Capitulo 40 Radioterapia Terminado PDF

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Marquelle Zerecero Med.Student/Revisor Omar Gomez Valdes M.D./Cap 40 USO DE RADIOTERAPIA EN LOS TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PEDIATRÍA INTRODUCCIÓN La radioterapia conformada 3D (3D CRT) y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) son las 2 técnicas de radioterapia que se utilizan actualmente para el manejo de tumores cerebrales pediátricos. 3DCRT tiene más antigüedad que la IMRT, pues la IMRT es una tecnología reciente que se desarrolló en paralelo con los avances en otras aplicaciones de radiación, como es la guía de imágenes. La radiación conformada 3D (3DCRT) utiliza la optimización manual de los parámetros del haz para al volumen tumoral en cuestión. En ella los ángulos de haz múltiple se generan, ponderan y modifican manualmente para crear una distribución de dosis que se distribuya alrededor del volumen tumoral anteriormente delineado en una tomografía computarizada. El desarrollo de colimadores de hojas múltiples montados en el cabezal de la máquina permitían dar forma al haz sin la necesidad de crear una abertura de cerrojo para cada haz individual. La IMRT es de “planificación inversa”, lo que quiere decir que utiliza optimización inversa y generación de parámetros e intensidades de haz por computadora mediante un conjunto de restricciones de dosis deseadas establecidas al comienzo del proceso de planificación. La cobertura tumoral deseada y los tejidos normales que no se desean exponer son establecidos previamente a la radiación, por el oncólogo radioterapeuta. La cobertura tumoral se aprecia de igual forma por ambas técnicas, no obstante, cada una tiene sus desventajas y ventajas; La IMRT puede lograr planos altamente conformes, y cuenta con una forma rotacional llamada terapia de arco volumétrico modulado “VMAT” en la que la adición de rayos rotacionales permite que el tejido no objetivo no sea irradiado innecesariamente. Sin embargo, cuenta con la desventaja de que su modulación intensa puede afectar la homogeneidad de la dosis en el paciente. Para entender a que se refiere la “homogeneidad de la dosis” se debe conocer el “índice de heterogeneidad”. El cual se define como la relación entre el punto máximo dosis y la dosis recetada. Esto es importante debido a que si una estructura normal crítica está incrustada dentro de un volumen objetivo de planificación (PTV), la heterogeneidad de dosis dentro del PTV podría conducir a "puntos críticos" en la estructura normal. La heterogeneidad de la dosis es de particular interés para los tumores supraselares donde la dosis prescrita puede acercarse a la dosis máxima tolerable para el quiasma óptico. Las mejoras de conformidad con IMRT y VMAT sobre 3DCRT deben de tomarse en cuenta frente a los posibles efectos a largo plazo de la dosis integral (ID) para el paciente. La dosis integral de volumen depositada en un paciente es igual a la dosis media multiplicada por el volumen irradiado y se ha informado un menor ID en gliomas tratados con IMRT en comparación con los que han sido tratados con 3DCRT. Por otro lado, la 3D CRT permite una homogeneidad de dosis pero irradia al paciente en zonas no objetivo y da así un índice de conformidad (IC) menor al obtenido con la IMRT. El índice de conformidad (IC) se puede definir como la relación entre el volumen cubierto por la dosis prescrita y el volumen objetivo.

Idealmente, el IC es igual a 1, sin tejido fuera del tumor excediendo la dosis prescrita. IMRT y VMAT generalmente logran índices de conformidad superiores al 3DCRT, en especial, si el contorno del volumen objetivo es cóncavo o convexo. INDICACIONES DE APLICACIÓN DE RADIOTERAPIA DE A CUERDO A EDAD Y SENSIBILIDAD TUMORAL. A lo largo de los años, se han publicado múltiples artículos acerca de los nuevos tratamientos para tumores cerebrales en el paciente pediátrico; sin embargo, su mortalidad y la morbilidad siguen siendo altas; ya que el cáncer en niños entre 5 y 14 años continúa siendo la segunda causa de muerte, posterior a los accidentes traumáticos. Tan grave es el problema, que la incidencia anual de cáncer en niños es actualmente de 186.6 por millón de niños. Y se calcula que aproximadamente 1 de cada 285 niños a nivel mundial, será diagnosticado con cáncer antes de los 20 años. Además, los tumores cerebrales son la principal causa de muerte por cáncer en personas de 0 a 19 años de edad en Estados Unidos y Canadá y por ende una fuente importante de morbilidad relacionada con el cáncer en lactantes y niños. La razón se centra en el hecho de que nuestra comprensión de todos los factores que implican los tumores cerebrales infantiles es bastante limitada pues los tumores cerebrales pediátricos son clínica y biológicamente distintos de los que se presentan en adultos. Los estudios descriptivos revelan que la incidencia, las tasas de mortalidad y de supervivencia de los tumores cerebrales están asociadas con el subtipo histológico al que pertenecen y las características demográficas. Los estudios analíticos comparan el riesgo de tumores cerebrales en personas con y sin ciertas características (estudios de cohortes) o comparan las historias de personas con y sin tumores cerebrales (estudios de casos y controles) para identificar y evaluar una amplia gama de posibles factores de riesgo, incluidas las exposiciones a radiación y síndromes de predisposición al cáncer hereditario. Además de los análisis epidemiológicos, el progreso en la clasificación molecular de estos tumores podría proporcionar una mayor comprensión del papel de la genética tumoral en la progresión de la enfermedad y sensibilidad al tratamiento con radiación y quimioterapia. Se espera que el conocimiento de los estudios epidemiológicos y de biología tumoral conduzca a una mejor evaluación del riesgo de tumores cerebrales pediátricos, al desarrollo de enfoques apropiados para la identificación temprana de tumores y, finalmente, a estrategias individualizadas de prevención y tratamiento. Mientras tanto, debemos de saber todo con respecto a los tratamientos actuales de los tumores cerebrales pediátricos, entre los que está la radioterapia. Dentro de esta, el equilibrio de la cobertura tumoral y la homogeneidad de la dosis frente al impacto de radiación colateral a tejidos no objetivo que llegan a impactar el funcionamiento neurocognitivo en radiaciones craneales o función renal y cardiopulmonar son los factores principales a tener en cuenta al momento decidir la técnica de radiación de fotones óptima en tumores pediátricos del SNC. En la mayoría de los tumores, la dosis de radiación está determinada por la necesidad de controlar el tumor y la tolerancia del tejido cerebral normal. La tolerancia depende de una serie de factores, incluida la ubicación anatómica (el tallo encefálico y el hipotálamo son los más sensibles a la irradiación), las dosis de radiación y la edad del niño. Dosis de 54 Gy, 45 Gy y 35 Gy, designados 5 días a la

semana, todos los días fraccionada (1,6 a 1,8 Gy para los campos locales del cerebro y la médula espinal, respectivamente), se utilizan en niños mayores de 3 años, es decir, al acabarse desarrollo del cerebro En niños pequeños, tales dosis pueden causar daño a las células nerviosas, retrasar el desarrollo mental y físico. Es por eso que la radioterapia para niños menores de 3 años no se lleva a cabo. Otro aspecto importante a tomar en cuenta es el hecho de que hay un límite de la cantidad de radiación que un área del cuerpo puede recibir sin peligro en el transcurso de su vida. Dependerá de la cantidad de radiación con la que haya sido tratada un área del cuerpo, para saber si se puede recibir radioterapia en esa zona una segunda vez. Sin embargo, si la distancia entre las dos áreas es suficientemente grande; se podrá dar radioterapia a una zona del cuerpo distinta a la que ya ha recibido la dosis segura de radiación de por vida. Tumores Radiosensibles Tipo de Tumor Dosis de Radioterapia Local

¿Amerit Dosis CSI y a Cráneo justificación Espinal (CSI)? Los germinomas son muy No Tumores y intracraneales radiosensibles de células tradicionalmente se tratan de germinativas no manera eficaz con radioterapia germinomatoso sola. Es tradicional que los pacientes con enfermedad no s (NGGCT). diseminada se traten con irradiación encefalomedular con un refuerzo dirigido a la región del tumor primario. La dosis de irradiación encefalomedular ha oscilado entre 24 y 36 Gy.. La dosis de radioterapia dirigida al tumor local ha oscilado entre 40 y 50 Gy. Meduloblastom a

La radioterapia se usa de Si manera estándar después de la cirugía, en meduloblastomas con disminución de su recidiva y aumento de la supervivencia tanto en niños como en adultos, utilizando actualmente sistemas de planificación del tratamiento conformado con el objetivo de respetar, en la manera de lo posible, el parénquima normal5,41. Motivado por la elevada tendencia de diseminación a través del LCR de estos tumores y de acuerdo a lo descrito por otros autores, la dosis de radiación al eje

Actualmente, la dosis estándar de CSI para pacientes de riesgo estándar es de 23,4 Gy en 13 fracciones seguida de un refuerzo de RT junto con quimioterapia. Al administrar 23,4 Gy de CSI para pacientes de riesgo estándar, la RT se inicia dentro de los 30 días posteriores a la

cirugía. Para los pacientes con enfermedad de alto riesgo, las dosis de CSI normalmente han oscilado entre 36 y 39,6 Gy en 20 a 22 fracciones seguidas de una sobreimpresión de la fosa posterior / lecho tumoral.

craneoespinal es entre 30-36 Gy, y una sobreimpresión en fosa posterior entre 20-26 Gy; por lo tanto se las dosis totales a nivel de la fosa posterior son entre 54-56 Gy.

Craneofaringio mas

La radioterapia externa es el tratamiento estándar para el control de restos tumorales poscirugía o recidivas locales.

No

La dosis óptima de radiación no ha sido establecida, debido a la carencia de estudios aleatorizados controlados, si bien habitualmente se emplean 45-55Gy. En general se administra en fracciones diarias de 1,8-2Gy, 5días por semana durante 6semanas, para minimizar la toxicidad sobre la vía óptica. Algunos estudios relacionan la frecuencia de recidiva con la dosis de radioterapia poscirugía subtotal, mayor en los pacientes que reciben dosis inferiores a 5.000rads. Neurocitomas Centrales

Se plantea que la dosis es de No 50 a 54 Gy en el caso de niños, después de una resección parcial o en el caso de tumores atípicos. 20 Otros autores recomiendan la dosis de 50 Gy en niños, para adolescentes entre 50 y 54 Gy con lesiones típicas y reservarse dosis más elevadas, entre 50 y 60 Gy, para lesiones señaladas como atípicas.

Tumores Embrionarios Neuro

El protocolo de tratamiento de Si estos tumores altamente agresivos incluye

Se recomienda dar un rango de 23,4 a 36 Gy con 1,8 Gy

ectodérmicos Supratentoriale s

multiquimioterapia, cirugía y en algunos casos radioterapia. La radiación se recomienda en función del tamaño y el lugar de origen del tumor, la histología, la edad del paciente y la extensión de la enfermedad antes y después del tratamiento quirúrgico. La dosis sugerida es de 55.8 Gy. Tras el tratamiento es fundamental el seguimiento del paciente durante años, ya que la recidiva o la aparición de metástasis a distancia ocurren con elevada frecuencia.

por fracción y cinco fracciones semanales. La dosis total al lecho tumoral deberá oscilar entonces entre 50,4 y 72 Gy.

Tumores Centrales Rabdoides Teratoides (ATRT)

Los campos de tratamiento de Si radiación óptimos para ATRT siguen siendo desconocidos. En varios hospitales, los pacientes con enfermedad M0 en el momento de la presentación reciben radiación local de 54 Gy.

Ependimomas

Múltiples estudios Si retrospectivos han demostrado que la RT adyuvante mejora el control local y la SG en pacientes con ependimomas. Por lo tanto, actualmente se considera que la RT es una terapia adyuvante estándar después de la resección del ependimoma intracraneal La dosis total varía de 45 a 54 Gy en el lecho tumoral en 1.5 a 1.8 Gy / fracción. En algunos estudios se han recomendado dosis de refuerzo de aproximadamente 10 Gy para la enfermedad macroscópica.

Los pacientes con este tumor en M+ deberán de tener este tipo de radiación a los 36 Gy y los campos locales se trataron a pacientes. Se propone un volumen de tratamiento a un volumen clínico objetivo (CTV) de 5 mm a 54 Gy y expansión que este CTV se mantenga de este tamaño o menor para poder dar el tratamiento de refuerzo final a 59,4 Gy.

Dosis de radiación superiores a 50 Gy administrados al sitio del tumor primario se asocian con tasas de supervivencia superiores en comparación con tumores pediátricos del SNC irradiados con menos de 50 Gy. APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE PROTONES EN TUMORES CEREBRALES DE PACIENTES PEDIÁTRICOS

La terapia de radiación por protones es una forma particular de tratamiento con uso de partículas de radiación, con una ventaja en cuanto a disminución de lesiones por radio toxicidad en comparación a los tratamientos de radioterapia y radiocirugía conocidos. Todo acelerador de partículas que se emplea para este tipo de tratamiento tiene a su vez consideración de la dosis que se aplica como máximo para evitar radio toxicidad, sin embargo se emplea en general energía aplicada entre 120 y 160MeV lo cual lo que le da ventaja sobre el resto de las terapias convencionales de radioterapia en cuanto al rango de energía aplicada sobre una región anatómica cortical o subcortical. Además, la principal ventaja de la terapia de protones sobre las técnicas de radiación convencionales es el alto grado de conformidad de la dosis alrededor del tumor que se puede lograr así como reducción de la región de radiación de dosis baja al cerebro circundante y otras estructuras críticas. En pacientes pediátricos el uso de este tipo de tratamiento se ha considerado para tratar tumores como Meduloblastoma, Retinoblastoma, Rabdomiosarcoma, Cordomas, y para tratamiento de tumores espinales o a lo largo de todo neuroeje en caso de diseminación tumoral subaracnoidea. A pesar del empleo de esta técnica de forma más común en estos días, no es una terapia que sustituya aún la aplicación de radioterapia y radiocirugía, por las limitaciones en cuanto a la obtención de el equipo requerido para la aplicación de este tipo de tratamiento, a pesar de sus ventajas hay lesiones por radionecrosis documentadas, las cuales se mencionarán en este capítulo. VALORACIÓN GENERAL DE LA DOSIS DE APLICACIÓN DE RADIOTERAPIA Y EFECTOS ADVERSOS Previo a la dosis de radioterapia que se debe aplicar se debe tener en consideración que esta es diferente con respecto a el target que se identifica cuando se realiza radiocirugía, por lo tanto se debe considerar la tolerancia a la radiación de el parénquima cerebral y las estructuras vasculares a la vez se debe tomar en cuenta los riesgos en agudo y a largo plazo con la aplicación de la misma. Una de las reacciones adversas esperadas a largo plazo o consideradas secuelas, es el daño cognitivo asociado a la aplicación múltiple de radiación en áreas que involucren aéreas corticales involucradas con juicio, pensamiento, razonamiento, adyacentes al lecho de la lesión tumoral a tratar o secuelas a nivel conductual ó del habla, así como visuales, sensitivas, entre otras, dependiendo del área funcional cercana a la lesión tumoral o lecho tumoral que se planea radiar. Otro de los efectos adversos que suelen presentarse de forma aguda son alteraciones endocrinológicas y vasculopatías. El riesgo y severidad de estos efectos dependerá de la edad de el paciente, debido a que también se debe considerar el grado de maduración y mielinización cerebral tanto las estructuras supra e infratentoriales. Por lo que se considera especialmente en niños mayores de 3 años de edad tomar en consideración uno de los parámetros standard de aplicación de radioterapia para el tratamiento de gliomas de alto grado, en la que se administran dosis de 54-60Gy fraccionados en 1.8 a 2 Gy diarios en un periodo de 6 semanas, considerando una de las dosis más altas toleradas por el parénquima cerebral,

cortico y subcortical y a nivel de la vascularización encefálica, sin embargo esto no exenta a que el paciente no presente lesiones o secuelas a largo plazo. Por lo tanto se debe considerar otra cuestión a nivel de imagen en los estudios de resonancia magnética posquirúrgica (en caso de que el tumor primario no sea puramente radiosencible y pueda ser tratado por este método). Esta variable a considerar es el Volumen del Grosor Tumoral que se mide en imágenes que se toman de la resonancia magnética y en la planeación previa de el uso de la radioterapia, para determinar en un modelo de imagen en 3D dicho volumen el cual también suele requerir la combinación de este estudio con el de tomografía para fusionarse en el sistema de planeación de Radiación y así determinar de forma más precisa dicho volumen. En cuanto se obtienen dichas imágenes durante la simulación y planeación de la aplicación de la radioterapia sobre la lesión, lecho quirúrgico o recidiva tumoral, se deben tener cortes finos de ambos estudios de imagen los cuales deben ser...