación de la TC que se caracteriza por su apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. En cuanto a los desarrollos teóricos más representativos encontramos las teorías del aprendizaje social, caracterizadas por el énfasis en la influencia social y la capacidad autorregulatoria del individuo a través de los trabajos de Bandura, y la aparición del enfoque cognitivo que es reflejo de la llamada revolución cognitiva, cuya característica fundamental es el papel causal atribuido a los procesos y estructuras mentales en el comportamiento humano. 4.2.1 El aprendizaje social de Bandura La aportación fundamental de Bandura estriba en plantear la posibilidad del aprendizaje a través de la observación. En su obra Principles of behavior modification expone el marco conceptual de la teoría cognitiva social para reflejar la contribución de los procesos cognitivos de pensamiento a la emoción y la conducta humana. Aborda los distintos elementos implicados en el aprendizaje observacional asignándole el nombre de condicionamiento vicario . Para Bandura, los eventos estimulares que se presentan como modelo, se retienen y transforman en representaciones simbólicas que, ante determinadas señales ambientales, se reproducen conductualmente, sirviendo así de guía del comportamiento. El aprendizaje se conceptualiza a través de la metáfora del procesamiento de la información, además, diferencia entre aprendizaje y ejecución, haciendo depender la ejecución de la conducta aprendida del reforzamiento. El aprendizaje vicario viene a dar cuenta de los fenómenos de aprendizaje que no son resultado de experiencias directas. La imitación no era un tema novedoso, por ejemplo, ya fue recogida por Skinner y explicada como un caso de discriminación operante. Con independencia, hay que reconocer a Bandura la sistematización de los distintos elementos implicados en el uso de la imitación y desarrolla procedimientos concretos de intervención derivados de ella (técnicas de modelado) En relación con la visión cognitiva de la imitación, Bandura formula el principio de determinismo recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo. Otra relevante contribución ha sido el concepto de auto-eficacia y su relación con el tratamiento. La auto-eficacia se define como los juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida para producir un resultado, que se refiere a la convicción del sujeto acerca de que una conducta determinada conducirá a ciertos resultados. La percepción de la auto-eficacia determinará la elección de actividades, el esfuerzo realizado y la persistencia en la ejecución, y, a su vez, está basada en: los logros de la ejecución, la experiencia vicaria, la persuasión verbal y el estado fisiológico o actividad emocional. Entre las críticas que ha recibido quizá las más importantes se refieren, por un lado, al carácter circular del concepto, por otro, a la falta de diferenciación clara entre expectativas de auto-eficacia y de resultado, y su influencia sobre el cambio conductual. Destacan como aportaciones terapéuticas de Bandura aquellas basadas en el aprendizaje vicario (técnicas de modelado) y las técnicas de autocontrol. A esas técnicas cabría añadir los programas de entrenamiento asertivo, el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia de grupo conductual.

4.2.2 El surgimiento de las terapias cognitivas La gran relevancia otorgada a los factores cognitivos supondrá un importante cambio en la conceptualización y tratamiento de los problemas psicológicos. Es verdad que los aspectos cognitivos estaban presentes ya, de alguna manera, en la TC desde sus inicios, aún sin reconocimiento o referencia explícita, pero estos planteamientos consideran dichos aspectos cognitivos como conductas encubiertas sujetas a las mismas leyes de aprendizaje que la conducta manifiesta. A partir de comienzos de los años 70, diversos autores comienzan a considerar que los elementos cognitivos tienen una mayor relevancia que aquella que se le estaba otorgando. Entre los elementos que pueden considerarse antecedentes de este cambios, cabe destacar: 1.

La insatisfacción con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos básicos de consideración clínica. Insatisfacción derivada de los resultados de diversas investigaciones de laboratorio. El argumento era que el aprendizaje no es automático y directo, sino mediado por variables verbales y cognitivas, constructos como conciencia, atención, expectativas o atribuciones, se consideraban necesarios para el aprendizaje. Así mismo, los mecanismos específicos que se habían supuesto como responsables de la eficacia de alguna técnicas son puestos en entredicho. Se empieza a vislumbrar que el enfoque clínico de la primera generación resulta reduccionista y poco ajustado a la complejidad humana.

2.

La insatisfacción con los resultados de las técnicas más conductuales de la primera generación al aplicarse a problemas de afecto negativo, como la depresión. Los resultados no alcanzaban el éxito que obtenían las intervenciones en trastornos de ansiedad.

3.

El conductismo mediacional había dado ya cabuda a aspectos de tipo cognitivo, aunque conceptualizados desde un modelo diferente. El enfoque cognitivo que adopta el neoconductismo mediacional puede considerarse un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth, además, asume el llamado conductismo covariante de Homme quien señala que un estímulo puede provocar dos respuestas distintas, una abierta y otra encubierta.

4.

El modelo del procesamiento de la información aportará a diversas terapias cognitivas en entramada teórico-conceptual que les permitiría describir formalmente los procesos internos responsables del comportamiento desadaptado.

El rasgo común, más destacable, a todos los modelos cognitivos es la consideración de la cognición como el elemento determinante de la conducta. De esta forma, las terapias cognitivas diseñan siempre tratamientos basados en la formulación cognitiva del problema y en una conceptualización también cognitiva. A pesar de estos rasgos comunes, las terapias cognitivas son diversas y carecen de un marco teórico unificador que les otorgue cohesión como modelo teórico general. Una de las clasificaciones más conocidas de las terapias cognitivas en la Mahoney y Arnkoff a)

Técnicas de reestructuración cognitiva: Centradas en la identificación y cambio de las cogniciones. Los modelos de reestructuración enseñan al paciente a pensar de manera correcta, atacando los errores y distorsiones que pueden estar produciéndose en el procesamiento de la información. Se incluyen la terapia racional emotiva de Ellis y la terapia cognitiva de Beck.

b) Técnicas para el manejo de situaciones: Persiguen enseñar habilidades para que un individuo pueda afrontar situaciones problemáticas como las caracterizadas por estrés o dolor, por ejemplo, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y las técnicas de manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson. c)

Técnicas de solución de problemas: Dirigidas a corregir el modo en que la persona aborda los problemas. En este grupo se incluyen la terapia de solución de problemas de D´Zurilla y Goldfried, la terapia de solución de problemas sociales, la terapia de solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure y la ciencia personal de Mahoney.

La clasificación expuesta ha sido superada por nuevas propuestas que han tratado de atender tanto a los enfoques cognitivos clásicos, como a los nuevos desarrollos cognitivos procedentes de un enfoque epistemológico constructivista. 4.2.3 Consideraciones sobre la segunda generación de la terapia de conducta El argumento más generalizado de la segunda generación para incorporar elementos procedentes de otras áreas de influencia fue la restricción que imponían los principios del aprendizaje a la hora de explicar el comportamiento humano, no obstante, quizá abandonaron demasiado pronto esta referencia. Los modelos contextuales de la tercera generación pretender subsanar este problema proponiendo un retorno a los orígenes. La mayor sistematización con que contaban las intervenciones y la adopción de una postura más auto-crítica se había traducido en mayor interés por la eficacia de las intervenciones. Se llevaron a cabo importantes estudios sobre las variables que afectan a la eficacia de las intervenciones y a los fracasos que se detectan. Durante esta época se tomó un...