Ciclo Ovárico Y Endometrial PDF

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Resumen ginecologia ...

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CICLO OVÁRICO Y ENDOMETRIAL • • • • •

Durante el ciclo menstrual normal, la producción cíclica de hormonas y la proliferación paralela del endometrio preparan la implantación del embrión. El ciclo menstrual típico tiene una duración de 28 ± 7 días, mientras que la hemorragia menstrual dura 4 ± 2 días y el volumen promedio es entre 20 y 60 ml. El intervalo del ciclo menstrual es más irregular durante los dos años posteriores a la menarquia y en los tres años anteriores de la menopausia. El ciclo menstrual normal se puede dividir en dos partes: el ciclo ovárico y el ciclo uterino (endometrial), según el órgano en estudio. El ciclo ovárico a su vez se puede dividir en una fase preovulatoria o folicular y una posovulatoria o lútea.

OVARIOS •

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En la mujer, generalmente existen dos ovarios (izquierdo y derecho), estos están compuestos por tres partes: ➢ Región cortical externa contiene epitelio germinativo y folículos ➢ Región medular  consta de tejido conjuntivo, células contráctiles y células intersticiales ➢ Hilio  vasos sanguíneos, linfáticos y nervios del ovario. Estos tienen la función de producir ovocitos y fabricar esteroides y péptidos hormonales que crean un ambiente adecuado para la fertilización e implantación. Los ovarios tienen tres orígenes celulares principales: ➢ Células germinales primordiales (ovogonias primarias)  surgen del endodermo del saco vitelino. (Se identifican desde la 3era semana de gestación) ➢ Células del epitelio celómico  se convierten en células de la granulosa ➢ Células mesenquimatosas del borde gonadal  se convierten en estroma ovárico.

PRODUCCIÓN DE HORMONAS OVÁRICAS • •

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Los ovarios funcionales normales sintetizan y secretan esteroides sexuales (estrógenos, andrógenos y progesterona) en un patrón que depende de FSH y LH. Los productos de secreción más importantes de la biosíntesis de los esteroides ováricos son la progesterona y el estradiol. Sin embargo, los ovarios también secretan estrona, androstenediona, testosterona y 17α-hidroxiprogesterona. La esteroidogénesis ovárica depende de los efectos de la LH y la FSH sobre las células de la teca y de la granulosa, en dicho orden. Esto se conoce como la teoría de las dos células: ➢ En respuesta al estímulo de la LH, las células de la teca sintetizan andrógenos, androstenediona y testosterona. Estos andrógenos son secretados hacia el líquido extracelular y se difunden a través de la membrana basal hasta las células de la granulosa, proporcionando precursores para la producción de estrógenos.

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➢ A diferencia de las células de la teca, las de la granulosa expresan una gran actividad de la aromatasa en respuesta al estímulo de la FSH. Por lo tanto, estas células convierten andrógenos en estrógenos, en particular en estradiol. Los niveles de secreción de LH y FSH son mínimos durante la infancia, de hecho, uno de los primeros signos de pubertad es el aumento de secreción de LH durante el sueño, con el tiempo la secreción de gonadotropinas también aumenta durante el día. Durante los años reproductivos la LH excede la FSH, lo contrario pasa en el periodo premanarquico y menopaúsico. La concentración elevada de gonadotropinas estimula la producción ovárica de estradiol. Este aumento de estrógenos genera los cambios morfológicos observados en el fenotipo femenino. Los ovarios posmenopáusicos contienen pocos folículos, por lo que las concentraciones plasmáticas de estrógenos e inhibina disminuyen de manera considerable una vez que se interrumpen los ciclos ovulatorios. Las concentraciones de LH y FSH se elevan en gran medida en las mujeres posmenopáusicas.

PÉPTIDOS GONADALES Y CICLO MENSTRUAL • •

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Los ovarios sintetizan y secretan un grupo de factores peptídicos: inhibina, activina y folistatina. Al principio de la fase folicular, la FSH estimula la secreción de inhibina B en las células de la granulosa. Sin embargo, la concentración elevada de inhibina B circulante amortigua la secreción de FSH en las siguientes etapas de la fase folicular. Durante la etapa lútea, la LH regula la producción de inhibina, cambiándola de inhibina B a inhibina A. La relación inversa entre las concentraciones circulantes de inhibina y la secreción de FSH es consistente con una función de retroalimentación negativa de la inhibina sobre la regulación de la secreción de FSH. La concentración de activina y folistatina es constante a lo largo del ciclo menstrual.

MADURACIÓN FOLICULAR • • •

La maduración folicular comienza con los folículos primordiales que se formaron durante la vida fetal. Cada folículo consta de un ovocito estancado en la primera división meiótica, rodeado por una sola capa de células aplanadas de la granulosa. Los folículos preovulatorios son avasculares y por lo tanto dependen de la difusión de nutrientes.

Folículo primario • •

Las células de la granulosa adquieren una conformación cúbica y su número aumenta para formar una capa seudoestratificada, este es el folículo primario. Durante esta fase, el ovocito inicia la secreción de una capa acelular conocida como zona pelúcida, la cual en el humano contiene por lo menos tres proteínas llamadas ZP1, ZP2 y ZP3.

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Los receptores en la cabeza del acrosoma del espermatozoide reconocen a la ZP3. Esta interacción provoca la liberación del contenido acrosómico, la penetración de la zona pelúcida y la fertilización del óvulo.

Folículo secundario • •

La maduración de un folículo secundario o preantral comprende el crecimiento final del ovocito y el aumento en el número de células de la granulosa. El estroma se diferencia para formar una teca interna y una teca externa.

Folículo terciario •

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Durante la maduración, el líquido folicular se acumula entre las células de la granulosa, generando al final un espacio lleno de líquido conocido como antro. Ahora al folículo se le denomina terciario o antral. La acumulación ulterior de líquido antral provoca el crecimiento rápido de la estructura y la maduración de un folículo preovulatorio o de De Graaf. El líquido antral está formado por un filtrado de plasma y sustancias (estrógenos y factores de crecimiento) secretadas por las células de la granulosa.

Gonadotropinas y crecimiento folicular •

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Las etapas primarias del desarrollo (hasta la formación del folículo secundario) no requieren estimulación por parte de las gonadotropinas, por lo cual se dice que son independientes de ellas. La maduración folicular final requiere de la presencia de suficiente LH y FSH circulantes y, por lo tanto, se dice que dependen de las gonadotropinas. La maduración folicular es un proceso de varios pasos, que procede a lo largo de tres meses y culmina en la ovulación de un solo folículo. Es importante subrayar que el folículo ovulatorio proviene de un grupo cuya maduración empezó dos o tres ciclos antes de la ovulación. La producción combinada de estradiol e inhibina B en el folículo dominante tiene como resultado el descenso de la concentración de hormona foliculoestimulante en la fase folicular y, cuando menos de manera parcial, es la ca usa de que otros folículos no alcancen la fase preovulatoria durante el ciclo.

FASES DEL CICLO MENSTRUAL FASE FOLICULAR • • • •

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Al final del ciclo previo, las concentraciones de estrógenos, progesterona e inhibina descienden en forma repentina. Después aumenta la concentración de FSH circulante. El aumento de FSH provoca el reclutamiento de folículos. La ovulación no se produce en ovarios alternos, como todo en pinche mundo cree, este proceso es al azar. (No es importante, pero si es interesante). La mayor incidencia de embarazos gemelares se da en mujeres maduras en edad reproductiva, esto por niveles más altos de FSH en mujeres con función ovárica descendente. (tampoco es importante jajaja, pero me parece interesante) • A la mitad de esta etapa, los folículos producen una mayor cantidad de estrógenos e inhibina, lo que reduce la FSH a través de un sistema de retroalimentación negativa. Se cree que este descenso de la FSH contribuye a la selección del folículo que está destinado a la ovulación, llamado folículo dominante, ya que los folículos restantes tienen menos receptores de FSH. Durante la mayor parte de la maduración folicular, el estímulo con FSH incrementa el número de células de la granulosa, la expresión de aromatasa y, en presencia de estradiol, la expresión de receptores de LH. Durante la proliferación de dichos receptores al final de la fase folicular, las células de la granulosa empiezan a producir pequeñas cantidades de progesterona, la cual reduce la reproducción de células de la granulosa, disminuyendo la velocidad del crecimiento folicular. La progesterona es la que genera el pico de FSH y aumenta la retroalimentación positiva de los estrógenos.

OVULACIÓN Y PICO DE LH • •

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Hacia el final de la fase folicular, la concentración de estradiol aumenta en forma espectacular. Por razones que aún se desconocen, gracias a este incremento rápido, el estradiol deja de ser inhibidor; al contrario, posee efectos de retroalimentación positiva tanto en el hipotálamo como en la hipófisis anterior para generar el pico de LH. El pico de LH incita la restitución de la meiosis del ovocito y la luteinización de las células de la granulosa. La duración promedio del pico de LH es de 48 horas y la ovulación ocurre entre 35 y 40 horas después de iniciado este evento Se supone que la interrupción repentina del pico es causada por el aumento súbito de los esteroides y la secreción de inhibina en el cuerpo lúteo. Con base en la vigilancia ecográfica, la expulsión del ovocito dura unos cuantos minutos. No se conoce bien el mecanismo exacto de este proceso, pero se sabe que no participa la elevación de la presión folicular. Las prostaglandinas (PG) también alcanzan su concentración máxima en el líquido folicular durante el pico preovulatorio de gonadotropinas. Las PG estimulan la contracción del músculo liso del ovario, contribuyendo de esta manera a la ovulación

FASE LÚTEA • • •

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Después de la ovulación, las células foliculares restantes se diferencian formando el cuerpo lúteo, también llamado cuerpo amarillo. Las células de la granulosa proliferan y sufren hipertrofia para formar células luteinizadas de la granulosa. Durante la formación del cuerpo lúteo, la membrana basal que separa a las células de la granulosa de las de la teca se degenera y permite la vascularización de las células de la granulosa Este incremento en la perfusión proporciona a estas células luteínicas acceso a las lipoproteínas de baja densidad circulantes, que se utilizan para obtener colesterol utilizado en la biosíntesis de esteroides. La esteroidogénesis en el cuerpo lúteo se encuentra bajo la influencia de la hormona luteinizante proveniente de la hipófisis anterior. Se considera que la fase lútea es de dominio progestacional, a diferencia de la preponderancia estrogénica de la fase folicular. Se puede suponer con un gran margen de seguridad que la ovulación ha ocurrido cuando la concentración de progesterona es mayor de 3 ng/ml el día 21 del ciclo. El cuerpo lúteo también produce grandes cantidades del polipéptido inhibina A. Este fenómeno coincide con un descenso de la FSH circulante durante la fase lútea. Cuando la concentración de inhibina A disminuye al final de esta etapa, la de FSH se eleva de nuevo para empezar la selección del grupo de ovocitos para el siguiente ciclo menstrual En ausencia de embarazo, el cuerpo lúteo sufre regresión por medio de un proceso llamado luteólisis. Estas células dan origen al corpus albicans. En presencia de embarazo la hCG “rescata” al cuerpo lúteo.

CICLO ENDOMETRIAL • • • • •

El ciclo endometrial se divide en dos fases: proliferativa y secretora. El endometrio consta de dos regiones: la capa basal, que yace junto al miometrio y la capa funcional, que se encuentra junto a la luz uterina. La primera capa no sufre cambios en el ciclo menstrual. La segunda se subdivide en una capa superficial y delgada llamada estrato compacto, que consta de cuellos glandulares y estroma denso, y en un estrato esponjoso subyacente, que contiene glándulas y grandes cantidades de estroma laxo y tejido intersticial.

FASE PROLIFERATIVA •

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Bajo la influencia de los estrógenos, las células de las glándulas del estroma de la capa funcional proliferan con rapidez después de la menstruación. Este proceso de crecimiento rápido se llama fase proliferativa, y corresponde con la fase folicular del ciclo ovárico. Conforme esta fase avanza, las glándulas se tornan más tortuosas y el revestimiento celular de la luz glandular sufre seudoestratificación. El estroma permanece compacto. El espesor endometrial alcanza alrededor de 12 mm en el momento del pico de LH. Básicamente esta etapa está regulada por los estrógenos.

FASE SECRETORA •

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Después de la ovulación, el endometrio se transforma en tejido secretor. El periodo que transcurre durante y después de la transformación se denomina fase secretora del endometrio y corresponde a la fase lútea ovárica del ciclo ovárico. En las células que revisten a las glándulas aparecen vacuolas subnucleares con abundante glucógeno. Bajo el estímulo de la progesterona, estas vacuolas se desplazan desde la base de las células glandulares hasta la luz y expulsan su contenido. Este fenómeno secretor alcanza su punto máximo alrededor del sexto día después de la ovulación y coincide con el día de la implantación. Las glándulas se tornan más tortuosas y el estroma más edematoso. Además, el número de arterias espirales que alimentan el endometrio aumenta. La progesterona es indispensable para la conversión de la capa funcional en secretora.

MENSTRUACIÓN • •

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En ausencia de implantación del blastocisto, la progesterona desciende y las glándulas endometriales se colapsan. Numerosos leucocitos polimorfonucleares y monocitos provenientes de los vasos cercanos infiltran al endometrio. Las arterias espirales se cierran, provocando isquemia local y los lisosomas liberan enzimas proteolíticas que aceleran la destrucción de los tejidos. La prostaglandina F2α (PGF2α) induce contracciones miometriales que ayudan a expulsar el tejido endometrial. Se cree que toda la capa funcional del endometrio se exfolia durante la menstruación, dejando sólo la capa basal para la regeneración de dicho tejido....