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4TO OPERATORIA DENTAL III

EVELYN JARA DR. MUÑOZ 4TO

Cavidades de clase III de Black

Son las cavidades que se preparan para tratar lesiones de caries localizadas en las caras proximales de los dientes anteriores que no afectan el ángulo libre. Estas caries se extienden en superficie hacia los ángulos labial, lingual o palatino e incisal y en sentido gingival hasta el borde de la papila interdentaria o línea cervical, en casos avanzados se insinúan por debajo de ella.

Las causas que motivan este tipo de lesión de clase III pueden ser: o Caries: las lesiones de clase III originadas por caries se inician por retención de placa en las cercanías de la relación de contacto, especialmente si esta es defectuosa. o Traumatismos: distintos efectos traumáticos pueden causar lesiones de clase III, entre las que cabe destacar la acción iatrogénica de maniobras operatorias con instrumental rotatorio en un diente vecino. Esto puede provocar una lesión en el esmalte y posteriormente la iniciación de una caries. o Defectos congénitos: no son habituales, pero no se los debe descartar como factores etiológicos. o Desmineralización: se puede ocasionar por dos causas fundamentales: hábitos del paciente como el consumo excesivo de limón o de bebidas ácidas y por acción desmineralizante del cemento debajo de bandas de ortodoncia.

Las lesiones de clase III pueden tratarse de la siguiente manera: Remineralización: Detectada la presencia de una lesión interproximal en su estadio de mancha o cambio de coloración, se puede intentar su remineralización mediante la aplicación de compuestos fluorados o mineralizantes. Estas aplicaciones deben repetirse a intervalos regulares, controlando además los hábitos higiénicos del paciente. Restauración sin preparación cavitaria: Esta técnica puede aplicarse a lesiones que presentan un estadio más avanzado. Existe ya una pequeña pérdida de sustancia adamantina que es necesario rellenar. Un caso bastante habitual es por la acción de la fresa en la cara proximal del diente vecino al

que se está instrumentando. Se utiliza la técnica del grabado ácido del esmalte y la aplicación de una resina adhesiva compuesta fluida. Restauración con preparación cavitaria: Para la preparación de estas cavidades debe tenerse en cuenta estos factores: El reducido tamaño del campo operatorio y la dificultad para acceder a la cavidad de caries. El acceso necesario se obtiene por la separación previa de los dientes o por extensión de los márgenes de la cavidad. La proximidad de la pulpa exige la preparación de una cavidad con la menor profundidad posible en dentina. No existe extensión de las márgenes cavosuper-ficiales para la prevención de una futura caries. Debe mantenerse el esmalte no afectado y la dentina adyacente a la lesión cariosa. La conformación de la cavidad generalmente responde a la forma triangular. La preparación de la cavidad exige el empleo de pequeños instrumentos giratorios. Por la localización y extensión de la caries se considerarán dos tipos de cavidades en esta clase: Cavidades estrictamente proximales La cavidad puede ser preparada con aislamiento relativo o absoluto del campo y a alta velocidad con micromotor y contrangulo. En estos casos la caries es muy pequeña y se asienta en la relación de contacto o en sus vecindades, el acceso es con dificultad y debe realizarse la separación previa de los dientes utilizando el método inmediato o mediato.

TIEMPOS OPERATORIOS Apertura de la cavidad Una vez obtenida la separación deseada, la penetración inicial se hace generalmente por lingual, dejando intacta la cara vestibular. Si la lesión de caries se encuentra más próxima a la cara vestibular o existe una rotación o inclinación de los dientes y hace que la vía de acceso lingual sea destructiva para el diente se prefiere la vía labial. Desde lingual y por dentro del reborde marginal se realiza la apertura con una fresa redonda media o mayor en dependencia del tamaño de la cavidad. La fresa se dirige perpendicularmente a la superficie lingual, en su punto de penetración, tomando así la vía más corta hacia la lesión cariosa. Extirpación del tejido cariado

Este paso se realiza con fresa redonda pequeña, según el tamaño de la lesión y en ocasiones puede ser omitido cuando se trata de caries poco profundas ya que al conformar la cavidad quedará eliminada la caries.

Conformación de la cavidad La conformación de la cavidad responde generalmente a la forma triangular, se debe evitar la profundización exagerada para no lesionar la pulpa y es necesario tener en cuenta la estética, es decir, no convertirla en una cavidad demasiado visible.

Extensión preventiva Según Black los márgenes cavitarios deben ser llevados hasta los ángulos axiales del diente, sin incluirlos. Para ello se coloca una fresa de cono invertido desde la cara labial, de modo que la base apoye en la pared lingual de la cavidad que quedó después de la extirpación del tejido cariado. Con movimientos hacia gingival e incisal, se extiende esta pared por debajo del límite amelodentinario. El clivaje del esmalte se practica con la misma fresa por tracción. La pared labial se extiende actuando con la misma fresa desde la cara palatina o lingual y de la misma forma. El margen gingival se extiende hasta las proximidades del borde de la encía o por debajo de esta, utilizando la misma fresa de cono invertido. Se coloca la fresa por labial con la base apoyada en gingival, e iniciando el fresado desde la mitad de la futura pared se extiende hacia labial uniendo esta porción con la pared respectiva y desde lingual apoyando en la mitad gingival se extiende la porción restante. El ángulo incisal se forma al extender las paredes labial y lingual. Si fuese necesario extenderlo en dirección incisal se introduce una fresa de cono invertido con la base oblicuamente apoyada en la pared axial y se socava el esmalte, clivándolo luego por tracción. Para realizar la extensión preventiva en esta clase es necesario tener en cuenta la edad del paciente, su susceptibilidad a la caries y el material restaurador.

Forma de resistencia Esta se obtiene preparando paredes internas perpendiculares a la pared axial, la cual se talla plana o ligeramente convexa en sentido labio lingual y gingivo incisal y con ángulos diedros bien definidos. Las paredes labial y lingual o palatina se tallan planas y perpendiculares a la pared axial.

La pared gingival puede proyectarse plana o convexa hacia incisal siguiendo la conformación del borde adamantino a nivel del cuello del diente, y es perpendicular a la pared axial. La pared axial que protege la pulpa se proyecta plana y paralela al eje longitudinal del diente, cuando el tamaño del diente lo permite conviene tallar esta pared convexa en sentido gingivo incisal y labio lingual con lo que se evita la exposición traumática de la pulpa.

Forma de retención Esta se realiza a nivel de los ángulos axio gingivales e incisal y al definir bien los ángulos diedros que forman la pared labial y lingual con la axial. Para la retención en la pared gingival, se talla a lo largo del ángulo axio gingival y siguiendo la dirección de la pared axial un surco retentivo apoyando la fresa en el centro de la pared gingival, con la base del cono invertido hacia la pared axial y con movimientos hacia vestibular y lingual. La retención en el ángulo triedro incisal o punto del ángulo incisivo, debe profundizarse a expensas de la pared axial y hacia incisal de igual forma con fresa redonda pequeña o cono invertido para conseguir mayor retención.

CAVIDADES QUE INVADEN LOS ÁNGULOS AXIALES DEL DIENTE o Cavidad próximo-lingual La apertura se realiza por lingual, para conservar la estructura que posee el diente por labial. Vista desde lingual es una pequeña caja cuya pared axial se prolonga hacia la superficie lingual sin formar escalón ni cola de milano. La pared incisal es una prolongación hacia lingual del ángulo incisal de la típica cavidad triangular. La pared gingival es plana o ligeramente convexa. Por visión indirecta la pared labial se observa con su esmalte y su apoyo dentinario. o Cavidad próximo-labial En estos casos la caries se ha extendido por delante de la relación de contacto en dirección del ángulo axio labial del diente, dejando la porción lingual con su reborde marginal sólido y resistente. La apertura de la cavidad se realiza por la cara labial, con fresa redonda de tamaño conveniente se extirpa el tejido cariado. La extensión preventiva y la retención de la cavidad se preparan de forma similar a lo anteriormente expresado.

o Cavidad labio-próximo-palatina En este caso se presenta una cavidad de caries con apertura natural, el reborde marginal palatino a veces está fracturado y es necesario lograr una retención adecuada.

CAVIDADES DE CLASE IV DE BLACK

En gran número de los casos la caries proximal en dientes anteriores abarca tal extensión que el ángulo incisal queda debilitado o afectado de manera que la conservación del tejido propio del diente es prácticamente imposible. En estas circunstancias el operador se ve obligado a preparar una cavidad de clase IV cuyas posibilidades de duración y estética, así como de protección de la pulpa están supeditadas a factores dependientes de los tejidos duros remanentes y a las cualidades específicas del material restaurador.

La profundidad de la caries, la conformación anatómica del diente, la anatomía de la cámara pulpar, las relaciones de contacto, la oclusión y la conservación de la belleza dentaria son premisas de estudio previo al tallado de la cavidad. Las causas que motivan esta lesión son caries, traumatismos, defectos congénitos y desmineralización Las lesiones de las caras proximales de dientes anteriores donde está afectado el o los ángulos pueden tratarse de diferentes formas. Lesiones incipientes en estado de mancha o cambio de coloración o pequeñas lesiones traumáticas que impliquen una extensión limitada del ángulo y que no lleguen a la dentina pueden tratarse de esta manera:

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Por desgaste y remineralización: o Desgaste de la lesión para eliminar las pequeñas aristas agudas y enmascarar la pérdida de sustancia. El desgaste se realiza mediante discos de diamante a alta velocidad con micromotor y contrangulo. o Limpieza con pasta abrasiva no oleosa para permitir la posterior remineralización. o Lavado y secado. o Aplicación de sustancias remineralizantes como, por ejemplo, las fluoradas.

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Por restauración sin preparación cavitaria:  El avance tecnológico en odontología ha ofrecido a la profesión materiales y técnicas que permiten restaurar una lesión de origen traumático sin recurrir a la preparación de una cavidad por los métodos convencionales. Los resultados que se obtienen no son tan duraderos como los que se pueden lograr por medio de prótesis fijas.

Técnica operatoria     

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Maniobras previas, por ejemplo, radiografías y análisis de fuerzas. Preparación de bisel en esmalte para aumentar la superficie de grabado en todo el contorno de la zona afectada. Limpieza de la superficie adamantina con sustancias abrasivas no oleosas. Lavado abundante, secado y aislamiento absoluto o relativo. Protección dentinopulpar: si el traumatismo ha dejado dentina expuesta al medio bucal se debe proteger con bases de hidróxido de calcio dependiendo de la profundidad de la lesión y del tipo de material restaurador a utilizar. Aplicación de una sustancia diseñada para producir el grabado ácido del esmalte: el tiempo de aplicación varía entre 15 y 60 s, en 15 s se puede obtener la microporosidad necesaria para lograr la retención de la resina fluida. El ácido grabador debe aplicarse al esmalte que rodea la pérdida de sustancia en una superficie de 1 a 2 mm alrededor del borde cavo superficial. Se debe evitar la acción del ácido sobre la dentina expuesta si los materiales de que se disponen corresponden a las primeras generaciones; pero si los materiales restauradores estéticos son de las generaciones más avanzadas se permite el acondicionamiento dentinario con ácido fosfórico al 35 % para posteriormente colocar el imprimidor, el agente de enlace o bonding y finalmente la resina adhesiva compuesta. Lavado y secado con aire. Aplicación del material de restauración estético. Pulido. Después del pulido se puede aplicar una capa delgada de resina transparente sin relleno o glaseador. Conformación del bisel: para aumentar la retención del material de obturación se aconseja el tallado de un bisel en el esmalte, en toda la periferia del borde cavo superficial. Este bisel debe reunir estas características: Su extensión será de 1 a 2 mm siguiendo el contorno de la lesión Su profundidad será la mínima posible, ¼ o menos del espesor del esmalte en el borde cavo para disminuir hasta perderse en la superficie lisa del diente.

Instrumental Puede hacerse con piedras de diamante finas trococónicas o cilíndricas a superalta velocidad o turbina (airotor).

Por restauración con preparación cavitaria: las lesiones de etiología no traumática como las caries y defectos estructurales del diente requieren una preparación cavitaria para su posterio...