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Capítulo

20

Tratamiento de la Clase III

Tratamiento de la Clase III

La Clase III se debe corregir tempranamente, de los 4 o 5 años en adelante.

Etiología • La herencia es la causa más fuerte, principalmente de abuelos a nietos de padres a hijos, de tíos a sobrinos. • Cuando la herencia está tan marcada, hagáse lo que se haga, el paciente terminará en cirugía. • Es nuestra obligación atenuar la Clase III hasta donde sea posible. • Traumatismos en el maxilar superior: el maxilar superior no crece por la fractura pero la mandíbula si sigue creciendo. El estímulo del hueso es el diente y si no hay diente o es pequeño, influencia al hueso a que sea más pequeño. • En el labio paladar hendido: la cirugía de tejidos blandos detienen el crecimiento de la premaxila. También la agenesia de los incisivos laterales superiores. • En los respiradores orales la lengua vive pegada a la mandíbula para permitir el paso del aire, estimulando la progenie y quitando el estímulo al maxilar superior, provoca una Clase III con mordida abierta anterior. • La energía desarrollada de la Clase III durante la masticación es negativa y ayuda a inhibir el crecimiento del maxilar superior. Es una masticación tipo pterigoidea. • La macroglosia puede ser causa de prognatismo con o sin mordida abierta; así como amigdalitis repetitivas y problemas endocrinos.

Importante el análisis cefalométrico por sus aplicaciones • •

Separa las pseudo Clases III de las esqueléticas o verdaderas. Clasifica la Clase III verdadera.

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Ayuda a determinar la regulación del tratamiento e indica las elecciones de los aparatos.

En el diagnóstico facial • •

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Se le podrá observar al paciente un perfil cóncavo o recto. Mover manualmente la mandíbula hacia atrás para comprobar si es posible que asuma una relación borde a borde, usar papel articular para saber los puntos prematuros interferentes. La Clase III presenta una adaptación anómala funcional de la musculatura masticatoria. 237

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Puntos de referencia para el análisis de perfil • Glabela: punto más anterior de la frente. • Subnasal: punto intermedio entre la nariz y el labio superior. • Pogonión: punto más prominente en el contorno anterior del mentón. Estos tres puntos deben formar una línea recta en un paciente con un perfil recto o normal. En la Clase III el punto subnasal esta hacia atrás y el punto pogonión está hacia adelante formando una concavidad. Esta caracteristíca facial de la Clase III, va empeorando con la edad haciéndose más obvia porque a medida que avanza la edad, la Clase III se hace más estable. Análisis de la oclusión • • • • • • •

La Clase III podrá tener o no mordida cruzada anterior, no es obligatorio, será una Clase III compensada verticalmente en donde a veces es mejor no intervenirla y sólo vigilarla. La mordida cuzada anterior, así sea sólo dental, podrá dar un perfil cóncavo. Una interferencia en un canino lleva a una desviación lateral que se puede volver esquelética. Un problema dental lleva a un problema esquelético y un problema funcional lleva a un problema dental y esquelético. Una de las compensaciones de la Clase III es que los incisivos inferiores se lingualicen. La Clase III podrá tener mordida cruzada total, unilateral y bilateral. Si la Clase III presenta mordida cruzada posterior unilateral dará una asimetría facial.

Clasificación de la Clase III A- Clase III esquelética • • •

Por defecto del maxilar superior: retrognatismo maxilar. Por exceso mandibular. Por combinación de ambas.

Características • •

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Linguoversión de incisivos inferiores, si no está en mordida cruzada anterior. Si está en mordida cruzada anterior los anteroinferiores podrán tener diastemas.

Tratamiento de la Clase III

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Perfil cóncavo. Perfil recto si esta acompañado de crecimiento vertical. Relación molar y canina Clase III. Falta de selle labial. Depresión de los pómulos. Depresión del tercio medio facial. Mordida cruzada posterior unilateral o bilateral.

B- Clase III funcional •

La Clase III funcional es dental.

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Es también llamada PseudoClase III, se produce por contactos prematuros guíando los incisivos y los maxilares a una posición falsa porque al cerrar la boca, la mandíbula se desplaza de una Clase I a una Clase III.

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Existe la posibilidad de que al volverse habitual esta falsa mordida, produzca una estimulación de crecimiento anómalo y que después de finalizar éste, se establezca una Clase III verdadera o esquelética, además, ayudado por la restricción del crecimiento del maxilar superior. Medio clínico de diagnóstico diferencial entre la Clase III verdadera y la funcional

Se acuesta al paciente y se le hace relajación mandibular con los espaciadores y se lleva la mandíbula hacia atrás. Si el paciente llega hasta borde a borde o más atrás, quiere decir que la Clase III no es verdadera, que es ocasionada por un contacto prematuro, el cual se debe buscar y eliminar, podrá estar en los caninos temporales y se podrá tallar o hasta extraer si está próxima la exfoliación. Este contacto prematuro actúa como un aparato ortopédico constante y deletéreo, volviéndolo una Clase III esquelética. Se debe recordar que el crecimiento de la Clase III: • • • •

No ayuda. No perdona. Va siempre en contra de nuestro trabajo. No se autocorrige, empeora.

El crecimiento en la Clase III es diferente porque la cantidad de crecimiento es desfavorable, sobre todo en el pico de crecimiento mandibular (más en los hombres que maduran más tardíamente) porque ocurre más tarde, dura más tiempo y con una mayor cantidad de crecimiento. 239

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Estrategias de tratamiento de la maloclusión Clase III El tratamiento será según la causa y la edad: •

La causa: si es funcional, por deficiencia maxilar superior y por exceso mandibular o por combinación de las dos últimas.

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Por la edad: temporal, dentición mixta y dentición permanente.

Tratamiento de la Clase III funcional •

El objetivo es obtener relaciones dentarias y oclusales adecuadas logrando un buen ambiente neuromuscular para un esqueleto craneofacial que se está desarrollando normalmente.

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Se podrá utilizar un activador elástico de Klammt Clase III para descruzar la parte anterior y alinear, siempre y cuando no exista apiñamiento, corrigiendo el daño periodontal por el trauma oclusal.

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La corrección de la mordida cruzada anterior debe ser lo más precoz posible.

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La Clase III funcional se puede volver esquelética porque la premaxila está comprimida y se inhibe en su crecimiento.

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Si presenta además apiñamiento, se podrá colocar unas pistas planas simples indirectas con resortes protrusivos superiores para ir descruzando los incisivos que estén erupcionando.

Tratamiento de la Clase III esquelética por deficiencia del maxilar superior Si es hipodivergente o normodivergente es de mejor pronóstico.

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Requiere tracción ortopédica para promover el crecimiento maxilar hacia adelante y alcanzar la mandíbula que está colocada normalmente.

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Se usa la máscara facial. Se usará entonces la ortopedia maxilar mecánica tipo máscara facial, precedida de la expansión rápida palatina para ablandar las suturas y favorecer la protracción del maxilar superior.

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La expansión rápida palatina se debe hacer tempranamente en los pacientes Clase III que se note deficiencia de la permeabilidad de las fosas nasales, obstrucción nasal y rinitis; porque el cambio del tamaño de las fosas favorecerá la respiración nasal y muchas veces descruza la mordida en la parte anterior.

Tratamiento de la Clase III

Tratamiento de la Clase III esquelética por exceso mandibular normodivergente o hipodivergente •

Los pacientes Clase III por exceso mandibular son de tratamiento quirúrgico.

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En estos pacientes con exceso mandibular se intentára inhibir el crecimiento o cambiar la dirección del mismo.

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En la Clase III esquelética por exceso mandibular existe la desventaja que es impredecible, la cantidad de crecimiento, sobre todo en los varones que crecen hasta los 18 años.

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Cuando existe un SNB grande es difícil de tratar y no hay gran gama de aparatos de donde escoger para tratar el problema, se podrá rotar la mandíbula hacia atrás, pero no es muy efectivo y se terminará en cirugía.

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Se podrá colocar un aparato de tracción cervical mandibular.

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La Clase III esquelética es un tratamiento difícil, muchos de estos pacientes requieren en última instancia una terapia quirúrgica o en el mejor de los casos, ortodoncia compensatoria, inclusive la técnica de Meaw.

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Algunos autores no recomiendan la mentonera, porque exacerba el crecimiento de la mandíbula.

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La mentonera lleva hacia atrás la mandíbula, hacia una zona muy neurógena y vascularizada, y estímula la llamada zona retrodiscal.

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La mentonera y sus fuerzas excesivas pueden producir desplazamiento anterior del disco produciendo alteraciones en la ATM.

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La mentonera tiene muchos limitantes para la corrección esquelética por exceso mandibular de la Clase III.

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Hay poca evidencia de los resultados con el uso de la mentonera. Además, los efectos de la mentonera son bastantes parecidos a los que se obtienen con los aparatos funcionales de la Clase III.

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Si existe apiñamiento inferior se pueden realizar exodoncias de los primeros premolares inferiores, produciendo una relación de Clase I canina y Clase III molar.

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Los elásticos Clase III y las extracciones permiten que los prognatismos mandibulares leves sean camuflados de manera dental, gracias a la ortodoncia.

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Una alternativa para el tratamiento de la Clase III con exceso mandibular normodivergente o hipodivergente leve son los aparatos funcionales: - Rotan la mandíbula en sentido posteroinferior procurando obtener unas relaciones oclusales aceptables, favoreciendo la erupción de los dientes inferiores. - Está indicado cuando el tercio inferior de la cara tiene una altura anterior normal o disminuida. En la Clase III el plano oclusal es muy plano y colabora para que la mandíbula rote anteriormente. Para la corrección se debe generar un plano oclusal superior, inclinado hacia arriba en la parte posterior para que la mandíbula rote hacia atrás. En la Clase II se debe generar un plano oclusal superior plano, es decir lo contrario. - Con esta técnica no se inhibe el crecimiento mandibular, sino que modifica la dirección del crecimiento; es decir, se reduce la prominencia anteroposterior del mentón e incrementa la altura facial. - Los aparatos funcionales corrigen la maloclusión de la Clase III mediante la inclinación lingual de los incisivos inferiores y vestibular de los incisivos superiores, además rota la mandíbula hacia abajo y hacia atrás mejorando el perfil. El aparato funcional podrá llevar escudos anterosuperiores con el objetivo de llevar el labio hacia adelante y separarlo del maxilar superior permitiendo que crezca libremente.

Son recomendados los aparatos funcionales como: •

El Activador Abierto Elástico de Klammt Clase III.

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Sn3 con arco de Eschler.

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Bimler tipo C1 con Equiplán.

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Placa de progenie.

- La Placa de Progenie esta compuesta:

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De un arco de Eschler que pasa por el tercio gingival de los incisivos inferiores.

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Un tornillo central.

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Resortes protrusivos superiores en calibre 0, 7.

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Ganchos Adams de retención en el 16 y 26.

Tratamiento de la Clase III

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Plano posterior de acrílico con inclinación hacia distal, creando una nueva mínima dimensión vertical para una nueva posición mandibular.

Los aparatos funcionales no van dirigidos a aumentar el tamaño del maxilar superior, ni a desplazarlo a una posición más anterior. El aparato funcional rota el mentón, hacia abajo y hacia atrás, mejorando la relación de la Clase III, pero sin tener efecto sobre el maxilar superior. Otra respuesta al aparato funcional en el tratamiento de la Clase III, es que se aumenta la altura facial a costa de la reducción de la prominencia del mentón. Los aparatos funcionales no sirven en casos de una Clase III por exceso mandibular grave. •

Lamentablemente algunas Clases III que parecieron ser corregidas y controladas en la niñez, aparecen otra vez durante el pico de crecimiento sobre en todo en los varones con crecimiento vertical.

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Hay que estar preparado para el fracaso de los prognatismos mandibulares, sobre todo en el hombre cuyo crecimiento desmedido durante el tratamiento es un problema. En estos casos se debe colocar retenedores para mantener las mejorías dentales de los arcos hasta que llegue el momento de la ortodoncia y/o la cirugía ortognática.

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No se puede generar una alegría y positivismo ilógico durante la planeación del tratamiento porque el crecimiento continuado de la mandíbula daña los resultados (McNamara).

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Recordar que el crecimiento mandibular durante la adolescencia hace que la corrección temprana de la Clase III se pueda perder durante la etapa de crecimiento.

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Se debe advertir a los acudientes de la posible necesidad de ortodoncia y/o cirugía ortognática.

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No ofrecer garantías en el tratamiento final de la Clase III porque el resultado es difícil de calcular.

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En un diagnóstico de Clase III compensada, es mejor dejarla así, no tocarla, una descompensación puede ser más complicada en el sentido de la dificultad para armarla de nuevo.

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Casoclínico1:niñade10añosdeedad Paciente con una Clase III esquelética leve mandibular y retrusión dentoalveolar superior. Tratamiento: activador elástico de Klammt Clase III sin rejilla con una mordida constructiva borde a borde.

Continuación:edad11años Se observa descruzada la parte anterior, a los 7 meses, gracias a la activación de los resortes protrusivos anterosuperiores del activador. 244

Tratamiento de la Clase III

Continuación:edad12años Se realizó alineación dental con el activador elástico de Klammt Clase III, pero hizo falta espacio para el 13 y 23, por lo cual se colocó un péndulo para el 16 y 26, consiguiendo el espacio faltante en 4 meses, luego se le colocó un botón de Nance para guardar el espacio mientras el 13 erupcionaba, finalizando así el tratamiento con ortopedia maxilar levemente compensada.

Divisíón vertical de la Clase III A. Clase III hipodivergente o normodivergente: Mejor pronóstico. B. Clase III hiperdivergente de crecimiento vertical: En esta Clase III con hiperdivergencia, los pacientes tienen una dimensión vertical aumentada, cara larga y tendencia a mordida abierta anterior. •

Puede la mandíbula ser prominente con exceso de crecimiento vertical y no tener un perfil cóncavo, sino borde a borde enmascarando la Clase III.

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El aumento en el crecimiento vertical anterior en el tercio facial inferior se produce en forma más tardía y no se muestra claramente en la infancia.

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Como tratamiento se sugiere usar la mentonera de tracción vertical, además de realizar las exodoncias de las cordales inferiores a la edad más temprana posible. La mentonera de tracción vertical disminuye el ángulo del plano mandibular, el ángulo goníaco y aumento de la

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altura facial posterior, controlando así la Clase III con mordida abierta anterior. Se debe aclarar a los padres que al iniciar un tratamiento de una Clase III con crecimiento vertical aumentado se puede volver muy dispendioso y con unos resultados que no son los mejores. •

En la Clase III con mordida abierta dental leve se deberá intruir los posteriores usando un activador elástico de Klammt Clase III con plano posterior de mordida en acrilíco.

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Excelente alternativa de tratamiento es usar la técnica ortodóntica de Meaw, creada por el doctor Kim, antes de pensar en remitir a cirugía ortognática.

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Es el peor caso para tratar y se le debe aclarar a los padres la posible necesidad más adelante de la cirugía ortognática. Inclusive la mandíbula puede ser prominente con exceso vertical y no tener un perfil cóncavo, presentando mordida borde a borde enmascarando la Clase III.

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En dentición fase 1 y fase 2 de la erupción dental se podrá usar el Sn3 con doble barra ondulada, importante realizar el compás articular de Simoes.

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El tratamiento es más difícil y se iniciará como primera alternativa con máscara facial y mentonera de tracción vertical, colocar también barra transpalatina baja, la segunda alternativa en dentición permanente es la ortodoncia con la técnica de Meaw y la tercera alternativa será la cirugía ortognática. Recordar que para ayudar al control del crecimiento vertical, hacer las exodoncias de las cordales inferiores lo más temprano que se pueda.

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A veces mejor no intervenir.

Tratamiento de la Clase III esquelética combinada En donde la causa es por hipoplasia del maxilar superior y exceso mandibular, el tratamiento será estimular el crecimiento del maxilar superior y redirigir el crecimiento mandibular. Usar máscara facial.

Pronóstico del tratamiento ortodóntico en la Clase III verdadera En la mujer no hay tanto problema porque llega rápido a un estadio 6 de maduración vertebral cervical, hasta allí llega el crecimiento y se podrá iniciar la ortodoncia. Pero en el varón si se inicia la ortodoncia a los 15 años y a los 18 años ya habrá cambiado y para mal. Al final de esos tres años se dañará el tratamiento de ortodoncia. 246

Tratamiento de la Clase III

La realización de la ortodoncia para la Clase III en los varones durante la adolescencia es peligrosa porque la herencia se dispara de los 14 a los 18 años, se debe mirar las fases de maduración vertebral cervical o el carpograma, porque el crecimiento no perdona. Empezar la ortodoncia de la Clase III verdadera en los varones a los 18 años antes no, porque no conviene. Hay que esperar que termine su desarrollo. por ejemplo, a un varón de 14 años con Clase III esquelética hereditaria borde a borde es mejor no iniciarle la ortodoncia. Factoresdeléxitoeneltratamiento: • • • • • •

Etiología de la Clase III. Gravedad de la maloclusión. Edad. Estado de crecimiento. Cooperación del paciente Tipo de Clase III.

Tratamiento de la Clase III según la edad • Denticióntemporal:se debe corregir tan pronto como se observe la maloclusión. Dicha corrección se puede hacer con un tallado selectivo; con aparatos funcionales como el activador elástico de Klammt Clase III con rejilla y escudos anterosuperiores; con pistas directas Clase III - si el tratamiento con las pistas directas no es suficiente y el defecto sigue grave se podrá continuar con la ortopedia maxilar mecánica- . •

Usando el aparato de expansión palatina para ablandar las suturas y favorecer la protracción con la máscara facial, los 2 al mismo tiempo o primero la expansión palatina y después ...