Clase 7 Endotropia - aaaa PDF

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ENDOTROPIA Tipos de endodesviaciones vamos a ver acá. Nosotros conocemos las desviaciones por paresias, por parálisis y acabamos de ver las dadas por factor acomodativo: Endotropia congénita Endotropia concomitante adquirida (conocida por algunos como endotropia esencial) Endotropia acomodativa Endotropia parcialmente acomodativa Microtropia* Endotropia cíclica* * No las veremos porque son muy comunes

Endotropia congénita: o siansia, endotropia con limitación de la abducción o síndrome de no sé qué dijo, tiene varios nombres pero es lo mismo. Es una congénita que quiere decir que se presenta desde temprana edad. Está en duda si es congénita o no porque el fenotipo igual influiría en la desviación, pero se le llama congénita

Características --> se presenta dentro de los primeros seis meses de vida. --> se presenta en niños sanos o con afecciones neurológicas (si tiene lo último se comporta similar pero tiene valores diferentes que veremos más adelante) por ende es importante también hacer una evaluación neurológica en niños. -->presenta fijación cruzada: fija en aducción. Foto 1: paciente con endotropia que se detectó antes de los 6 meses: observamos que los reflejos corneales no están centrados, exceptuando al ojo fijador. Según el reflejo tendría un Hischberg de 40-45° en A fija ojo derecho, y lo que llama la atención acá es la posición de la cabeza: torticolis. La paciente mira con ojo derecho en aducción, y lo mismo pasa en el otro ojo. Esto es lo que se llama fijación cruzada, es decir que el paciente fija OD al mirar a la izquierda y OI para ver a la derecha. --> Desviación permanente, siempre está desviando -->presenta un gran ángulo de 45 D prismática y más --> Nistagmus latente: si tratamos de sacar al paciente de la posición de aducción, el paciente puede presentar nistagmus, ya que estamos llevando al paciente a una posición que no quiere llegar por que además tiene una limitación de la abducción, por eso mismo mira en aducción. Es decir tratar de sacar al ojo de la aducción algunos pacientes pasan la línea media y otros no, pero tienen la dificultad de generar el nistagmus latente. --> Torticolis: los pacientes giran la cabeza ---> puede tener un componente torsional que es la DVD, que es otro cuadro clínico que es característico en estos pacientes. Es una desviación vertical que no responde a las leyes inervacionales, es decir que si yo tengo un ojo arriba y lo hago fijar, el ojo baja, y el ojo contralateral debería bajar, pero en la DVD el ojo contralateral sube, y por ende no sigue las leyes inervacionales, por ende se genera una doble hipertropia si es binocular. Es un cuadro que a veces

esta compensado y a veces no, si ocluyo un ojo y el paciente eleva el ocluido y no responde a las leyes inervaciones. (El DVD es un cuadro aparte) --> Limitación bilateral de la abducción, que puede ser simétrica o asimétrica, es decir que es o no igual en los dos lados. -->Por lo general es alternante, es decir que hay una alternancia de un ojo, pero en general es de ambos ojos. --> Tiene ambliopía moderada. -->no relacionado a hipermetropía no como en otros como en la endotropia acomodativa. Está asociada a disfunciones de oblicuos, es decir que además de estar con limitación a la abducción y de que tienen la fijación en aducción, hay oblicuos que están alterados al tratar de que el paciente mire hacia abajo o arriba. --> Aquí hay ausencia de correspondencia sensorial, porque desde pequeño un ojo no se ha relacionado con el otro porque ha estado permanentemente desviación. No hay correspondencia sensorial anómala, porque si hay una desviación desde pequeño en pleno desarrollo y con plasticidad sensorial no se genera ya que para generar una correspondencia sensorial anómala o fijación extrafoveal, es necesario que las desviaciones sean cercanas o pequeñas (hasta 15-20), y en este caso son muy grandes, sonde 40 y eso ya es mucho. como al paciente le cuesta salir de la abeducción se detecta en etapas tempranas y no es muy fácil de evaluar, por lo tanto no es muy fácil detectar las disfunciones de oblicuos y la DVD entonces esas cosas se detectan después de que los operan, donde les hacen un retroceso de los rectos medios para que queden alineados y ahí se detectan alturas que no se vieron antes por la cooperación o porque es difícil de sacarlos de la posición de aducción, por eso es importante buscar la DVD y la disfunción de oblicuos en estos pacientes . DVD: desviación vertical disociada. Tratamiento: debilitamientos de los rectos medios para sacarlos de la aducción. Algunos autores postulan que es mejor la cirugía precoz y otros dicen que la tardía. Precoz para poder lograr así un grado de binocularidad y correspondencia sensorial anómala, que es mejor que nada. Lo más importante para los padres obviamente es la estética, es decir que difícil al niño vivir con la desviación de ese grado, y además que presentan torticolis, que pueden causar una contracción muscular permanente a nivel del cuello. A veces la torticolis a veces es fundamental para saber si operar es decir da lo mismo el paciente ve nítido en esa posición y este acostumbrado y entonces la torticolis obliga a hacer cirugía. Algunos reponen la tardía porque así se planifica la desviaciones verticales ya sea DVD o disfunción de oblicuos, por eso es mejor esperar un poco más para que al momento de la cirugía se corrija eso, probablemente los pacientes vuelven a ser retocados o sea los operan por endo y luego las alturas y así. Cuando los operan es importante hacer un tratamiento previo para evitar la ambliopía que s parchar u ocluir, de esta manera se desarrolla la visión de ambos ojos. Otro tratamiento es la toxina botulínica(Botox) para paralizar los músculos entonces se usa más en paresias o parálisis, para debilitar el musculo bueno para que haga fuerza el musculo alterado, en este caso se aplica a los medios, para que se debiliten para que se vean obligados los RL para hacer su función. Este tiene el enfoque de generar una microtropia(ángulo pequeño) para lograr un grado de binocularidad, para esto es muy importante en estos pacientes es evitar la ambliopía y lograr la alternancia, es decir que no solo llegue al 20/20 sino que todos los músculos tengan la misma cantidad de fuerza, hay que usar parche…

***En la prueba nos puede preguntar cuadro clínico de endotropia

Endotropia congénita -Gran desviación -Fijación cruzada -Torticolis horizontal -Nistagmus latente -Puede tener alternante -Está asociada a -Ausencia de correspondencia -LDA Se puede confundir con endotropia acomodativa? CONGENITA ADQUIRIDA Permanente No es permanente Mayor angulo Comienza a los 6 meses Al nacimiento

Endotropia Esencial o comitante adquirida ¿En qué diferencia una endotropia de parálisis del 6to par a una endotropia comitante adquirida? Porque no hay alteraciones musculares por lo que hay disminuciones en unas posiciones más que otras, es comitante por lo tanto no varía en las posiciones, en el caso del E. Acomodativa si podría variar en distancias pero no así en posiciones (ya que acomoda lo mismo) Comitante adquirida Desde los 6 meses hasta los 3 años, si o si menor de 7 años Alta incidencia familiar, Preguntar por antecedentes familiares por estrabismo o si alguien ha sido operado por estrabismo o por mala visión (puede ser por estrabismo pequeño Tiende a ser monocular Es de aparición brusca o intermitente y lenta (si es de a poco, se podría sospechar por endotropia acomodativa, pero la distinguiremos que se va a corregir o va a cambiar con lentes, a menos que sea un paciente muy miope) Se hace permanente con el tiempo Grado de ambliopía variable al principio padres se quejan de que guiña un ojo o el niño se queja de visión doble ya que estuvieron un tiempo sin desviación

Hay condiciones físicas o emocionales que desencadenan estrabismos HM no tiene rol significativo como en otras endotropia, puede haber disfunción de oblicuos Angulo no mayor a 45D, deberían ser entre 20-30D DVD y Nistagmus latente no son característicos de este cuadro, pero que sí lo son en la congénita Podría generarse CSA, no necesariamente NO debería haber diferencia de ángulo en las distintas posiciones de mirada ya que es conmitante. Endotropia Esencial Este paciente (imagen) tiene una ET alternante fija con OD y con OI, si lo corrigen con lentes sigue con la ET puede haber disminuido pero no se corrigió, por lo tanto aquí hay una ET esencial que puede tener un factor acomodativo que la esté descompensando, pero significativamente la ET que domina es la esencial (no se puede saber sin estudio). Siempre se tiene que hacer un estudio de estrabismo con lentes

Tratamiento -Similar a la congénita y evitar la ambliopía -Corregir las ametropías previamente Se puede confundir la ET acomodativa con la ET esencial por: Edad de aparición Ambas pueden ser iniciar intermitentemente En la acomodativa se notara mucho la diferencia con corrección, la diferencia en que la esencial se hace permanente no así la acomodativa salvo que acomode eternamente y no se corrija.

ET Acomodativa Al corregir la HM se corrige el estrabismo Existe la pura y la parcialmente acomodativa En la ET acomodativa pura lo corregimos y se elimina la desviación, ejemplo paciente HM +4D, los rayos le llegan +4D por detrás y para cerca +7D, se le corrige con un +4D y para cerca le dejamos el mismo +4D, solo al acomodar desvía, en el caso para cerca acomoda solo 3 converge 3 por lo que no hay desviación. Si este mismo paciente tiene una RCA/A alta, le puse el lente y no acomoda pero le pongo el lente para cerca y tiene que acomodar lo que significa que cuando acomode 3 va a converger 4, 5,6, etc.

Al responder mas aunque tenga puesto un lente todavía habrá tropia, por lo que en estos casos la solución que le podemos dar es un lente con más aumento para que no acomode y por lo tanto no converja (este caso sería ET parcialmente acomodativa) Por temas didácticos vamos a llamar ET acomodativa pura a aquella que tampoco tiene RCA/A alta ni baja, solamente se corrige y desaparece la tropia, si tiene RCA/A alta o baja influye y genera de nuevo una desviación, aunque sigue siendo solo la acomodación lo que la está generando (ya que en los libros podemos encontrar otra definición). Dentro de ET parcialmente acomodativa encontramos pacientes ET acomodativa por RCAA alta, ET esencial de base (al acomodar desvía, pero si lo corrijo deja de acomodar y sigue desviando porque tiene una ET esencial comitante adquirida además, o sea descompensa la esencial por un factor acomodativo) hay ET que tienen una Microtropia de base (desviación muy pequeña) que al acomodar se descompensa, yo le corrijo para que no acomode pero sigue teniendo esa pequeña desviación

Características clínicas de ET acomodativa -Solo al acomodar -Generalmente monocular -Se presenta desde los 2 a 3 años pero el inicio es variable - Empieza como intermitente pero puede hacerse permanente -Los pacientes pueden referir diplopía -Los padres pueden quejarse de guiño de un ojo -La HM está presente pero normalmente no es muy alta -Uno de los mecanismos de compensación es la supresión para eliminar la diplopía ¿qué hacen? Acomoda  Desvía  Suprime, por lo que desviación aumente con el paso del tiempo, estos pacientes como ya tuvieron una relación entre un ojo y el otro al inicio de la vida tienen CSN, tienden a la supresión. En la ET acomodativa pura la desviación solo aparece al acomodar, HM es leve o moderada Se hablara de acomodativa pura cuando tenga RCA/A dentro de rangos normales y lineal, tienen tendencia a la endoforia cuando están corregidos porque esta sobrestimulada la convergencia, paciente desvía al corregir no desvía. ET parcialmente acomodativo parte de la desviación se debe a un componente acomodativo, pero poniéndole el lente al paciente disminuye la desviación pero permanece (esto podría ser ET esencial y se trata como tal)

Puede ser una microtropia de base o después de cirugía en que haya quedado un pequeño ángulo y se descompense por la HM, lo operaron de XT quedo más o menos alineado pero tendiendo a la endo y con la acomodación se fue a la endo entonces se descompenso el ángulo que operaron.

Tratamiento 1ro corrección total hacer refractometría con cicloplejia (si acomoda puede dar un valor miope) ¿Cómo es la RCA/A de un paciente si corrigiendo la ametropía se compensa la desviación? R: Es lineal En caso de que se corrija la HM y desaparece para un distancia pero en la otra permanece (se hizo incomitante, podría indicar una RCA/A elevada y para eso se utiliza lente bifocal o multifocal y uso de ciclotónicos) Ciclotónico  induce la acomodación, si yo estoy acomodando, ya no necesito acomodar, ¿qué pasa con el estímulo? como ya hay acomodación ya no necesito mandar tanto estimulo entonces ya no se manda estimulo por lo que tampoco se manda estímulo para la convergencia, por lo tanto elimino la convergencia y elimino la ET CiclopléjicoParaliza la acomodación, va a mandar mucho estimulo porque esto no reacciona y se va a mandar mucho estímulo para converger, esto servirá en pacientes con RCA/A baja porque necesito que converja más de lo que converge, en pacientes que tienen una X con una RCA/A baja podría usar Ciclopléjico para mandar estímulos de acomodación y así mandar estímulos de convergencia, en cambio en pacientes con RCA/A alta usaría un Ciclotónico para no mandar estímulos de acomodación y así no mandar estímulos de convergencia y eliminar la ET

Tratamiento -Además de lentes bifocales, multifocales y gotas oclusión para evitar ambliopía y supresión -Tratamiento ortoptico puede ser una opción pero no se hace, porque es muy difícil enseñarle al paciente que cuando acomode no converja, o ejercicios para divergir también es difícil, - Cuando ya no funciona los lentes ni gotas, se hace cirugía debilitamiento de RMs para que no sea tan preponderante la convergencia, pero es complicado. La desviación va a producir diplopía y confusión, si no se trata va a producir supresión, va a tender a la supresión, por lo tanto a través de la (?) tratar de eliminar la supresión. La RCA/A no tiene relación con la magnitud de la ametropía, disminuye al comienzo de la adolescencia El diámetro pupilar no afecta la RCA/A

Pacientes podrían prescindir de lentes excepto aquellos que tengan HM sobre +6D, o estén asociadas a astigmatismo o presenten anisométrope o que tengan RCA/A elevadas. Pacientes que tengan ET acomodativa pura podría a la larga dejar de utilizar lentes a medida que los ojos se vayan acostumbrando...