Cervicalgia y lumbalgiad PDF

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Cervicalgia y lumbalgia crónicas • El anillo externo de un disco normal está compuesto mayoritariamente por colágeno tipo I. • El núcleo pulposo contiene sobre todo colágeno tipo II

Con la edad, el cociente entre el Queratinsulfato - Condroitinsulfato (glucosamiglucanos) de la matriz del disco aumenta y el contenido de agua disminuye. Esto da inicio a una cascada de fenómenos degenerativos 2° o ESPONDILOSIS: Merma altura del disco Herniación - Calcificación. Estos cambios provocan: 1.

Hipermovilidad segmentaria

2. Crecimiento de osteofitos 3. Protrusión del ligamento amarillo 4. Artrosis de las carillas articulares

Estos son factores que contribuyen al PINZAMIENTO DE NERVIOS

La Espondilosis cervical se presenta clínicamente como: Dolor Cervical y Radiculopatías

Dolor cervical Anamnesis y Examen Físico • Síntomas episódicos, con brotes de dolor agudo que mejoran en días o semanas. • A menudo los síntomas se exacerban con los movimientos (extensión) • Evaluar Flexión activa, Extensión, Flexión lateral y Rotación del cuello • EXAMEN NEUROLOGICO para descartar Radiculopatía o Mielopatía Se considera signos de alarma de posible etiología infecciosa o neoplásica: 1.

Fiebre

2. Descenso de peso inexplicado 3. Dolor no mecánico

Radiografías Indicaciones

Hallazgos

• Antecedente traumático • Duración prolongada de los síntomas

F: cambios degenerativos en las

• Presencia de síntomas

(entre apófisis unciforme y

articulaciones uncovertebrales

constitucionales y enfermedad

cuerpo vertebral suprayacente)

sistémica conocida (cáncer, artritis)

P: alineación general (lordosis, cifosis), pinzamientos, osteofitos, listesis. O: estenosis de agujeros de conjunción y artrosis facetaria (articulación facetaria, entre láminas)

Tomografía Computada • Anatomía ósea en fracturas • Estenosis de agujeros de conjunción • Artritis facetaria • Osificación del Ligamento longitudinal posterior

Resonancia N. Magnética • Indicada para descartar compresión nerviosa

Diagnóstico diferencial del dolor cervical# • Fracturas y luxaciones • Artritis inflamatorias (A. R., espondilitis anquilosante) • Infecciones (discitis, osteomielitis, absceso epidural) • Tumores (intradurales, extradurales) • Causas extrarraquídeas.

¡Deben descartarse antes de iniciar el tratamiento!

Tratamiento No quirúrgico

Quirúrgico

* AINE (preferibles a los narcóticos)

Artrodesis (controversia en dolor

* Fortalecimiento isométrico músculos

cervical aislado).

cervicales (músculo sometido a tensión sin

• Artrosis Atloaxoidea

movimiento)

• Inestabilidad C1-C2

* Aplicación de Calor/Masajes

• Pacientes con compromiso

* Inmovilización durante períodos breves

neurológico

Radiculopatias cervicales Fisiopatología Compresión de la salida de las raíces nerviosas cuando alcanzan el agujero de conjunción. • Herniación de material blando (núcleo pulposo) • Patología por material duro (De altura crónica del disco, protrusión anular sin hernia franca y/o formación de osteofitos) 1.

Pérdida de altura del disco que provoca compresión de raíces nerviosas al estrechar agujeros de conjunción

2. Hipertrofia de articulaciones facetarias

3. Los componentes del disco herniado pueden inducir la producción de citokinas inflamatorias (interleukina 1 y 6, sustancia P, FNT alfa, prostaglandinas)

Anamnesis y Examen Físico • Dolor cervical unilateral que se irradia ipsilateral hacia el territorio de distribución de la raíz afecta. • Las raíces mas afectadas son C6 y C7 • La ausencia de síntomas de irradiación con distribución metamérica no descarta la posibilidad de la compresión nerviosa • A veces el dolor es en la parte superior del trapecio e interescapular • Maniobras de provocación pueden reproducir los síntomas de radiculopatías.

Maniobra de Spurling * Extensión del cuello y giro máximo hacia el lado afectado. * Se consigue estrechar el agujero de conjunción y reproducir los síntomas * Util para distinguir entre la radiculopatía cervical y otras causas de dolor en las extremidades

Diagnóstico Diferencial • Entrampamientos nerviosos periféricos (síndrome del túnel carpiano o cubital) • Lesiones del plexo braquial • Tendinopatías del hombro, codo, muñeca • Neuritis herpética • Cardiopatía isquémica, colecistitis

Estudios electromiográficos y de velocidad#de conducción nerviosa • Ayudan a diferenciar las Radiculopatías de los síndromes de compresión nerviosa periféricos

Tratamiento I.

Collar cervical • Relajación muscular • Disminuye inflamación alrededor de la raíz nerviosa irritada.

2. Fármacos •

AINE

•

Opiáceos

•

Relajantes musculares

•

Antidepresivos y anticonvulsivantes: en dolor neuropático crónico

•

Corticoides

3. Fisioterapia • Educación postural • Entrenamiento ergonómico • Ejercicios isométricos 4. Infiltración de Esteroides • Centradas en la raíz y ganglios dorsales afectados • Valor Terapéutico y Diagnóstico 5. Quirúrgico • Descompresión y artrodesis cervical anterior o posterior • Prótesis de discos cervicales

Lumbalgias Causas principales 1. Tensión muscular o distensión ligamentaria 2. Artropatía de las carillas articulares 3. Patología discal 4. Espondilolistesis 5. Estenosis del canal raquídeo

Diagnostico diferencial Examen físico 1. Evaluar la MARCHA, en busca de signos de dolor o descoordinación 2. Examen NEUROLOGICO 3. Pruebas de PROVOCACION (elevación de miembro inferior extendido)

Rx. Frente y Perfil

1. Alineación coronal y sagital 2. Degeneración de Discos 3. Alteración de huesos y tejidos

Rx. Oblicuas • Ante sospecha de patología en los ISTMOS INTERARTICULARES!

blandos

Resonancia magnetica 1. Mejor método para analizar tejidos blandos periespinales 2. Indicada ante cualquier DEFICIT NEUROLOGICO, SOSPECHA DE NEOPLASIA O INFECCION

Lumbalgia por discopatia degenerativa Deterioro de los discos intervertebrales • 3° década • Se caracteriza por disminución de la concentración de PROTEOGLICANOS, con deshidratación y merma del número de células viables • No cambia el tamaño del anillo fibroso externo, pero las capas fibrocartilaginosas del anillo se expanden. • Va disminuyendo la altura del disco: Altera la biomecánica segmentaria de la columna • Las causas precisas de la discopatía no se conocen: se asocia con Diabetes, Insuficiencia vascular, Tabaquismo • Los discos L4-L5 y L5-S1 se alteran precozmente

Etiología de la lumbalgia • No hay correlación entre la discopatía degenerativa y la intensidad de lumbalgia • Estaría relacionada con la alteración de la BIOMECANICA SEGMENTARIA causada por la discopatía.

Presentación clínica 1. Lumbalgia Aguda 2. Lumbalgia Crónica

Lumbalgia Aguda

• Dolor funcionalmente limitante de menos de 3 meses de evolución. • Dolor inespecífico sin síntomas neurológicos. • El dolor desaparece espontáneamente al cabo de unas semanas • Posibles signos que alertan sobre la posibilidad de patología seria

Tratamiento • AINE • Relajante muscular • Fisioterapia • Evitar reposo absoluto

Lumbalgia Crónica 1.

Dolor de más de 3 meses de evolución o episodios recidivantes

2.

Descartar patología grave

3.

Tratamiento igual a Lumbalgia aguda

4.

Tratamiento quirúrgico

Si no hay respuesta a 6 MESES de tratamiento reglado 1.

Artrodesis

2. Artroplastia total de disco intervertebral

Hernias de disco lumbares • Hombres - 4° y 5° décadas • Los segmentos caudales se afectan con mayor frecuencia (L5-S1 más que L4-L5)"

Clínica 1. No siempre se identifica un fenómeno desencadenante (como levantar peso) 2. Diversos grados de dolor en la espalda y pierna 3. El dolor de la pierna sigue el patrón metamérico de la raíz afectada 4. El dolor radicular puede acompañarse de ALTERACIONES MOTORES, SENSITIVAS O DE LOS REFLEJOS. 5. La Ciática es el signo más específico de hernia lumbar

Morfología de la herniación 1. Protrusión: abultamiento excéntrico a través de un anillo fibroso intacto. 2. Extrusión: material discal que atraviesa el anillo fibroso pero en continuidad con el espacio discal 3. Secuestro: herniación que no se continúa con el espacio discal (fragmento libre)

Examen Físico • La cadera y rodilla ipsilaterales se presentan en flexión y rotación externa (antálgica) • El dolor al levantar la pierna estirada se debe a la mayor tensión de la raíz nerviosa y a la limitación de la excursión normal de la misma en la zona de herniación • La raíz afectada depende del nivel de la herniación y de la región concreta donde el disco está herniado dentro del segmento. •

• La radiculopatía provoca alteraciones en la exploración de la sensibilidad, la función motora o los reflejos correspondientes a la raíz afectada

Tratamiento# Resultados contradictorios 1. Fisioterapia: beneficioso

6. Acupuntura

2. AINE

7. Manipulación

3. Relajantes musculares

8. Tracción

4. Inyección epidural de corticoides 5. Esteroides orales

Tratamiento Quirúrgico • Pasados 6 MESES del inicio de síntomas, el beneficio de la cirugía es menor • Indicaciones absolutas 1.

Síndrome de la COLA DE CABALLO (vejiga, intestinos, órganos sexuales)

2. DEFICITS NEUROLOGICOS progresivos Técnica quirúrgica: Discectomía parcial"

Estenosis del canal lumbar Disminución del espacio disponible para los elementos neurales y, en la columna lumbar, para la cola de caballo.

Etiología • Congénita • Adquirida

-

Degenerativa Iatrogénica Neoplásica Traumática Asociada a otras patología (Acromegalia, Enf. de Paget)

Fisiopatología 1. Degeneración discal 2. Disminución de altura del disco: cambio de características de carga de las carillas articulares 3. Cápsulas se hacen incompetentes: hipertrofia de cápsula, ligamento amarillo y de las carillas articulares

Clínica Al caminar, estar tiempo de pie, marcha cuesta abajo o bajar escalera • Dolor • Parestesias • Debilidad subjetiva en zona • Lumbar, nalgas y uno o ambos MMII * Los síntomas suelen iniciarse proximalmente y se extienden hacia distal * Alivio al sentarse (en insuficiencia venosa alivia el dolor al detener la marcha) * A medida que progresa la estenosis: camina menos distancia y a menor velocidad

Diagnóstico Diferencial • Vasculopatía periférica • Artritis de cadera • Neuropatía periférica

Examen Físico • Puede ser normal • Debilidad y anormalidad de reflejos • Examen vascular • Test de extensión lumbar positivo: Cuando la columna está en extensión el diámetro del canal raquídeo disminuye por el pandeo del ligamento amarillo acortado e hipertrofiado

Imágenes • Rx. Simples • R. N. M. • Electromiograma: útil para distinguir entre neuropatía periférica y estenosis de canal lumbar!

Tratamiento: • AINE • Analgésicos narcóticos • Relajantes musculares • Fisioterapia (fortalecimiento glúteo y abdominal, estabilización lumbar basada en la flexión)"

Tratamiento Quirúrgico • Laminotomía • LAMINECTOMIA (gold standard) • Hemilaminectomía

Espondilolistesis Tipos de Espondilolistesis 1. Displásica: defecto congénito de facetas articulares y discos con elongación del istmo interarticular. 2. Ístmica 3. Degenerativa *** 4. Traumática (fractura del istmo) 5. Patológica

6. Iatrogénica (resección quirúrgica excesiva del istmo)

Espondilolistesis degenerativa • Desplazamiento anterior de una vértebra sobre la inmediatamente caudal a ella. • Las apófisis articulares presentan defecto de orientación o son estructuralmente anormales. • A medida que el disco se va degenerando lo hacen también las cápsulas y carillas articulares, lo que provoca inestabilidad segmentaria. • Mayor frecuencia en L4-L5

Clínica • Dolor de espalda mecánico que alivia con reposo • Dolor de pierna al caminar o al estar mucho tiempo de pie y desaparece con reposo

Examen Físico### • Puede palparse escalón entre apófisis espinosas de L4-L5 en pacientes delgados

Clasificación de Meyerding !

Tratamiento# En ausencia de déficit neurológico, el tratamiento es el de toda lumbalgia.

Tratamiento Quirúrgico • Descompresión sin Artrodesis • Descompresión con Artrodesis...