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Casos Clínicos Vías respiratorias SO B RE E N FE RME DAD E S D E

Rinitis alérgica con cuadro de rinosinusitis y tubaritis Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez Dra. Ivonne E. Zayas Lara

Ficha de identificación Nombre: RLM Edad: 5 años Sexo: masculino Estado civil: soltero Ocupación: estudiante Motivo de consulta Refiere la madre del paciente que las últimas 3 semanas el niño ha presentado obstrucción nasal, ronquido nocturno, rinorrea hialina, estornudos frecuentes en salva matutinos, prurito nasal, ocular, palatino y faríngeo en ocasiones; otalgia, sensación de oído tapado y disminución de la audición, esta última notada porque no le hace caso cuando le habla y le sube a la televisión, niega otorrea o fiebre.

Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez Dra. Ivonne E. Zayas Lara Médico adscrito al servicio de Otorrinolaringología y cirugía de Cabeza y Cuello Centro Médico Naval

Rinitis alérgica con cuadro de rinosinusitis y tubaritis

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La rinitis alérgica es una inflamación de las membranas mucosas nasales, ocasionada por una reacción mediada por inmunoglobulina E; puede iniciar en cualquier edad. La rinosinusitis bacteriana se debe sospechar cuando un cuadro de vías aéreas superiores no mejora en diez días o empeora posterior a cinco o siete días, es por mucho la enfermedad más frecuente de los senos paranasales; se puede dividir según el tiempo de duración del cuadro en las siguientes categorías:

nusitis aguda recurrente (cuatro episodios o más por año sin evidencia de rinosinusitis crónica). Las trompas de Eustaquio son conductos que comunican el oído, la nariz y la garganta, al bostezar, tragar, o estornudar se abren igualando las presiones del oído medio con el exterior, o sea, permite que el aire fluya, cuando se inflaman o no igualan las presiones por no abrirse se llama tubaritis o disfunción de la trompa de Eustaquio, cuando esto sucede el paciente suele presentar sensación de plenitud ótica, zumbidos, otalgia en el oído afectado, los sonidos pueden parecer atenuados, en ocasiones es probable que tenga problemas con el equilibrio.

Epidemiología La rinitis alérgica es una de las enfermedades más frecuentes pues afecta

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época de la vida, aunque se ha visto que en la adolescencia es más frecuente. La rinosinusitis es la enfermedad más frecuente de los senos paranasales, se

En cuanto a la tubaritis, uno de cada tado infecciones frecuentes o recidivantes cubre en forma casual en un examen de oídos; estas tubaritis son más frecuentes torios agudos al provocar la inflamación o

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CASOS CLÍNICOS SOBRE ENFERMEDADES DE VÍAS RESPIRATORIAS

3 años.

De tres semanas de evolución, caracterizado por obstrucción nasal, ronquido nocturno, rinorrea hialina, estornudos frecuentes en salva matutinos, prurito nasal, ocular, palatino, y faríngeo en ocasiones, otalgia, sensación de oído tapado y disminución de la audición.

Exploración física

1. Rinosinusitis 2. Revision faríngea 3. Endoscopia

edema o ambos producen la obstrucción y con ello bloquean la ventilación.

Antecedentes heredofamiliares

rial en control, hipoacusia neurosensorial con auxiliares auditivos.

la cronológica, con facies de hipoplasia malar, respiración oral, voz hipernasal; en cavidad oral lengua, paladar y piso de la boca sin alteraciones; dentadura completa en buenas condiciones; orofaringe con amígdalas palatinas G II crípticas sin caseum (Figura 2), retrodescarga blanquecina abundante, rinoscopia muestra abundante moco hialino/blanquecino, cornetes hipertróficos pálidos contactantes con septum el cual no se alcanza a ver más que en el vestíbulo, cornetes con poca respuesta a vasoconstrictor, degeneración polipoidea; oídos con pabellones bien implantados, conducto auditivo externo permeable, ambas membranas timpánicas integras, con hipomovilidad a la maniobra de Valsalva. Endoscopia: cornetes con degeneración polipoidea, mucosa nasal pálida, septum funcional (Figura 3).

Sospecha diagnóstica

Rinitis alérgica con cuadro de rinosinusitis y tubaritis

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Pruebas complementarias Pruebas de imagen Tomografía computarizada simple Pruebas especiales Determinación de IgE Biometría hemática Eosinófilos en moco nasal

ya sea por punción, intradérmicas timpanometría y audiometría

Diagnóstico diferencial Los diagnósticos diferenciales en la rinitis alérgica incluyen: Rinitis infecciosa Rinitis no alérgica perenne Rinitis por contaminantes Rinitis hormonal Rinitis medicamentosa Deformidad anatómica nasal (septum desviado, pólipos nasales, concha bulosa) Tumores o cuerpos extraños Diagnóstico definitivo Rinitis alérgica Plan terapéutico En el manejo y control de la rinitis alérgica se deben considerar los síntomas principales, la gravedad con que se presentan, calidad de vida, el costo de las medidas terapéuticas y el tratamiento. En general están disponibles tres opciones para el tratamiento de la rinitis alérgica: 1. Evitar y controlar los factores ambientales 2. Farmacoterapia 3. Inmunoterapia

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Evitar y controlar factores ambientales: por ejemplo, los métodos para disminuir la exposición al polen pueden ser: evitar actividades al aire libre, evitar la jardinería, mantener las ventanas del automóvil o casa cerrados, uso de aire acondicionado, etc. mal: reducir la humedad, retirar alfombras, tapetes, muñecos de peluche, lavar la ropa de cama con agua caliente, cubiertas hipoalergénicas a colchones, almohadas, etc.

Farmacoterapia

Inmunoterapia munoterapia el médico debe confirmar el diagnóstico de atopia al probar IgE específica del alérgeno agresor, actualmente la inmunoterapia sublingual es el método de elección pues tiende a ser fácil y seguro de usar para los pacientes en casa. En la tubaritis el tratamiento de elección es: Ejercicios de trompa de Eustaquio así como esteroides nasales. En algunos casos tomar descongestionantes, antihistamínicos, esteroides nasales, lavados nasales con agua de sal. Tubos de ventilación Dilatación con balón de la trompa de Eustaquio

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1. Lalwani KA. Diagnóstico y tratamiento en Otorrinolaringología. 2da ED. Nueva York: Mc Graw Hill, 2009. 2. Bousquet J, Vignola AM, Campbell AM, Michel FB. Pathophysiology of allergic rhinitis. Int Arch Allergy Immun. 1996;110:207-18. 3. Wheatley LM, Togias A. Allergic Rhinitis. N Engl J Med. 2015;372:456-63. 4. Liu AH, Covar RA, Spahn JD, Leung DYM. Childhood Asthma. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19va ED. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. p. 780-800. 5. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:693-707. 6. Lal D, Stankiewicz JA. Primary Sinus Surgery. En: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al. Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 5ta ED. China: Mosby Elsevier; 2010. p. 739-758. 7. Kim E, Cutler JL. Balloon dilatation of the paranasal sinuses: a tool in sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:847-56. 8. Dykewicz MS, Hamilos DL. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clinical Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S103–15. 9. Fireman P. Pediatric Otolaryngology Vol 2. 4ta ED. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002. 10. Colgan R. Medieval Medicine. En: Colgan R. Advice to the Young Physician On the Art of Medicine. 1ra ED. New York: Springer US; 2009. p. 29-40. 11. Parkinson J. John Bostock: The man who ‘discovered’ hay fever. BBC News Magazine. Jul 2014 [citado el 14 de

Noviembre de 2018]. Disponible en: https://www.bbc.com/ news/magazine-28038630. 12. Hall M. Lectures on the theory and practice of medicine; Now in course of delivery at the theatre of anatomy and medicine, Webb-street, Southwark. Lancet. 1838;30;673-8. 13. Mygind N. Allergic Rhinitis. En: Bergmann KC, Ring J. History of Allergy. 1ra ED. Basilea: Karger; 2014. p. 62-8. 14. Sur DK, Plesa ML. Treatment of Allergic Rhinitis. Am Fam Physician. 2015;92:985-92. 15. Valet RS, Fahrenholz JM. Allergic rhinitis: update on diagnosis. Consultant. 2009;49:610-3. 16. Pray WS. Allergic Rhinitis. En: Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2da ED. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p. 219-34. 17. Czaja-Bulsa G, Bachórska J. [Food allergy in children with pollinosis in the Western sea coast region]. Pol Merkur Lekarski. 1998;5:338-40. 18. Yamamoto T, Asakura K, Shirasaki H, Himi T, Ogasawara H, Narita S, et al. [Relationship between pollen allergy and oral allergy syndrome]. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005;108:971-9. 19. Malandain H. [Allergies associated with both food and pollen]. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2003;35:253-6. 20. Nix S. Understanding Allergy-Causing Tree Pollen. ThoughtCo. Ene 2018 [citado el 14 de Noviembre de 2018]. Disponible en: https://www.thoughtco.com/understandingallergy-causing-tree-pollen-1342806. 21. Brooks P. The Daily Telegraph: Complete Guide to Allergies. 1ra ED. Londres: Constable & Robinson Ltd; 2012.

Rinitis alérgica con cuadro de rinosinusitis y tubaritis

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INSTRUCTIVO PARA OBTENER PUNTAJE PARA MANTENER VIGENTE LA RECERTIFICACIÓN Cómo presentar el examen En el presente examen correspondiente a CASOS CLÍNICOS SOBRE ENFERMEDADES DE VÍAS RESPIRATORIAS usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para mantener la certificación vigente. Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá: 1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del 14 de enero de 2019 2. Acceder a la evaluación final de CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS SOBRE ENFERMEDADES DE VÍAS RESPIRATORIAS, haciendo doble clic sobre la imagen de portada del programa 3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción múltiple y solamente una opción es correcta Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela. Le recordamos que la clave de acceso a este examen es personal e intransferible, por lo que si usted comparte su clave corre el riesgo de no poder registrarse y perder la oportunidad de obtener el puntaje que otorga este programa.

Por ningún motivo se otorgará reposición de claves. (Le recomendamos conservar su clave para poder entrar a la evaluación en el sitio).

IVRMACRO2019 CLAVE DE ACCESO DE SIEM® PERSONAL E INTRANSFERIBLE

Plazo para presentar el examen El plazo para presentar el examen de los tres casos clínicos que integran esta serie vence el 14 de enero de 2020. Ya aprobado el examen deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece su constancia de aprobación con el número de registro asignado, misma que deberá presentar al momento de solicitar su recertificación ante la CONAMEGE. Si tiene alguna duda para realizar su examen favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

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CASOS CLÍNICOS SOBRE ENFERMEDADES DE VÍAS RESPIRATORIAS

Evaluación

1. La rinitis alérgica se caracteriza por ser una inflamación de las mucosas nasales ocasionada por una reacción mediada por la inmunoglobulina: c. E d. G 2. La rinosinusitis bacteriana se divide en:

a. Tener dos episodios o más por año b. Tener 3 episodios o más por año c. Tener cuatro episodios o más por año d. Tener cinco episodios o más por año 4. La rinitis alérgica afecta aproximadamente al siguiente porcentaje de la población:

rinosinusitis aguda de origen alérgico en la edad pediátrica es:

Rinitis alérgica con cuadro de rinosinusitis y tubaritis

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Casos Clínicos Vías respiratorias SO B RE E N FE RME DAD E S D E

Casos clínicos en asma Dr. Benjamín Zepeda Ortega

Introducción El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes, lo que condiciona la propuesta de una definición precisa, las habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus características clínicas y fisiopatológicas. Asma: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente (Figura 1). Se calcula que afecta a 300 millones de personas en todo el mundo (85 millones de personas en México). Constituye un grave problema de salud a escala mundial que involucra a todos los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos países en desarrollo, costos de tratamiento en aumento e impacto cada vez mayor para los pacientes y la sociedad. Sigue suponiendo una carga inaceptable para los sistemas sanitarios y para la sociedad como consecuencia de la pérdida de productividad laboral y, en especial en el caso del asma pediátrica, por la alteración de la vida familiar. Afortunadamente puede tratarse de manera Dr. Benjamín Zepeda Ortega efectiva y la mayoría de los pacientes puede loMédico Cirujano egresado de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle grar un buen control. Cuando está bien controlaAlergólogo Pediatra egresado del Hospital Infantil da, los pacientes pueden evitar síntomas molesde México Federico Gómez Miembro del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica tos durante el día y la noche, necesitar poca o y Alergia (CMICA) y del Colegio de Pediatras Especialistas ninguna medicación sintomática, llevar una vida en Inmunología y Alergia (COMPEDIA) Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación productiva y físicamente activa, tener una función en Pediatría (CMCP) y el Consejo Nacional de Inmunología Clínica y Alergia (CONICA) pulmonar normal o casi normal y evitar las exa-

Asma. CASOS CLÍNICOS

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FIGURA 1 Fisiopatología del asma Factores genéticos Remodelación Factores ambientales Alérgenos Infecciones respiratorias Tabaquismo pasivo Contaminación

Inflamación de vía aérea

Hiperreactividad de vía aérea

Factores exacerbantes

Alérgenos Infecciones respiratorias Tabaquismo pasivo Contaminación

cerbaciones (crisis o ataques) asmáticas graves. En pacientes con asma se requiere: 1) Sospecha clínica: tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria. 2) Confirmación diagnóstica: Espirometría/ Flujometría. 3) Elección del tratamiento. 4) Vía y técnica de aplicación adecuadas.

Caso 1 Historia clínica Ficha de identificación Nombre: MMG Género: masculino Edad: 19 años Religión: católica Escolaridad: preparatoria Lugar de nacimiento y residencia: Toluca, Estado de México. Antecedentes heredofamiliares Abuelos maternos finados por diabetes mellitus, abuela paterna con hipertensión arterial, abuelo paterno fallecido por cáncer de próstata. Mamá con rinitis vasomotora, papá con diabetes mellitus.

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Limitación al flujo aéreo Contracción de músculo liso Secreción de moco Edema de submucosa

Síntomas de asma Sibilancias Prolongación del tiempo espiratorio Disnea

Cambios climáticos Ejercicio Factores psicológicos Hamasaki et al. Allergology International. 2014;63:335-56

Antecedentes personales patológicos Previamente sano. Antecedentes personales no patrológicos Deportista de alto rendimiento, tabaquismo negativo, estudiante del tercer semestre de la licenciatura de arquitectura. Padecimiento actual Tos persistente de 2 años de evolución, seca, no cianosante, emetizante ni disneizante, sin predominio de horario, que se exacerba con el ejercicio y enfriamientos. Niega sibilancias, disnea y opresión torácica. Exploración física Campos pulmonares bien ventilados sin fenómenos agregados, FC: 90 lpm, FR: 16 rpm, TA: 120/80 mm Hg, SatO2: 98 %, resto de la exploración normal. Sospecha diagnóstica Tos crónica. Pruebas complementarias Radiografía de tórax dentro de parámetros normales. Espirometría con adecuado parámetro de ventilación sin datos de obstrucción, por lo que no se realiza estudio con broncodilatador.

CASOS CLÍNICOS SOBRE ENFERMEDADES DE VÍAS RESPIRATORIAS

Se decide realizar pruebas cutáneas para alérgenos inhalados y alimentos las cuales se resultaron NEGATIVAS.

Plan terapéutico Inicia tratamiento con:

2 disparos c/12 horas (200 mcg/día)

Discusión Los síntomas típicos de asma son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos. En general, las personas asmáticas manifiestan más de uno de estos síntomas; aparecen de forma variable a lo largo del tiempo y varían en intensidad; aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertarse y suelen ser desencadenados por el ejercicio, la risa, los alérgenos, infecciones víricas o el aire frío (Figuras 2 y 3 y Cuadro 1).

la tos, se decide cambiar manejo a: 2 disparos c/6 horas con espaciador por 7 días 1 tableta VO c/24 horas por 7 días

mejoría a pesar de tratamiento indicado se decide realizar interconsulta al servicio de Neumología en donde reinterrogan sintomatología digestiva, el paciente refiriere regurgitación ocasional de alimento y agruras, por lo que se decide realizar endoscopia que reporta: reflujo gastroesofágico moderado y hernia hiatal pequeña. Biopsias sin presencia de infección por H. pylori. Se decide suspender tratamiento anterior e iniciar tratamiento para ERGE con base en: magaldrato y dimeticona

Indicaciones para realizar una espirometría 1. Evaluar signos y síntomas nea, tos, dolor torácico

espiración prolongada, cianosis, deformidad torácica, estertores crepitantes, etc. 2. Medir el impacto de la enfermedad en la función pulmonar 3. Evaluar pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:

4. Valorar riesgo preoperatorio 5. Valorar intervenciones terapéuticas: broncodilatadores y/o esteroides 6. Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar obstructivas (asma)

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

restrictivas (FQ)

Asma. CASOS CLÍNICOS

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FIGURA 2 Asma Exposoma (alérgenos, contaminación, irritantes)

Factores anatómicos

Barrera epitelial

Microbiota

Células residentes remodeladoras Asma

Nutrición

Vías metabólicas Factores genéticos (genes + rasgos) Factores epigenéticos (genes + ambiente)

Factores psicológicos Respuesta inmune innata + adaptativa

Cuadro 1 Detalles de la historia clínica personal o familiar que aumentan/reducen la probabilidad del asma en pacientes ≥ 6 años de edad Más probable que sea asma si: Historia personal de atopia Historia familiar de asma o atopia Sibilancias generalizadas en la auscultación FEV1 o PEF bajos sin otra explicación (en varias mediciones) Eosinofilia sin otra explicación Menos probable que sea asma si: Tos como único síntoma Tos crónica productiva sin sibilancias ni disnea Exploración física de tórax repetidamente normal cuando el paciente tiene síntomas Alteraciones de la voz Síntomas sólo con catarro común/infecciones respiratorias agudas Historia de fumador de importancia (por ejemplo, > 20 paquetes/año) Patología cardiaca Disnea acompañada de mareos, vértigo, sensación de hormigueo periférico (parestesias), porque puede indicar una causa extrapulmonar Disnea con ejercicios con estridor inspiratorio FEV1 o PEF normal es cuando esté sintomático * Una espirometría con patrón normal en ausencia de síntomas, no excluye el diagnóstico de asma. Las medicio...