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Tratamiento temprano de maloclusiones clase II tratado con Activador Abierto Elástico de Klammt (AAEK). Reporte de caso Article · October 2011 CITATIONS

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Alvaro Chacon

Universidad del Valle (Colombia)

University of San Martín de Porres

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R E V I S T A

Rev. Estomat. 2009; 17(2):23-29

ESTOMATOLOGIA

Tratamiento temprano de maloclusiones clase II tratado con Activador Abierto Elástico de Klammt (AAEK). Reporte de caso Early treatment of Class II malocclusions with the Klammt’s Elastic Open Activator (KEOA). Case report Antonio BEDOYA1, Álvaro ChACón

1. Ortodoncista, Docente Postgrado de Odontopediatría y Ortopedia Maxilar Universidad del Valle y del Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Institucion Universitaria Colegios de Colombia, Cali. 2. Residente VI semestre Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar. Institucion Universitaria Colegios de Colombia, Cali

ortopedia maxilar ha ganado campo entre los investigadores y los clínicos, tratando El tratamiento de las maloclusiones en eda- Treatment of malocclusions at early ages de demostrar cuál es el mejor momento y des tempranas es cada día más frecuente en is more frequent in modern dentistry. The que condiciones individuales favorecen la odontología actual. La ortopedia funcio- maxillar functional orthopedics provides la respuesta al tratamiento con aparatos nal de los maxilares proporciona diferentes different therapeutic that facilitate the co- ortopédicos funcionales (3-5). terapias que facilitan la corrección de las rrection of malocclusion allowing patients maloclusiones para permitir que nuestros to reach during child development. The Una amplia variedad de aparatos ortopépacientes encuentren una óptima función functional orthopaedic devices allow the dicos funcionales tienen como objetivo en los estadios de desarrollo y evitar que correction of different maxillary alterations corregir la maloclusion clase II permitiendo las alteraciones estructurales y funcionales in a fast and efficient way. This is accompa- una posición adelantada de la mandíbula se perpetúen. Los aparatos ortopédicos nied by integral and functional attention of(6), este adelantamiento mandibular exfuncionales permiten de una manera rá- the patient, to obtain the correction of theperimentado en animales ha demostrado pida y eficiente la solución de diferentes maloclussion. The Elastic Open Activator la activación de una serie de fenómenos alteraciones maxilares que acompañados of Klammt (AAEK) was designed by Georg histológicos y bioquímicos que promueven de una atención funcional integral delKlammt in Germany more than 50 years el crecimiento condilar y la readaptación paciente permiten la corrección de la ma- ago, and it is a good election for the early antero inferior de la fosa glenoidea permiloclusión. El activador abierto elástico de correction of the class II malocclusions tiendo una posición más adelantada de la Klammt (AAEK) fue diseñado por el Dr. supporting the treatment in right diagnosis.mandíbula (7-10). En varios experimentos Georg Klammt en Alemania hace ya más realizados en ratas con desplazamiento de 50 años, es una buena elección para la Key words: Early childhood caries. Dmf. anterior de mandíbula Petrovic et al. corrección temprana de las maloclusiones ICDAS. demostraron que un aparato funcional clase II sustentando el tratamiento en un induce principalmente una ampliación en adecuado diagnostico integral. el “esqueleto-blasto” y la actividad miINTRODUCCIÓN tótica precondroblastica, una aceleración Palabras clave: Tratamiento temprano, La maloclusion clase II es la que mayor de la diferenciación de esqueletoblastos prevalencia presenta dentro de las altera- a precondroblastos, un aumento de la maloclusion clase II, activador. ciones dentoesqueléticas a nivel mundial. transformación de precondroblastos en conEn norte América un tercio de la población droblastos funcionales y una aceleración presenta la maloclusion (1) en Colombia la de la hipertrofia de los condroblastos y el maloclusion clase II tiene una prevalencia crecimiento óseo endocondral (11). del 74%(2), siendo una alteracion que Recibido para publicación: Mayo 15 de 2009. se manifiesta desde muy temprana edad El Activador Abierto Elástico de Klammt Aceptado para publicación: Diciembre 03 de 2009. originando disfunciones en la respiracion,(AAEK) es un aparato ortopédico bimaxiCorrespondencia: A. Bedoya, Institución Universitaria Colegios de masticación, deglucion, fonación, etc. lar creado por Georg Klammt de Gorlitz Colombia (e-mail: [email protected]) En la actualidad el tratamiento oportuno en Alemania. Klammt fue inicialmente discíRESUMEN

23 Revista Estomatología

SUMMARY

pulo de Bimler y tomo algunos elementos de los modeladores elásticos creados por el Dr. Bimler y los conjugo con los activadores del Dr. Andreasen (1945). Posteriormente le agrego escudos retrolabiales tomados del regulador de función del Dr. Frankel (1967).

considerado y conocido universalmente. Él estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en la posición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes maloclusiones (14,15).

La distoclusión Clase II, según Angle, es la maloclusión en la que hay una relación El AAEK es un aparato que se puede utili- distal del maxilar inferior respecto al suzar durante todo el dia facilitando el habla, perior. La nomenclatura de la clasificación por otra parte los arcos vestibulares y los de Angle enfatiza la ubicación distal de la Figura 1. Activador Abierto Elástico de Klammt (AAEK). resortes linguales permiten una variedad mandíbula respecto al maxilar superior en de oportunidades para controlar y guiar la la clase II, pero en muchos casos el maxierupción de los incisivos (12,13). El AAEK lar superior es prognático, una morfología las encargadas de resolver la maloclusion, se diferencia de los otro activadores por eli- cráneo facial muy diferente, pero que siempre y cuando se respeten los principios minar la parte acrílica que cubre el paladar produce una relación molar similar y, por fundamentales de la ortopedia funcional. y la pared anterior uniendo los dos compo- eso, la misma clasificación. Se ubica ex- Dichos principios son: excitación neural, nentes laterales con un resorte de Coffin, clusivamente en una relación sagital de loscambio de postura y cambio de postura (Figura 1) de esta forma el volumen del primeros molares permanentes, no valora terapéutico (17-19). aparato se reduce a elementos funcionales otros planos de espacio (vertical y transverbásicos, gracias a esta pérdida de volumen sal), ni considera diferentes circunstanciasCASO CLINICO la lengua puede realizar sus movimientos etiopatogénicas, sino que se limita a clasifuncionales facilitando el habla por lo tanto ficar la relación antero posterior anómala Paciente que asiste a la consulta odontose puede usar tanto de noche como de día, de los dientes maxilares con respecto a los lógica del postgrado de ortodoncia y ortologrando más horas de uso que favorecen mandibulares tomando como referencia pedia maxilar de la Institución Educativa el progreso del tratamiento. a los primeros molares permanentes. La Colegios de Colombia asiste un paciente Clase II o distoclusión puede ser resultado de género femenino con 9 años de edad Las maloclusiones son de origen multifac- una mandíbula retrógnata, de un maxilar raza blanca, sin antecedentes médico y con torial, en la mayoría de los casos, no hay prognata o una combinación de ambas (16).motivo de consulta de “los dientes de arriba una sola causa etiológica, sino que hay Dentro de las Clase II se distinguen dos muy salidos”. muchas interactuando entre sí, y sobrepo- tipos: división 1 y división 2, en función Analisis extraoral niéndose unas sobre otras. Sin embargo, se de la relación incisiva. pueden definir dos componentes principales en su etiología, que son la predisposición La Clase II división 1 se caracteriza por Paciente con un biotipo leptoprosopo genética, y los factores exógenos o am- el aumento del resalte y la proinclinación con un tercio facial inferior aumentado, bientales, que incluye todos los elementos de los incisivos superiores, en la cual la incompetencia labial cierre forzado, labio capaces de condicionar una maloclusión mordida probablemente sea profunda, el superior hipotónico e inferior hipertónico, durante el desarrollo craneofacial (14). perfil retrognático y el resalte excesivo, perfil convexo, exposición de los incisivos Es importante que el clínico, estudie estos exigen que los músculos faciales y la len- en sonrisa del 100%. (Figura 2) fenómenos multifactoriales, para poder gua se adapten a patrones anormales de neutralizarlos, logrando así el éxito del contracción. Típicamente hay un músculoExamen miofuncional tratamiento y evitando posteriores recidivas mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de Paciente respirador mixto con predominio La clasificación más utilizada para las los labios y efectuar el sello labial, con un oral, deglución atípica, con interposición maloclusiones, es la que presentó Edward labio superior hipotónico y el inferior hi- de labio inferior entre los incisivos supeh. Angle en 1899, desarrollada antes de pertónico. La postura habitual en los casos riores e inferiores, ocasionando alteración la invención de la cefelometría y del co- más severos es con los incisivos superiores del equilibrio del sistema estomatognático. nocimiento detallado del crecimiento del descansando sobre el labio inferior (16). Analisis intraoral esqueleto craneofacial (1). En ortodoncia, se han propuesto un gran número de clasi-El tratamiento ortopédico funcional se debe ficaciones, pero ninguna ha reemplazado caracterizar por permitir que las fuerzas Protrusión y proinclinación dientes anteal sistema de Angle, ya que éste método es propias del sistema estomatognático sean riores superiores con diastemas anteriores Volumen 17 nº 2

2009

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superiores, apiñamiento anteroinferior, gingivitis marginal leve, línea media dental centrada, clase II molar y canina bilateral, overbite de 40 % y un overjet de 10mm. (Figura 3) Analisis esquelético Paciente con macrognatismo y prognatismo maxilar, Retrognatismo mandibular, clase II esquelética, dolicofacial, hiperdivergensia basal. Rotación posterior de mandíbula, proinclinación de incisivos superiores. (Figuras 4 y 5) Análisis de Schwarz

Figura 2. Fotografías faciales (frente reposo, frente sonrisa y perfil reposo).

Tabla 1. Análisis de Petrovic y Lavergne P2Dn: • P: Rotación mandibular posterior. • 2: Crecimiento basal mandíbula < maxilar. • D: Relación distal. • n: Relación vertical normal. Tabla 2. Análisis de Modelos Clase II Molar bilateral y Clase II canina bilateral (Figura 6). Índice de Pont

Figura 3. Fotografías intra-orales (frente, overjet, lateral derecha y lateral izquierda).

Ancho de arcada anterior 34/85x100= 40mm–37= -3mm. Ancho de arcada posterior 34/65x100= 52,30–49= -3,30mm. Deficiencia de arco posterior. DIAGNÓSTICO Paciente de 9 años sexo femenino con dentición mixta. Distoclusion esquelética por posición del maxilar superior e inferior con tamaño del maxilar superior aumentado, crecimiento rotacional posterior, proinclinación y protrusión de incisivos superiores, 25 Revista Estomatología

Figura 4. Radiografía panorámica.

deficiencia de espacio transversal anterior correcta para cada caso, y se evita el uso y posterior respiracion mixta con predo- de otros métodos y técnicas mas drásticas mino oral, interposición del labio inferior, y mutilantes (17). deglución atípica, rotación de incisivos Los tratamientos ortopédicos realizados (12,20). con cambios de postura y modificacioTRATAMIENTO nes programadas de avance mandibular por etapas, permiten estimular la zona Después de una evaluación estructural crá- precondroblastica acelerando la formaneo-cervico-facial, el análisis de modelos, ción de condroblastos y condrocitos que determinación de su nivel axiológico con elposteriormente dan como resultado el análisis de Labergne y Petrovic, la evalua- crecimiento condilar; esto acompañado de ción miofuncional y postural; Se propone una remodelación anteroinferior de la fosa la utilización del Activador Abierto Elás- glenoidea permite el avance mandibular y tico de Klammt en avance leve 2mm y un la consecuente corrección de la distoclusión levante de mordida de 3mm con escudos (18-20). retro labiales inferiores para controlar la posición del labio inferior que se interponía Es necesario determinar cuáles son las entre los incisivos por un periodo de 1 año prioridades de tratamiento individuales Figura 5. Radiografía lateral de cráneo. y medio. Se remite a terapia fonoaudiología de nuestros pacientes para planificar una para corregir las alteraciones funcionales Tabla 1. Análisis de Schwarz de lengua, labio y reanudar la respiracion nasal completa. (Figuras 7-9) Medida

Valor

se - n

RESULTADOS

+3

67

67

Valor real cuerpo mandibular (Go - Gn)

68

Dx: Norma

45.71mm

Valor real Rama mandibular (Co - Go)

46

Dx: Norma

42.66mm

Valor real Maxilar Sup. (ENP-A)

48

Dx: Macrognatismo

Valor esperado Cuerpo mandibular (Se - N) +3

Se logro corregir la clase II molar bilateral, proinclinación y protrusión de los incisivosValor esperado Rama superiores con un Is-PP de 112° logrando mandibular 5/7 x (Se - N) una disminución de la proinclinación de 11°Valor esperado Maxilar y se mantiene la inclinación de los incisivosSuperior 2/3 x (Se - N) inferiores, se logro disminuir el overjet 6 mm en el overbite no se dieron cambios. 3 mm se genero de desarrollo transversal de las arcadas superior e inferior. Se logro mejorar la relación sagital del maxilar superior con el inferior con un SnA 83° y un SnB 82° y un AnB 3° (Tabla 3). El hábito de interposición labial inferior se elimino y la tonicidad de los labios mejoro. Esto facilita un optimo funcional más equilibrado para el desarrollo normal de la paciente. (Figuras 10 y 11) DISCUSION

Medida

Los aparatos ortopédicos funcionales, SNA construidos con cambio de postura terapéu- SNB tica según el tercer principio fundamental ANB traen resultados más rápidos por que se (SN)(PM) aprovecha la velocidad de conducción más (SN)(PP) conveniente, aplicando la excitación más Volumen 17 nº 2

2009

Total

64

Figura 6. Modelos de estudio.

Tabla 2. Análisis de Petrovic y Lavergne

Valor 86

(SN) (PM) esperado=192-(2 X SNB medido)

8

78

(SN) (PP) esperado=(SN) (PM) medido/2-7

3.5

8

T1

(SN) (PM) esperado-(SN) (PM) medido=

-13

21

T2

(SN) (PP) esperado-(SN) (PP) medido=

2.5

1

T3

Medido ANB=

7

26

secuencia lógica de tratamiento que facilite y permita una respuesta correspondiente a la aparatologia o terapia escogida. Faltin et al. (21) han encontrado incrementos hasta de 5,1mm en longitud efectiva mandibular al utilizar aparatos ortopédicos funcionales en pacientes jóvenes con distoclusión, en nuestra paciente el incremento es de 4mm facilitando la corrección de la distoclusión. Tulloch et al. (22) demuestran como los aparatos ortopédicos funcionales incrementan la longitud mandbular y producen un efecto dentoalveolar anterosuperior que permiten la resolución de las discrepancias dentoesqueletales. En este caso se puede observar cómo se posiciona el labio inferior correctamente eliminando el bloqueo mecánico que ocasionaba a la mandíbula y a los incisivos superiores lo Figura 7. Aparato ortopedico funcional en boca (Klammt) con escudo retrolabial inferior. cual facilito la retroinclinación de estos, la mandíbula se posiciono mas anteriormente permitiendo una corrección dentoalveolar y esquelética. Frankel utilizo los escudos retrolabiales para eliminar las tensiones que impiden el desarrollo dentoalveolar adecuado así como también estimulan la correcta posición de labios, mejillas y dientes. En nuestro caso la introducción del escudo retrolabial en el AAEK permitió la eliminación de una fuerza que perjudicaba la correcta posición del los labios e impedían el selle labial, lo cual facilito la adecuada posición de los incisivos. Los tratamientos ortopédicos se pueden combinar con otras técnicas que faciliten los movimientos dentales, es necesario permitir la completa formación de los dientes con el selle apical completo para emplear otras técnicas que ubique correctamente los dientes y dar de esta forma un optimo resultado que sea funcional con estética equilibrada y dinámica.

Figura 8. Control 8 meses

deglución etc. en un tiempo de suma im- Los tratamientos con aparatologia orportancia para el desarrollo integral y social topédica funcional son efectivos en la del individuo. La selección del aparato corrección de discrepancias en sentido El manejo temprano de las maloclusiones ortopédico funcional ideal para cada caso sagital y transversal además contribuyen evita que los reflejos patológicos actúen por se debe basar en fundamentos funcionalesal mejoramiento notable de la relación y más tiempo en el funcionamiento del sis- individuales, estructurales, mecánicos y de función de los tejidos blandos. Los aparatos tema estomatognatico, alterando funciones colaboración de cada paciente y su grupo ortopédicos funcionales producen efectos importantes como la fonación, respiración,familiar. dentoalveolares, estructurales y funcionales CONCLUSIONES

27 Revista Estomatología

Figura 9. Control 18 meses.

que permiten la corrección temprana de las maloclusiones. REFERENCIAS 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

McLain JB, Proffit WR. Oral health status in the United States:prevalence of malocclusion. J Dent Educ 1985; 49:38696. Ál va r e z CA . Fr ec u e nc i a d e lo s Componentes de la maloclusión clase Figura 10. radiografias de control (lateral de cráneo y panorámica). II esquelética en dentición mixta. Medigraphic 2006; 63(6):210-214. Mcnamara JA, Bookstein FL, Shaughnessy TG. Skeletal anddental changes following functional regulator therapy on Class II patients. Am J Orthod 1985; 88:91-110. Baccetti T, Franchi L. Maximizing esthetic and functional changes in Class II treatment by means of appropriate treatment timing. In: Mcnamara JA, Kelly K, eds. new Frontiers in Facial Esthetics. Ann Arbor, Mich: Center for human Growth and Development, The University of Michigan; 2001. Figura 11. fotografías faciales de control (frente reposo, frente sonrisa y perfil reposo). Faltin K, Rolf M, Faltin TB, Franchi L, Ghiozzi B, Mcnamara JA. Long-term Tabla 3. Comparación de medidas cefalométricas. Effectiveness and Treatment Timing for Bionator Therapy Angle Orthod 2003; Medidas Inicial final 73:221-230. SNA 86° 83° Mcnamara JA, Brudon WL. Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Ann Arbor SNB 78° 80° Mich: needham Press; 2001. 67-80. ANB 8° 3° Woodside, Metaxa...