Citologia- Cervical - Práctica de papanicolao PDF

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Warning: TT: undefined function: 32CITOLOGÍA CERVICALDEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICASACTUALIZADO POR: IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ, KARLA IT...

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CITOLOGÍA CERVICAL DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS

ACTUALIZADO POR: IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ, KARLA ITZEL ALVAREZ ALVAREZ, LUCERO MORALES MÉNDEZ. REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, SARA MORALES LÓPEZ.

DICiM CECAM PRÁCTICA: CITOLOGÍA CERVICAL

CITOLOGÍA CERVICAL O CERVICO-VAGINAL OBJETIVOS GENERALES  Menciona las indicaciones, recomendaciones y contraindicaciones para realizar la toma de citología cervical.  Explica a la paciente el procedimiento, solicita su consentimiento y se observa una relación médico-paciente empática y efectiva.  Realiza la técnica correcta para la toma de citología cervical o cérvico vaginal.  Enlista 5 aspectos que justifiquen la importancia de la toma de citología cervical. DEFINICIÓN La citología cervical se emplea para analizar y estudiar las células exfoliadas del endocérvix y el exocérvix, es el método de elección para la búsqueda de cáncer cérvicouterino, su uso ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. INDICACIONES Mujeres de 25 a 64 años que nunca se hayan realizado el estudio o que tengan factores de riesgo como: Inicio de vida sexual antes de los 18 años Múltiples parejas sexuales Infección por virus del Papiloma Humano Enfermedades de transmisión sexual Tabaquismo (factor predisponente para cáncer de células escamosas) Desnutrición Deficiencia de antioxidantes Inmunodeficiencias Uso de anticonceptivos orales combinados a largo plazo.

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RECOMENDACIONES Las recomendaciones para la obtención adecuada de la muestra son:   

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Realizar la toma 2 semanas después del primer día del último ciclo menstrual (entre los días 10-18). Realizar la toma antes de cualquier otra exploración cervical o vaginal. Evitar realizar el examen durante la menstruación o antes de 3 días de finalizado el último periodo menstrual. Si hay sangrado, anormal o por menstruación, debe diferirse la toma de la citología, ya que la sangre dificulta el diagnóstico. Evitar 48 horas previas a la toma: ducha vaginal, uso de tampones, espumas anticonceptivas, gelatinas u otras cremas o medicamentos vaginales, no tener relaciones sexuales durante las 48 horas previas a la toma. Evitar el uso de lubricante para no contaminar la muestra. Si existe flujo vaginal que cubra el cérvix, removerlo cuidadosamente con una torunda húmeda de solución fisiológica. Si la cervicitis o vaginitis son intensas, debe darse tratamiento y diferir la toma.

CONTRAINDICACIONES 

Presencia de sangrado transvaginal.

PREPARACIÓN DE LA MUESTRA Existen dos métodos para preparar una muestra para citología cervical:  La citología convencional.  La preparación con una fina capa de base líquida.

1) Para la prueba de Papanicolaou convencionales, el portaobjetos se fija con fijadores habituales o bien éter etílico además de alcohol etílico al 95%.

2) Para la citología con capa delgada a base de líquido el dispositivo de recogida se coloca en una solución de fijación líquida y vigorosamente remolinada.

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 La más usada es la toma de muestra mediante la citología convencional. Para ambos métodos, las células se obtienen a partir de la superficie externa del cuello del útero (exocérvix) y el canal cervical (endocérvix) para evaluar la zona de transformación (unión escamosa), el área en mayor riesgo de neoplasia. MATERIAL (Ver imagen 1)

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HOJA DE SOLICITUD DE ESTUDIO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO. Portaobjetos membretado con los datos de la paciente. Espátula de madera Ayre, cepillo cervical y/o cytobrush. Espejo vaginal Guantes (no necesariamente estériles) Cubreboca Gafas de protección Fijador: alcohol etílico 96% o citospray Solución salina Mesa de exploración Lámpara Mesa de Mayo

* Imagen 1. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

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PROCEDIMIENTO 1. Paciente con indicación para realizarse el estudio 2. Asegurar la presencia de un testigo, el cual de preferencia debe ser miembro del personal de salud durante la realización del procedimiento. 3. Practicar la relación médico-paciente. a. Presentarse ante la paciente. b. Explicar a la paciente el procedimiento al cual será sometida; sus beneficios y complicaciones c. Pedir su consentimiento informado por escrito preferentemente. 4. Preparar el material 5. Solicitar a la paciente: a. Vaciamiento de vejiga b. Se descubra de la cintura hacia abajo c. Se coloque una bata con la abertura hacia atrás d. Se coloque sobre la mesa de exploración en posición de litotomía. (Ver imagen 2). 6. Seleccionar el espejo vaginal adecuado a. Es posible humedecerlo con solución salina (NO lubricantes).

* Imagen 2. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM. 7. Antes de introducir el espejo vaginal, avisar a la paciente sentirá una molestia y frío.

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8. Visualizar el introito vaginal, si es necesario con la mano contraria a la que toma el espejo, separar los labios menores con el primero y segundo dedo. (Ver imagen 7 y 8).

* Imagen 7

Imagen 8

DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM. 9. Colocar el espejo con las valvas cerradas en disposición paralela al eje longitudinal del cuerpo de la paciente (45º en relación con el piso de la vagina) e introducirlo en el introito vaginal. (Ver imagen 9).

* Imagen 9. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

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10. Terminar de introducir el espejo con dirección posterior, aún con las valvas cerradas y de manera paralela. 11. Girar el espejo hasta que las valvas queden en disposición perpendicular al eje longitudinal del cuerpo de la paciente. (Ver imagen 10).

* Imagen 10. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

12. Abrir las valvas de manera gentil y busqué la visualización de cérvix, debe quedar centrado entre ambas. (Ver imagen 11).

* Imagen 11. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

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13. Fijar las valvas para que el espejo continúe abierto. (Ver imagen 12).

* Imagen 12. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

1 4 . T omar la muestra: a. Espátula de Ayre: Primero debe tomarse la muestra del exocérvix, para evitar que la toma de endocérvix contamine por sangrado y evitar el factor de desecación de la superficie del cérvix. Para obtener la muestra del exocérvix introducir la espátula de Ayre modificada por el extremo bifurcado (Ver imagen 13 y 14), colocarla en el orificio y girar 360º a la derecha haciendo una ligera presión. Se reintroduce la espátula por el extremo terminado en punta al canal endocervical (Ver imagen 15), deslizando y girando a la izquierda 360º (5x 360°) con una ligera presión.

* Imagen 13. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

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* Imagen 14

* Imagen 15

Para tomar muestra de exocérvix la espátula se coloca así:

Para tomar muestra de endocérvix la espátula se coloca así:

b. Cepillo endocervical Sólo debe usarse cuando la zona de transformación no es visible, como las pacientes posmenopáusicas o en mujeres previamente tratadas por conización u otro tipo de tratamiento.  No debe usarse en mujeres embarazadas. Para obtener la muestra se introduce el cepillo en el canal endocervical y se da un giro de 90º (Ver imagen 16). Una sobre rotación, puede causar distorsión en las células, además de sangrado, lo que dificulta la interpretación del extendido. Se aconseja, y está probado, el uso de dos dispositivos uno para ectocérvix (espátula) y otro para endocérvix (cepillo endocervical) y realizar las dos tomas en forma separada.

c. * Imagen 16. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

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d. Brocha cervical Está constituida de cerdas flexibles con forma de techo de dos aguas con las cerdas más largas en el centro, que son las que entran al orificio cervical, y las más cortas en la periferia, que se quedan en el exterior. Se introduce por el orificio con las cerdas más largas y girándolo 360º entre tres y cuatro veces (Ver imagen 17), el giro se suspende si hay sangrado. La muestra se coloca linealmente quedando el endocérvix en el centro y exocérvix lateral.

* Imagen 17. Tomada de DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

15. La muestra se extiende sobre el portaobjetos de manera longitudinal y firme. a. Espátula de Ayre: el portaobjetos se divide en dos longitudinalmente, se extiende en un lado ectocérvix y en el otro endocérvix. b. Cepillo cervical y Cytobrush: se extienden de modo lineal del lado del rotulo, rodando sobre la superficie. 16. De inmediato se fijará la muestra con spray fijador a una distancia de 20cm por 5 segundos. (Ver imagen 18).

* Imagen 18. DICIM-CECAM, Facultad de Medicina UNAM.

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17. Con precaución, en el espejo vaginal se aflojan los tornillos de fijación (Ver imagen 19), permitiendo que las valvas se cierren suavemente y se retira regresando a los 45º en relación con el piso de la vagina (Ver imagen 20).

* Imagen 19

* Imagen 20

18. Se le indicará a la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede vestirse. 19. Llenará el formato de citología exfoliativa con los datos recabados, así como las observaciones relacionadas con el procedimiento. 20. Indicar a la paciente re c o le c c ió n d e r e su l t ad o s l os cu a l e s d eb e n de estar disponible antes de 90 días. Sí la muestra fue adecuada: 1.-Presencia de células de la zona de transformación. 2.- Ausencia de células de la zona de transformación. 3.- 50-75% de hemorragia, inflamación, necrosis y/o artificios) el reporte de la muestra se podrá interpretar de acuerdo a (Ver tablas 1 y 2): Clasificación de Papanicolaou: - Tabla 1

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Tabla 2

*Tablas tomadas de Apgar Bárbara S. Spitzer M, Brotzman G. (2010). Colposcopia. Principios y práctica. España: Elsevier Health Sciences Spain.

* Esquema tomado de Richard A. Ortoski, DO; Christine S. Kell.. (marzo 2011). Anal Cancer and Screening Guidelines for Human Papillomavirus in Men. Journal of the American Osteopathic Association, 111, 9. marzo 2011, De S26-S28 Base de datos.

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COMPLICACIONES   

Sangrado transvaginal leve posterior a la toma. Falso negativo Falso positivo

IDEAS CLAVE SEGUIMIENTO 

El control citológico en pacientes inmunocomprometidas deberá ser cada año.

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El control citológico en pacientes con histerectomía:  De tipo radical (retirando también cérvix) sin indicación de cáncer, podrá omitirse.  De tipo subtotal ( conservando cérvix), deberá continuarse de acuerdo a lo ya mencionado.

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El control citológico en pacientes mujeres que tienen sexo con mujeres deberá ser igual que con las mujeres con relaciones sexuales heterosexuales.

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El control citológico en pacientes que han sido vacunadas contra VPH deberá continuarse como el control de las mujeres que no han recibido la inmunización.

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Ver Algoritmo 1 y Algoritmo 2.

MATERIAL DIDÁCTICO DE APOYO Video: Toma de Citología Cervical Disponible en el siguiente enlace: https://youtu.be/filjNv1JLZ8

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*Algoritmo tomado de Modificación a la Guía de Práctica Clínica: Prevención y Detección Oportuna del Cáncer Cervicouterino en el primer Nivel de Atención. Evidencias y Recomendaciones, Actualización 2011. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica S146-08. México, 2011.

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*Algoritmo tomado de Modificación a la Guía de Práctica Clínica: Prevención y Detección Oportuna del Cáncer Cervicouterino en el primer Nivel de Atención. Evidencias y Recomendaciones, Actualización 2011. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica S146-08. México, 2011.

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TOMA DE MUESTRA PARA CITOLOGÍA CERVICAL LISTA DE COTEJO Nombre del estudiante ___________________________________________________ Fecha: ______________________

Grupo: ____________

Marque con una “X” en la casilla de SI en caso de realizar la habilidad correctamente y “X” en la casilla de NO si la habilidad no se realizó de forma adecuada. HABILIDADES 1

El alumno se presenta ante la paciente y le pregunta su nombre

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El alumno refiere la importancia de estar acompañado por un testigo durante el procedimiento.

3

Le explica a la paciente el procedimiento que se realizará con lenguaje comprensible

4

Menciona las indicaciones de la toma de la citología cervicovaginal: No haber tenido relaciones sexuales 48 horas previas, no haberse colocado ningún tratamiento tópico, no lavado vaginal, no estar menstruando, no haberse realizado USG transvaginal.

5

Pide a la paciente que se retire la ropa de la cintura para abajo.

6

Pide que se coloque sobre la mesa en posición ginecológica.

7

Coloca un campo sobre el abdomen de la paciente.

8

El alumno verifica que su material está completo (par de guantes, laminilla, espátula de Ayre, cepillo endocervical y/o citobrush, espejo vaginal y spray fijador).

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Realiza un lavado de manos y se colca los guantes con técnica cerrada.

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El alumno realiza la inspección de genitales externos.

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Introduce el espejo en el introito vaginal de forma lateral y lo rota; visualiza el cérvix.

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Toma la muestra con la espátula de Ayre y/o cepillo endocervical del exocérvix y endocérvix.

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Introduce el citobrush y realiza la toma de la muestra del endocérvix y exocérvix, girándolo 180° en sentido de las manecillas del reloj.

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Coloca la muestra en la laminilla, extendiéndola en sentido contrario a como la tomó.

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Fija la muestra con el spray, colocándolo entre 20 y 30 cm de distancia de la laminilla por 5 segundos.

Si

No

Revisado por: Álvarez-Díaz CJ, Durán-Cárdenas C, Strassburger-Lona K.

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BIBLIOGRAFIA 1. Pineda López M, Ceballos Blanco R. (2008). Evaluación de Tecnologías para la Salud: Evaluación de la Efectividad de los dispositivos para la toma de Frotis de Papanicolaou. CENETEC 1, 13. 2017, mayo 09., De Expediente CENETEC: 20S.6.2/05/2008 Base de datos. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/detes/evaluaciones/Frotis_papanicolaou.p df 2. Pérez-Palacios Gregorio. (1994). Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, para quedar como NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 2 de marzo de 1998., de Secretaría de Salud. Sitio web: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m014ssa24.html 3. Cárdenas Hernáncez J, Escobedo García A, Gómez Villa E.. (2011). Prevención y detección oportuna del CÁNCER CERVICO UTERINO en el primer nivel de atención. Evidencias y Recomendaciones, Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica 2008, de Secretaría de Salud Sitio web: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/146_GPC_CACU/S S-146-08_CANCER_CERVICOUTERINO_1_NIVELEVR.pdf 4. Broutet N., O’Neal Eckert L., Ullrich A., Bloem. (2016). Capítulo 5. Tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino. En Control integral del cáncer cervicouterino. Guía de prácticas esenciales 5. (136-159). 2ª Ed. Washington, DC: OPS, 2016: World Health Organization, 2014. Organización Panamericana de la Salud, 2016. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/cervical-cancer-guide/es/

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