Clase 5 Fármacos Sistema Digestivo y Motilidad PDF

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Mario Rivera...

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5.- FÁRMACOS SISTEMA DIGESTIVO Y MOTILIDAD La clase está principalmente enfocada en fármacos que actúan a nivel del estómago, y fármacos que actúan al nivel del intestino. Una de las funciones más importantes del sistema digestivo es la de procesar y digerir los alimentos, y uno de los conceptos importantes en cuanto al procesamiento de los alimentos son las enzimas digestivas. Absorción de nutrientes:  Movimientos peristálticos.  Enzimas digestivas. Por ejemplo en la imagen se pueden ver los azúcares que nosotros consumimos de los alimentos, son los péptidos y las proteínas. Generalmente cuando están como azúcares largos o proteínas complejas no se pueden absorber y deben ser degradados en unidades más pequeñas para que puedan entrar en la circulación. Para eso nosotros tenemos a la amilasa, y a algunas enzimas que pueden cortar los azucares, y además tenemos las proteasas. Hay fármacos que tienden a mejorar esto, por ejemplo el Pankreoflat o fármacos que se toman después de comer, justamente tienen enzimas que tienden a mejorar la digestión y hacer más fácil la absorción de los alimentos. SISTEMA DIGESTIVO Hoy se van a mencionar fármacos que afectan la acidez del estómago. Estómago:  HCl (ácido clorhídrico) y pepsina, el ácido es el que empieza a procesar los alimentos, realiza la hidrólisis de las proteínas.  HCl también actúa como un desinfectante, ya que al tener un fuerte pH ácido elimina microorganismos consumidos con la comida, antes de que pasen al intestino.  Y el conjunto del ácido, más las contracciones musculares que genera el estómago van a ayudan a degradar la comida mecánicamente (digestión de los alimentos). Páncreas e Hígado:  Páncreas: secreta enzimas al duodeno (amilasas, proteasas, lipasas).  Hígado: Bilis (emulsión de lípidos). BOLDO (Boldina) estimula la secreción de bilis desde la vesícula biliar, es decir, ayuda en la emulsión de las grasas. Intestino delgado:  Duodeno, Yeyuno, Íleon.

 Digestión de alimentos a monómeros y absorción.  Estructura aumenta superficie 600 veces. Intestino grueso: constipación y diarrea.  Es el encargado de la reabsorción del agua que va en los alimentos, a veces el desbalance entre la absorción y la eliminación del agua provoca la diarrea y la constipación.  Almacenamiento de materia fecal.  Poca absorción de nutrientes a excepción de vitaminas. ANTI ULCEROSOS 1) INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA:  ANTAGONISTAS DE LA HISTAMINA (ANTI H2).  INHIBIDORES DE LA BOMBA DE H+. 2) ANTIÁCIDOS:  NO SISTEMICOS.  SALES DE Mg.  SALES DE Al. 3) PROTECTORES DE LA MUCOSA:  SUCRALFATO.  PROSTAGLANDINAS. Antagonistas de la Histamina (Anti H2) Mecanismo de acción: Llega el alimento al estómago, en donde hay una célula llamada D cell (SST) que generan una sustancia que estimula a las células G, las cuales liberan hacia el torrente sanguíneo una hormona llamada gastrina. La gastrina va a viajar a través del torrente sanguíneo y va a llegar hasta la zona superior del estómago, donde hay unas células que son estimuladas por la gastrina, estas enzimas se llaman ECL, éstas responden al estímulo que trae la gastrina y liberan histamina, el cual es un neurotransmisor bien importante que tiene que ver con los procesos inflamatorios y los procesos alérgicos; pero ese es otro tipo de receptor; lo importante, es que la histamina no es liberada al torrente de la circulación general, si no que hay una circulación que conecta estos dos tipos de células, hay una circulación local, entonces, esta histamina estimula a la célula parietal, ésta célula parietal es la que libera el ácido clorhídrico, si nosotros tenemos la posibilidad de bloquear el receptor de histamina (enzima ECL) podemos bloquear la

secreción de ácido hacia el estómago, y estos son los fármacos más antiguos que hay en cuanto a la hiper acidez gástrica, y los fármacos que son de este tipo también se llaman antihistamínicos pero del tipo H2. Los antihistamínicos que se utilizan para la alergia son del tipo H1. Entonces lo que hacen los antihistamínicos del tipo H2 es inhibir la secreción ácida estimulada por los alimentos, la histamina y otras sustancias Acción Farmacológica:  Inhibe la acción de la histamina sobre la célula parietal.  Inhibición de la secreción ácida producida por la histamina, los alimentos, la gastrina y la acetilcolina.  Reducen la secreción ácida basal producida por la Gastrina y la acetilcolina.  Reducen la secreción ácida fisiológica producida por alimentos, distensión gástrica, etc.  La histamina que queda dando vueltas, se degrada, no ejerce su acción pero tampoco genera daño en otro lugar. FÁRMACOS: RANITIDINA (se toma de 2 a 3 veces al día), estuvo algún tiempo vendiéndose bajo receta retenida ya que algunos estudios asociaron el cáncer gástrico al uso de Ranitidina, FAMOTIDINA (es más potente que la Ranitidina, se toma una vez al día).

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE H+ (PROTONES) MECANISMO DE ACCIÓN Esta imagen muestra el interior de la célula parietal, se muestra cómo la célula parietal secreta ácido hacia el exterior. Dentro de la célula se general el ácido, y éste debe salir hacia el lumen, es decir, hacia el estómago, y esto lo hace a través de una bomba, llamada bomba de protones, que saca los protones, y al hacer esto ingresa potasio a la célula, se hace un intercambio, esta bomba es la que es responsable de la secreción del ácido, se han desarrollado fármacos que son capaces de inhibir esta bomba, y por lo tanto de inhibir la secreción de ácido hacia el estómago. Estos fármacos, los inhibidores de la bomba de protones se unen de forma covalente, lo que significa que se unen de forma irreversible y bloquean por mucho tiempo (24 hrs aproximadamente) la acción de la bomba. ACCIÓN FARMACOLÓGICA Inhiben la producción de ácido ante cualquier estímulo. Independiente de si es por gastrina, o alimentos, siempre están actuando.

FÁRMACOS: OMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL. REACCIONES ADVERSAS Pueden inhibir el citP450, lo que puede afectar a otros fármacos que se metabolizan por este sistema. Por ejemplo, hay un fármaco que es para la agregación plaquetaria llamado Lanix o Clopidogrel, el cual necesita activarse en el citP450 para ser un medicamento funcional, y generalmente las personas que llegan a cierta edad y tienen que tomar estos anticoagulantes tienen problemas de gastritis, y están tomando algún Omeprazol, el problema que ocurre, es que el Omeprazol y el Lanzoprazol puede inhibir al citP450; y las personas al tomar los dos medicamentos se ve que inactivan a los anticoagulantes, hay casos en que hay personas que han tenido accidentes cardiovasculares (trombosis o infarto) porque el fármaco perdió su efectividad porque no fue capaz de activarse, porque estos medicamentos inhiben al citP450. Lo bueno es que se creó el Pantoprazol, que no tiene ese efecto inhibitorio sobre el citocromo. Es mucho más caro que los otros medicamentos pero en la terapia conjunta con anticoagulantes es mucho más seguro. Estos medicamentos no se pueden usar en el embarazo, no es que sean teratogénicos, simplemente no se sabe qué seguridad tienen. ANTIÁCIDOS  Permitidos para usarse durante en el embarazo.  Estas sustancias no actúan a nivel bioquímico, no alteran las funciones celulares, lo que hacen es neutralizar el HCl (ácido clorhídrico) por sus propiedades alcalinas, pero no inhiben su generación.  Químicamente son hidróxidos o sales.  Reducen inmediatamente la hiperacidez y evitan la irritación de la mucosa gástrica y con ello favorecen la cicatrización de las úlceras y evitan el dolor.

En la imagen se observa la acción del antiácido más barato, el bicarbonato de sodio, este bicarbonato es una sal, y dentro del organismo se va a disociar entre sodio e ion bicarbonato, este ion bicarbonato es capaz de unirse al ácido (a los protones que hay en el estómago) y formar ácido carbónico, el cual es muy inestable y se disocia en agua y CO2 así que con esto se anula la acidez, el CO2 es un gas, se elimina como flatulencia, y el agua se absorbe, y con esto se anula al ácido. Otros fármacos utilizados son el carbonato de calcio, en este caso el ion carbonato es el que atrapa a los protones; también está el hidróxido de Magnesio, en este caso es el ion

hidróxido el que atrapa a los protones; el hidróxido de Aluminio que también atrapa a los protones. Son los más recomendados ya que no se absorben y no alteran el equilibrio ácido-base. EFECTOS ADVERSOS  SALES DE Mg: Mg (OH)2, MgO. El Mg (OH)2 es un antiácido potente, capaz de elevar el pH a 9. El ionMg+2 actúa osmóticamente reteniendo agua lo que puede causar diarrea.  SALES DE Al: Al (OH)3. El Al+3 puede generar constipación.  SALES MIXTAS DE Al y Mg: Menos potente que las sales de Mg pero más que las de Al. Se anulan los dos efectos adversos por lo tanto se evita la diarrea y la constipación. El más recomendado en el embarazo es el MAALOX PLUS, es una mezcla de sales de magnesio y de aluminio. PROTECTORES DE LA MUCOSA  Son fármacos que protegen la mucosa gástrica de la irritación del ácido o aumentan sus defensas.  En general se utilizan para prevenir el daño que causa el ácido sobre la mucosa, principalmente por agentes agresivos como los AINEs o como adyuvantes en tratamientos de la úlcera que puede irritar mucho o generar la disminución del mucus protector. En la imagen se puede ver el estómago, donde hay una ampliación de un corte. La mucosa es una zona grande y muy irrigada, y por unos canalículos se secreta el mucus, el cual tiene una película protectora sobre la superficie del estómago, por estos mismo canalículos se secreta el ácido, si no estuviera el mucus protector el ácido sería capaz de degradar las proteínas de esta mucosa, por eso es importante esta protección de la superficie estomacal, hay fármacos que crean un película protectora sobre la mucosa gástrica. Sucralfato MECANISMO DE ACCIÓN Es una mezcla de azúcares y de hidróxido de aluminio, y en la imagen se puede ver como una úlcera en la mucosa gástrica, y este

fármaco genera una capa que recubre la herida, la protege, estos fármacos cuando están a pH normal son lípidos, pero en contacto con el pH ácido del estómago se hacen insolubles y forman una película protectora. REACCIONES ADVERSAS Estreñimiento. Porque absorben agua y forman una sustancia un poco insoluble. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Se deben reajustar las dosis de algunos fármacos ya que interfieren en su absorción: ciprofloxacino, norfloxacino, fenitoina, propranolol, digoxina, teofilina, aminofilina, vitaminas liposolubles, tetraciclinas o warfarina. PROSTAGLANDINAS. MISOPROSTOL (PGE1) Este fármaco se desarrolló para prevenir o tratar las úlceras estomacales. MECANISMO DE ACCIÓN  Es capaz de actuar sobre la célula parietal, donde hay un receptor de prostaglandinas, la acción es inhibir la secreción de HCl (ácido clorhídrico) de las células parietales.  Estimula la producción de mucus y bicarbonato en las células epiteliales.  Puede estimular los receptores de prostaglandinas que están en el músculo uterino, por lo tanto puede producir abortos porque genera una fuerte contracción del músculo liso uterino. USOS Es el inhibidor de la secreción ácida más potente. Profilaxis de la úlcera gastro-duodenal provocada por AINEs. EFECTOS ADVERSOS Dolor abdominal, aborto. Procinéticos  Son muy buenos para tratar el reflujo gastroesofágico, el cual es un desorden del peristaltismo del tracto digestivo, no hay un buen vaciamiento gástrico y no hay un buen cierre de algunos esfínteres. Se produce muy comúnmente en los niños recién nacidos ya que no hay una maduración completa de los músculos.  Son fármacos capaces de mejorar el tránsito del bolo alimenticio a través del tubo digestivo, aumentando la motilidad o mejorando la coordinación motora.  METOCLOPRAMIDA.  CISAPRIDA.  DOMPERIDONA. En la imagen se observa el estómago con contenido gástrico en su interior. Las flechas muestran un impulso de contracción que se va propagando y que llega al esfínter pilórico y la

propagación de este impulso permite que se abra, y esto produce el vaciamiento del contenido gástrico hacia el intestino. Este proceso es controlado principalmente por el sistema nervioso autónomo. En este caso es la acetilcolina la que controla los movimientos peristálticos. Aquí se observa una célula del músculo liso del estómago o del intestino, es estimulada por la liberación de acetilcolina, la cual produce la contracción de estas células, entonces se ven varios tipos de neuronas que pueden activar (+) o inhibir (-) la actividad de las neuronas que liberan acetilcolina. Los 5-HT significan serotonina, lo que se ha encontrado es que aquellos fármacos que son capaces de bloquear los receptores del tipo 2 de Dopamina pueden aumentar la secreción de acetilcolina en el estómago. El bloqueo del receptor de Dopamina activa a esta neurona para que libere más acetilcolina en las células del tracto digestivo para que esta se pueda contraer con mayor facilidad. Hay una neurona serotoninérgica, que libera serotonina, la cual estimula a la neurona, por lo tanto esta libera más acetilcolina, por lo tanto fármacos que sean agonistas de serotonina del tipo 4 van a promover la secreción de acetilcolina; y por otro lado la otra neurona también serotoninérgica pero que tiene otro tipo de receptores en su superficie que son del tipo 3, se ha visto que los antagonistas de este tipo de receptores aumentan la secreción de acetilcolina. Están involucradas dos neuronas al mismo tiempo. Control de la Motilidad Gástrica. Promueven la motilidad gástrica. Aumentan la liberación de acetilcolina:  Bloqueadores del receptor D2 de dopamina.  Antagonistas del receptor 5-HT3 de serotonina.  Agonistas del receptor 5-HT4 de serotonina. METOCLOPRAMIDA, CISAPRIDA Metoclopramida:  Agonista 5-HT4 (pre sináptico): Favorece la liberación de ACh en el plexo mioentérico.  Antagonista D2: Puede causar efectos a nivel del SNC.  Antagonista 5-HT3: relacionada con sensaciones dolorosas, reflejos motores y vómito. Este fármaco presenta un problema asociado a su característica de ser antagonista D2, es decir, este fármaco es capaz de llegar al cerebro y actuar sobre los receptores de

Dopamina que tenemos en el cerebro y causa algunos problemas, como sedación, mareos. CISAPRIDA: Es más potente que la Metoclopramida, no posee acción anti D2. Por lo tanto carece de los efectos secundarios a nivel del SNC. DOMPERIDONA MECANISMO DE ACCIÓN  Antagonista D2.  Se usa en recién nacidos con reflujo.  Tiene presentación de todo tipo, supositorios, jarabes, gotas, etc. Usos Principalmente en reflujo; y también en vómitos y náuseas. Promueve que el contenido estomacal se pueda vaciar con mayor rapidez. REACCIONES ADVERSAS Mareos, sequedad de boca, diarreas. ANTIEMÉTICOS Es un signo frecuente en los primeros meses del embarazo. Hay un factor hormonal que tiende a aumentar las nauseas. El vómito es controlado por una zona del cerebro llamado zona del vómito. Esta zona también se llama zona quimiorreceptora, es capaz de detectar sustancias presentes en la sangre que pueden inducir los vómitos, por ejemplo un paciente que está con un tratamiento anti neoplásico que está con muchas drogas, y uno de los principales efectos secundarios de esas drogas es la generacion de náuseas y vómitos, y es porque estos fármacos son detectados por esta zona quimiorreceptora que está en el cerebro. Esta zona quimiorreceptora tiene muchos receptores, y los receptores implicados en el vómito son:  D2: los agonistas producen vómitos y los antagonistas son antieméticos.  5-HT3: Agonistas producen vómito por estimulación de la mucosa GI y de la Zona Quimiorreceptora Gatillo (ZQG).  Opioides: producen náuseas y vómitos por estimulación de la ZQG. El cerebro está protegido por la barrera hematoencefálica, pero en la zona quimiorreceptora no la hay, por lo tanto las sustancias que andan en la sangre están en contacto, y esto es como un mecanismo de protección del organismo antes un exceso de

sustancias exógenas y por eso induce inmediatamente el vómito para proteger al organismo. CLASIFICACIÓN ANTAGONISTAS D2  Metoclopramida.  Domperidona.  Droperidol, Haloperidol. ANTAGONISTAS 5-HT3  Ondansetrón OTROS  Cannabinoides sintéticos. METOCLOPRAMIDA MECANISMO DE ACCIÓN  Acción antagonista D2 y 5-HT3: efecto antiemético.  Promueve el vaciamiento gástrico y no se devuelve. ONDANSETRÓN MECANISMO DE ACCIÓN:  ANTAGONISTA 5-HT3.  Sólo se utiliza cuando no hay respuesta a la Metoclopramida (menor precio). CANNABINOIDES SINTÉTICOS DRONABINOL (isómero) no tiene tanto efecto alucinógeno.  Tratamiento de la emesis asociada a quimioterapia.  Aprobado su uso en USA y Canadá.  Efectos secundarios: estimulación central, mareos, aumento del apetito.  Contraindicado en pacientes con alteraciones psiquiátricas, ansiedad, manías. DOXILAMINA – PIRIDOXINA (DOXAVIT) Contiene:  Doxilamina: es un fármaco de venta libre y que es el fármaco de elección para el tratamiento de vómitos en el embarazo. Es un antagonista de histamina H1. Es un antialérgico  Piridoxina: Vitamina B6.  Se ha visto que la combinación de estos fármacos ha sido efectiva en controlar los vómitos en el embarazo.  Dosis: 1 tableta/mañana y 1 tableta/noche. Depende con qué frecuencia son las náuseas, si son predominantemente de día o de noche. Si es en la mañana la mujer se toma las dos tabletas en la noche para que en la mañana no tenga náuseas.  En un estudio con pacientes que sufrían de hiperemesis gravídica en un 43% usando este fármaco ese porcentaje disminuyó a un 17%.

 Y en pacientes que sufrían de nauseas y vómitos antes del embarazo que eran el 78%, este número disminuyo a un 50%.  Es un fármaco de venta libre. LAXANTES Son fármacos usados en el estreñimiento o constipación intestinal (hay una alteración en la absorción del agua y la motilidad, con retardo de la progresión y evacuación de las heces). CLASIFICACIÓN  FORMADORES DE MASA: CELULOSA, METILCELULOSA, PSYLLIUM.  LUBRICANTES O SUAVIZANTES: GLICERINA.  OSMÓTICOS: SALES DE Mg y Na, DERIVADOS DE AZÚCARES.  ESTIMULANTES POR CONTACTO: ANTRAQUINONAS, DERIVADOS DE DIFENILMETANO, ACEITE DE RICINO. FORMADORES DE MASA: CELULOSA, PSYLLIUM MECANISMO DE ACCIÓN Son sustancias hidrófilas que absorben agua y aumentan de volumen, estimulando el peristaltismo. Aumentan el lumen del intestino y ayudan a la evacuación de las heces retenidas. Se utilizan generalmente en la noche para tener una evacuación normal en la mañana.

ADMINISTRACIÓN Por vía oral, actúan a las 12-24 hs. Contraindicaciones: Obstrucción intestinal, es decir, si hay una constipación muy importante estos fármacos tienden a agravar el problema. LAXANTES OSMÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN No se absorben y atraen y retienen grandes cantidades de agua en el intestino, estimulando el peristaltismo. SALES DE Mg Y Na: FOSFATO, CARBONATO, CITRATO, SULFATO. Estos compuestos generalmente vienen en la presentación de un enema, son soluciones de sales para aplicar directamente.

DERIVADOS DE AZÚCARES: LACTULOSA, SORBITOL. No se absorben y son metabolizados por las bacterias, originando moléculas de cadena corta que actúan como agentes osmóticos. LACTULOSA: no se absorbe por lo tanto llega al intestino y las bacterias la rompen en trozos más pequeños, y esta gran cantidad de azúcar que no se puede absorber tiene la capacidad de absorber mucha agua, lo que permite que las deposiciones se hagan más blandas y se puedan eliminar. Es importante saber que la Lactulosa no se absorbe y no tiene un efecto sistémico, por lo tanto puede ser utilizado como laxante en el embarazo. ESTIMULANTES POR CONTACTO ¡¡¡¡Contraindicados en el embarazo!!!! Antraquinonas  Fenolftaleína. Otros laxantes. Irritantes:  Docusato de sodio (detergente).  Picosulfato de sodio. Extractos Vegetales  Aceite de Ricino. Purgante genera una depresión muy rápida y explosiva.  Sen, Cáscara Sagrada, Cassia. (Ciruelax). ANTIDIARREICOS Normalmente el agua se absorbe hacia el organismo, cuando hay diarrea la absorción del agua por parte el cuerpo es menor y se mantiene retenida en el tracto digestivo. Es como un mecanismo de reacción principalmente a procesos infecciosos. Lo que hace el organismo es que se irrita y tiende a secretar agua, y eso además tiene un mecanismo de expulsión de los patógenos. Son ...