CASO 3 - TUMORES GÁSTRICOS PDF

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TUMORES GÁSTRICOS
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CASO 3 E.CLÍNICA II TUMORES GÁSTRICOS

ÍNDICE 1. Clasificación de los tumores gástricos y factores de riesgos. ¿Por qué en Japón y en algunos países asiáticos es la primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos? 2. Clasificación del cáncer gástrico: macroscópicamente y microscópicamente. 3. Epidemiología del cáncer de estómago. 4. ¿Qué es un estudio de extensión o estadificación? ¿Qué es la clasificación TNM? 5. Manifestaciones clínicas del paciente con cáncer de estómago. 6. Tratamiento quirúrgico: explica en qué consiste el procedimiento quirúrgico Billroth I y Billroth II. 7. Explica las complicaciones relacionadas con la cirugía gástrica. ¿Qué es el vaciamiento rápido o Dumping? 8. Según los datos facilitados en la valoración y tras la intervención quirúrgica, formula los diagnósticos enfermeros más prevalentes en este paciente. 9. Describe las intervenciones y actividades para abordar los diagnósticos formulados. 10.Explica que enseñanza sobre el proceso de su enfermedad, darías al alta del paciente en relación con la nutrición y prevención de las complicaciones de la cirugía gástrica.

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1. Clasificación de los tumores gástricos y factores de riesgo. ¿Por qué en Japón y en algunos países asiáticos es la primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos? Clasificación de los tumores gástricos 1.

Tumores gástricos benignos

Son poco frecuentes. Normalmente son pólipos, cuanto más grande sea el pólipo, más riesgo hay de degeneración maligna. Un pólipo de más de 2cm de diámetro supone un riesgo del 100% de degeneración maligna, se trataría como un cáncer. Tipos de pólipos: ● ●

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Sésiles (base de implantación amplia sin tallo, de unos 2cm e implican malignidad porque la degeneración cancerosa llega antes de la base). Pediculados (Tienen un tallo de implantación de unos 1,5 cm e implican menos malignidad porque la degeneración cancerosa tarda en llegar más a la base de sujeción). Hiperplásicos. Adenomas (tejido tumoral benigno con posibilidad de malignidad). Otros: Leiomiomas (submucosa), fibromas, angiomas. Tumores gástricos malignos:

Proliferación de células malignas neoplásicas en la mucosa gástrica. El más frecuente es el adenocarcinoma (90 – 95%). Se origina en el epitelio de las células mucosas de las glándulas gástricas y aparece más frecuente en el antro y curvatura menor. Hay una mayor incidencia en hombres entre 50 – 60 años. Otros tipos histológicos de menor incidencia son los linfomas, los sarcomas, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), los tumores neuroendocrinos y los melanomas. Los factores de riesgo para desarrollar tumores gástricos son los siguientes: ●

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Infecciones: la infección por Helicobacter pylori es el principal factor de riesgo de cáncer de la porción distal del estómago (Del 35% al 89% de los casos son atribuibles a esta infección). Esta infección por Helicobacter pylori estimula la producción de atrofia gástrica, metaplasia, displasia y cáncer, se asocia mayoritariamente a adenocarcinoma de cardias. Otro factor de riesgo es el virus Epstein Barr debido a su potencial carcinógeno. Dieta: consumo elevado de sal, Consumo de nitratos, Dieta pobre en vitamina A y C, dietas bajas en frutas y en verduras frescas, Alimentos conservados en sazón y ahumados típicos de Japón, Corea y China. Tabaco: aumenta el riesgo relativo en 1,5-1,6 especialmente en varones 2

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La exposición a las radiaciones, mayoritariamente en la juventud.

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Factores de riesgo genéticos: tener grupo sanguíneo A se asocia a un 20% más de riesgo de padecer cáncer gástrico en su forma difusa; anemia perniciosa por la gastritis crónica atrófica asociada; antecedentes familiares ya que existe relación entre mutaciones en el gen E-cadherina en relación con el cáncer gástrico difuso; síndromes asociados como el síndrome de Peutz Jeghers, poliposis adenomatosa familiar gástrica y cáncer colorrectal hereditario no poliposis. Historia familiar: el riesgo de padecer cáncer gástrico es mayor en personas con una historia familiar positiva de cáncer gástrico Obesidad: el riesgo de cáncer gástrico está directamente relacionado con el aumento del IMC. Nivel socioeconómico: se ha demostrado que el bajo nivel socioeconómico es un factor de riesgo para padecer un tumor gástrico. Cirugía gástrica previa por lesión benigna, Gastritis crónica atrófica (Puede ir degenerando hasta transformarse en cáncer), Pólipos gástricos (El riesgo de que se desarrolle un cáncer sobre un pólipo depende, entre otros factores, del tamaño del pólipo y de su histología, a mayor tamaño, mayor riesgo de que se malignice), Enfermedad de Menetrier (10 % de asociación con cáncer gástrico), reflujo gastroesofágico (aumenta el riesgo del cáncer de la unión gastro-esofágica). Factores ambientales: la mala preparación de los alimentos, la falta de refrigeración y las aguas en mal estado (que pueden tener altas concentraciones de nitratos o de Helicobacter pylori) favorecen el desarrollo de este tumor. La aclorhidria o carencia de ácido clorhídrico en el estómago. Alcohol: no se ha demostrado relación clara con el cáncer gástrico e incluso en algún estudio se postula un efecto protector.

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En este caso, el paciente de 68 años fue diagnosticado hace 10 años de una gastritis (sin filiar) por Helicobacter pylori que es un factor de riesgo, además en su familia su padre y un hermano también han padecido del estómago, no suele tomar muchas verduras y siempre cocinadas y ocasionalmente alguna fruta que son también factores de riesgo de desarrollar tumores gástricos. En Japón y en algunos países asiáticos es la primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos puesto que uno de los factores de riesgo de desarrollar tumores gástricos es tomar dietas muy ricas en salazones y ahumados típicas de estos países. Además, influyen los factores ambientales y genéticos.

2. Clasificación del cáncer gástrico: macroscópicamente y microscópicamente. La clasificación macroscópica describe las características a simple vista en la endoscopia de la forma, tamaño, localización y profundidad del cáncer gástrico. Esta clasificación propuesta en la década del 60 por la asociación japonesa para el estudio del cáncer gástrico, persiste hasta nuestros días y se utiliza en la práctica habitual en el manejo de estos pacientes: ●

Cáncer temprano: donde hay tres categorías, Tipo 0-I Polipoide, Tipo 0-II Plano y superficial y Tipo 0-III Ulcerado

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Cáncer tardío: Este cáncer es el que compromete la capa muscular propia y las demás capas. Hay cuatro categorías, Tipo I-Masa, Tipo II-Ulcerativo, Tipo IIIInfiltrante y ulcerativo, Tipo IV-Difuso e infiltrante.

La clasificación microscópica describe las características de las células que forman el tumor. La mayoría de los cánceres de estómago son del tipo histológico adenocarcinoma, lo cual implica que las células tumorales se parecen, en cierta medida, a las células de la capa interna del estómago. Los adenocarcinomas pueden dividirse entonces en (clasificación Lauren): ■ ■

Difusos o indiferenciados: que es más indiferenciada, con debut a edades más tempranas y asociado a peor pronóstico Intestinales o bien diferenciados: en la cual las células adoptan formas de las glándulas gástricas y con estrecha asociación con factores de riesgos ambientales y dietéticos

3. Epidemiología del cáncer de estómago. En 2018, fue el quinto cáncer más frecuente del mundo con un porcentaje del 5.7% del total de cánceres. Se estima que este año se diagnosticarán alrededor de 7500 nuevos casos en España. Debido a factores ambientales, genéticos y la alimentación se presentan más de la mitad de los casos en Japón, Corea y China, aunque es común también en Europa del Este, Sudamérica y algunos países del Oriente Medio y es poco frecuente en Estados Unidos, África, Australia y Europa. La incidencia del cáncer de estómago distal (cuerpo y antro) está disminuyendo mientras aumenta en la unión gastroesofágica y parte proximal (cardias) del estómago. Más del 95% de los tumores gástricos son adenocarcinomas, dentro de los cuales existen dos variantes: el intestinal que es el más frecuente y el difuso que es menos frecuente pero más agresivo y con peor pronóstico. El riesgo de desarrollarlo aumenta a partir de los 50 años y es máximos a los 70 años. El cáncer gástrico es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. 4.

¿Qué es un estudio de extensión o estadificación? ¿Qué es la clasificación TNM? Un estudio de extensión o estadificación es un conjunto de pruebas, un componente esencial del tratamiento correcto en muchos tipos de cáncer para definir la extensión de la enfermedad, ya que esta información determina si deben considerarse de inicio los tratamientos localizados o los tratamientos generalizados. En el caso de casi todos los cánceres, la magnitud o extensión de la enfermedad se valora con diversos métodos y técnicas diagnósticas no penetrantes o penetrantes, proceso denominado estadificación; se conocen dos tipos de ella.

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La estadificación clínica se basa en la exploración física, práctica de radiografías, gammagrafías, tomografía computarizada y otros métodos de imagen.

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La estadificación patológica toma en consideración la información obtenida durante algún procedimiento quirúrgico, que debe incluir palpación transoperatoria, extirpación de ganglios regionales, tejido vecino al tumor o de ambos sitios, e inspección y estudio histopatológico de órganos que a menudo afecta la propagación de la neoplasia.

La información obtenida durante la estadificación se utiliza para: la ubicación del tumor primario (original) y el tipo de células cancerosas, el tamaño del tumor primario, si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfático, el número de tumores causados por el cáncer que se ha propagado, el grado del tumor (qué tan parecidas son las células cancerosas a células normales). La clasificación TNM es el método de estadiaje de neoplasias de mayor uso y fue desarrollada por la AJCC (American Joint Committee on Cáncer) en colaboración con la UICC (Unión Internacional Contra Cáncer). Tiene como objetivo el correcto estadiaje de los diferentes tumores enfocado hacia el manejo clínico, decisión terapéutica, evaluación tras tratamiento o pronóstico y, unificación de criterios para proyectos de investigación y transmisión de datos entre centros. En el sistema TNM: La categoría T ofrece información sobre las características del tumor original (primario), como su tamaño, cuán profundamente ha invadido el órgano donde se originó, y si se ha extendido a los tejidos cercanos. ● TX significa que el tumor no se puede medir. ● T0 significa que no existe evidencia de un tumor primario (no se puede localizar). ● Tis significa que las células cancerosas crecen sólo en la capa más superficial del tejido, sin invadir los tejidos más profundos. También se le puede llamar cáncer in situ o precáncer. ● Los números después de la T (como T1, T2, T3 y T4) podrían describir el tamaño del tumor y/o la cantidad de extensión en estructuras cercanas. Cuanto mayor sea el número T, más grande es el tumor y/o más ha invadido a los tejidos cercanos. La categoría N describe si hay propagación del cáncer a los ganglios linfáticos cercanos. ● NX significa que no se pueden evaluar los ganglios linfáticos cercanos. ● N0 significa que los ganglios linfáticos cercanos no contienen cáncer. ● Los números después de la N (como N1, N2 y N3) podrían describir el tamaño, la ubicación y/o el número de ganglios linfáticos cercanos afectados por el cáncer. Cuanto mayor sea el número N, más es la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos cercanos. La categoría M indica si el cáncer se ha propagado (ha hecho metástasis) a partes distantes del cuerpo). ● M0 significa que no se encontró propagación distante del cáncer. ● M1 significa que el cáncer se ha propagado a órganos o tejidos distantes (se detectaron metástasis distantes).

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Una vez que se determinan los valores para la T, N y M, éstos se combinan para asignar una etapa general. Para la mayoría de los cánceres, la etapa es un número romano del I al IV, donde la etapa IV (4) es la más alta y significa que el cáncer está más avanzado y generalmente el pronóstico no es muy bueno. Los cánceres en etapa I (1) son los menos avanzados y a menudo tienen un buen pronóstico.

5. Manifestaciones clínicas del paciente con cáncer de estómago. Primeramente hemos de destacar que las manifestaciones clínicas dependen del estadío en el que produzca el diagnóstico de la patología. En pacientes con cáncer gástrico incipiente hasta el 80% son asintomáticos; el 20% restante, los síntomas son inespecíficos, y a menudo se adjudican a enfermedad ulcerosa péptica u otras enfermedades gastrointestinales. Principalmente, los pacientes refieren síntomas de tipo dispéptico, dolor en epigastrio leve recurrente, pirosis (con o sin distensión abdominal), náuseas o vómitos. Por esto, se asocian a afecciones benignas. Ya los pacientes con cáncer gástrico avanzado presenten dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, y de acuerdo a la situación del tumor, cursa con disfagia o síndrome pilórico. En términos generales, el antecedente con mayor asociación junto al grupo de edad (>40 años) es el dolor epigástrico que aumenta o disminuye con las ingestas, se mantiene durante más de dos semanas y no responde a medidas terapéuticas simples habituales, como el régimen de la dieta.

6. Tratamiento quirúrgico: explica en qué consiste el procedimiento quirúrgico Billroth I y Billroth II Ante una gastrectomía subtotal , existen distintas opciones para la reconstrucción; ●

Gastroduodenostomía Billroth I, consiste en la extirpación de los dos tercios distales del estómago, con nueva anastomosis del remanente de estómago a la primera porción duodenal, como técnica de reconstrucción del tránsito alimentario. Es la intervención de elección en una patología no maligna del estómago o en las úlceras duodenales que requieran gastrectomía. Con la anastomosis tipo Billroth I, la parte del duodeno que estaba unida al estómago por la válvula píloro ha sufrido una resección mediante la cirugía de extirpación y han sido separados. Para realizar este tipo de unión, se une la parte que se ha mantenido del estómago directamente con la parte del duodeno que se ha mantenido y el resto del intestino ifue “intacto”. Es una gastroduodenostomía, una técnica de reconstrucción gastrointestinal que se lleva a cabo en casos de cáncer de estómago, un mal funcionamiento de la válvula pilórica y úlceras pépticas. Las complicaciones más frecuentes del procedimiento son infección de la herida, escape en el lugar donde el estómago se une al intestino (anastomosis), congestión pulmonar (atelectasia) y sangrado. Para el cáncer gástrico presenta dificultades para conseguir una anastomosis sin tensión, siempre se produce un cierto grado de tensión en la sutura, que no la hacen aconsejable como técnica de reconstrucción en el cáncer gástrico, siendo de hecho la menos utilizada de todas las técnicas.

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Gastroyeyunostomía Billroth II, Es la extirpación del 75-80% del estómago distal , con cierre de la primera porción duodenal, que se queda como asa ciega( asa aferente ), y la reconstrucción del tránsito del alimento , mediante la sutura del remanente de estómago al yeyuno proximal , de forma lateral , creando , a partir de ahí un asa aferente que recoge el alimento que viene del estómago y lo mezcla con el líquido biliar y el pancreático que viene del estómago y lo mezcla con el líquido biliar y el pancreático que viene del duodeno. Esta reconstrucción se realizará cuando tengamos un remanente gástrico lo suficiente largo; la situación del asa intestinal , para subir hacia la anastomosis puede realizarse antecólica y retrocólica. Siempre que sea posible debería realizarse la retrocolica , ya que tiene una ventaja de una menor evacuación del contenido gástrico hacia el asa yeyuno, evita la posibilidad de obstrucción del colon transverso , o la formación de una hernia interna. Al realizar el cierre del ojal del mesocolon transverso , hay que procurar dejar la anastomosis por debajo de este meso, lo que evitaría que la misma se situará en la transcavidad de epiplones. 7. Explica las complicaciones relacionadas con la cirugía gástrica. ¿Qué es el vaciamiento rápido o Dumping?

El tipo de complicaciones posibles es amplio: -

Reacción adversa a la anestesia.

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Sangrado excesivo durante y después de la intervención.

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Infección en las suturas internas o externas que realizan en la intervención.

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Fisura o rotura de la unión del nuevo estómago con el intestino delgado, resultado en la salida de material gástrico y generando la necesidad de entrar nuevamente en quirófano.

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Estreñimiento/Diarrea/Esteatorrea

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Formación de trombos en las venas profundas de las piernas, que pueden alcanzar a los pulmones.

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Problemas respiratorios.

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El denominado síndrome de Dumping

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Formación de hernias abdominales.

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Reflujo gástrico, Cólico biliar, Hipoglucemia,Hipocalcemia, Anemia por desnutrición.

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Desequilibrio de electrolitos, osteoporosis, enteritis del bypass e insuficiencia hepática.

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Dehiscencia de la línea de grapas; deficiencia de hierro, calcio y cobalamina

El síndrome de evacuación rápida (dumping) es el resultado directo de la extirpación quirúrgica de una gran porción del estómago y del esfínter pilórico. Estos cambios reducen drásticamente la capacidad de almacenamiento del estómago. A pesar de que el síndrome de evacuación rápida es más frecuente con la técnica de Billroth II, puede presentarse después de cualquier reconstrucción gástrica y vagotomía.

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Se asocia con comidas que tengan una composición hiperosmolar. Normalmente, el quimo gástrico llega al intestino delgado en pequeñas cantidades y las pérdidas de líquido desde el espacio extracelular son mínimas. Sin embargo, después de la cirugía, el estómago ya no puede controlar la cantidad de quimo gástrico que llega al intestino delgado. En consecuencia, una gran cantidad de líquido hipertónico llega al intestino y produce atrapamiento de líquido en la luz intestinal. Esto causa un descenso del volumen plasmático, y como consecuencia secundaria de este intercambio de líquidos se produce la distensión de la luz abdominal que estimula la motilidad intestinal y causa una urgencia para defecar. Aproximadamente de un tercio a la mitad de los pacientes experimentan síndrome de evacuación rápida después de la cirugía de la úlcera péptica. El comienzo de los síntomas ocurre al final de la comida o pasados 15 o 30 minutos. Generalmente el paciente describe sensación de debilidad generalizada, sudoración, palpitaciones y mareo. Estos síntomas se atribuyen a un descenso brusco del volumen plasmático. El paciente refiere retortijones abdominales, borborigmos (ruidos abdominales audibles producidos por un peristaltismo intestinal hiperactivo) y urgencia para defecar. Generalmente, estas manifestaciones no duran más de una hora después de la comida. 8. Según los datos facilitados en la valoración y tras la intervención quirúrgica, formula los diagnósticos enfermeros más prevalente en este paciente. ●

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales: Este diagnóstico se debe a que antes de la intervención, bien por las molestias gástricas ocasionadas por el adenocarcinoma de estómago o por la intervención quirúrgica a la que se tiene que someter, el paciente comentó que comió muy poco. Además, se observó que estaba pálido y con delgadez. También tras la intervención, nos comentó una serie de signos y síntomas (sudoración, taq...