Cédula microdiagnostico familiar PDF

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Formato de cédula de micro diagnóstico familiar...

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Familia: ___________________________________ Teléfono: _______________________ Lugar de procedencia: __________________________ No SÍ Higiene de la vivienda Cuidado del agua I. LOCALIZACIÓN II. DERECHOHABIENCIA III. VIVIENDA Patio limpio Tiradero a cielo abierto Encharcamiento de de vivienda Servicios Basura Incineración Fosa Otros Ras del Letrina séptica suelo Drenaje Agua potable Presencia de brado Entubada Tambos almacenada Enterramiento Energía eléctrica Red municipal Sin Cemento-firme Tierra Exclusiva enjarrar Dormitorio agua intradomiclio Alimentos basura protegidos No. de cuartos

Tiempo de residencia: __________________________

SÍ No

Municipio: _________________________________ Localidad: _________________________________ Fuente Disposición de de AlumColonia o barrio: ____________________________ Cocina Muro Piso Leche Tortillas obtención de agua excretas Domicilio: _________________________________ Concreto Entre: _____________________________________ IMSSISSSTE ISSSTESON No asegurada Seguro PopularOportunidades Unidad médica de primer nivel: Desayunos __________________________________________

SÍ No SÍ No SÍ No

SÍ No

SÍ No

Otras fuentes

OtrosEnjarrados materiales

Aseo de utensilios de cocina

Techo

Manejo de alimentos

Aspectos de la vivienda ¿Propia?___ ¿Rentada?___ ¿Prestada?___

Otras Beneficiario de programas

EDAD Sí

No Sí

No Sí

No

Sí

FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL

1 AÑO E DIABÉTICO

ALCOHOLISMO

No

EMBARAZADA MENOS DEL

NINGUNO

TEMPORALES

Sí

SÍ

DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

OTROS MÁS DE 3 AÑOS

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

(Anotar con número las veces por semana que los consumen, p. ej. 1, 2, 3…7) PERMANENTES

PESCADOS Y

FRUTAS

VERDURAS

INGRESO SEGÚN SALARIO MÍNIMO

ACTIVAVIDA SEXUAL

casa)OCUPACIÓN POLLO

HUEVO

LECHE Y

No

CARNES Y

SENO MATERNO

ENTRE 1 Y 2

MAYOR DE 2

ESCOLARIDAD

MENOS DE 1

PENSIONADO

EMPLEADO

TÉCNICO

DESEMPLEADO

PARENTESCO

PROFESIONAL

SECUNDARIA

PREPARATORIA

EMBARAZO

PRIMARIA

MADRE CARTILLA NACIONAL DE HIJO (A) SALUD FAMILIAR ACTA DE OTRO NACIMIENTO

PADRE FEMENINO

3 TRIMESTRE MASCULINO EN CONTROL

2 TRIMESTRE

1 TRIMESTRE

ORDEN PROGRESIVO

NOMBRECARLOSJAVIERMAVITA

NINGUNO IDENTIFICACIÓN PREESCOLAR OFICIAL

IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD

No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nombre del encuestador ________________________________________________________________________

Fecha de elaboración ________________________________________________

OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS*LAVADO AFECCIONES DERMATITIS/PROBLEMAS DELDE CORAZÓN DE LA PIEL **CEPILLADO DIENTES DE(ESPECIFIQUE) MANOS

CRACK/CRISTAL/FOCO

ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS **CAMBIO DESNUTRICIÓN/ANEMIAS CÁNCER **BAÑO DE ROPA MARIGUANA HEROÍNA/COCAÍNA OTRO MEDICAMENTO TABACO INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS DIABETES No

Sí

No

Sí

No No

Sí

CON ANIMALESHACINAMIENTO

GATOS VACUNADOS

PERROS VACUNADOS

NÚMERO DE GATOS

NÚMERO DE PERROS

Sí

No

FAUNA INTRADOMICILIARIA

UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD (Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si): Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita Lo utilizan ante urgencias o contingencias No lo usa

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD (Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es): Responsable de casa saludable Auxiliar de salud Integrante del comité Pasos por la salud Partera tradicional Agente de salud o comunitario

PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES

ACTA DE NACIMIENTO

PREGUNTAR SI CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN

ALCOHOL

S í

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INTERCULTURALIDAD

PARA AFILIAR AL SEGUROPOPULAR.

HIGIENE PERSONAL

ORDEN PROGRESIVO

TIPO DE DROGA

N o

S í

N o

Sí

No

Sí

DOMICILIOCOMPROBANTE DE

Sí

INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL

*Lavado de manos, dirá la palabra SÍ siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer, ACCIDENTES después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra NO. Misma situación para *Cepillado de dientes. En cuanto a **Baño y cambio de ropa se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a la semana se colocará el número 1.

ELECTORCREDENCIAL DE

No

PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA

Sí

PROBLEMAS DENTALES TUBERCULOSIS

No

Sí

HABLA IDIOMA INDÍGENA

No

Sí

No

¿CON MAYOR FRECUENCIA QUÉ IDIOMA UTILIZA?

ESPAÑOL

INDÍGENA

Sí

¿Cuál?

No

OBSERVACIONES

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________...