CLIì NICA MEì DICA I - Resumo Clínica Médica intensivão MED PDF

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Resumo Clínica Médica intensivão MED...

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INTENSIVÃO - DAY 2 Clínica Médica I NEFROLOGIA

As Lesões Renais: • • • • •

Síndromes Glomerulares Síndromes Tubulointesticiais Síndromes Vasculares Falência Renal Distúrbio Eletrolítico

SÍNDROMES GLOMERULARES I. Síndrome Nefrítica II. Alterações Assintomáticas III. Síndrome Nefrótica IV. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) V. Trombose Glomerular (SHU) I. Síndrome Nefrítica: (Oligúria — HAS — Edema) + Hematúria Dismórfica + Cilindros Hemáticos

• Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE):

(Streptococcus pyogenes b-hemolítico do grupo A)… 5-12 anos

- Critérios Diagnósticos: - Faringite ou Piodermite Recente? - Período de Incubação é Compatível? (1-3 semanas se faringite, 2-6 semanas piodermite) - Infecção Estreptocócica? ASLO / antiDNAseB - Queda Transitória do C3 / CH50… (até 8 semanas) - Indicações para Biópsia: - Anúria / IR acelerada (GNRP?) - Oligúria > 1 semana BIÓPSIA: GIBAS, - Hipocomplementemia > 8 semanas CORCOVAS, HUMPS - Proteinúria Nefrótica - Evidências de Doença Sistêmica - HAS ou Hematúria macroscópica > 6 semanas (SBP) - Tratamento: - Restrição Hidrossalina - Diuréticos - Vasodilatadores (Hidralazina) - Diálise (se necessário…) - Antibióticos??? (controle epidemiológico para eliminar cepas nefretogênicas) -

II. Alterações Assintomáticas:

• Doença de Berger (Nefropatia por IgA):

(Glomerulopatia crônica mais comum no mundo!)

HEMATÚRIA — NADA — HEMATÚRIA

- Hematúria — nada — hematúria… - Nada — Nada… (hematúria microscópica) - Síndrome Nefrítica Sem período de incubação Complemento sérico normal III. Síndrome Nefrótica: - Proteinúria Superior a (3,0-3,5g /dia — 50mg /kg /dia — 40mg /m2 /hora) - Hipoalbuminemia / hipoproteinemia: - Antitrombina III… (trombose) - Imunoglobulinas… (infecção) se Veia Renal = as 2 últimas + amiloidose - Transferina… (anemia) - Edema - Hiperlipidemia / Lipidúria AS 5 FORMAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA: • Lesão Mínima (causa + comum em crianças): - Única que responde bem ao corticóide - Está associada à Doença de Hodgkin e ao uso de AINEs - Achado Histológico: fusão e retração podocitária • Glomeruloesclerose Segmentar e Focal - GESF (causa + comum em adultos) • Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial — não cai em prova • Nefropatia Membranosa (causa + comum em idosos): - Pode ser sinal inicial de Neoplasia oculta ou LES - Associada à Hepatite B, Captopril, Ouro, D-Penicilamina - Complica com Trombose da Veia Renal • Mesangiocapilar ( = GNPE, porém com hipocomplementemia persistente por > 8 semanas): - Associada à Hepatite C - Complica com Trombose da Veia Renal IV. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP):

• Doença de Goodpasture: - Hemorragia Pulmonar - Glomerulonefrite - Anticorpo Anti-MB - Padrão linear à Imunofluorescência

PRESENÇA DOS CRESCENTES!

V. Trombose Glomerular (SHU):

• Síndrome Hemolítico-Urêmica: - Plaquetopenia - Anemia Hemolítica com Esquizócitos - Insuficiência Renal Aguda

E. coli O157:H7

SÍNDROMES TÚBULOINSTERSTICIAIS I. Nefrite Intersticial Aguda II. Nefrite Intersticial Crônica III. Lesão Tubular Específica IV. Necrose Tubular Aguda V. Necrose de Papila I. Nefrite Intersticial Aguda (Febre — Dor Lombar — IRA Oligúrica)

LESÃO TUBULAR

Não reabsorve Na+ e H2O Na+ Urinário elevado (FE>1%) e urina diluída

Causas: A - AINEs B - Betalactâmico C - Convulsiolítico = fenitoína D - Diurético E - Erre = Rifampicina II. Nefrite Intersticial Crônica (perda da função renal desproporcional ao Clearance de Creatinina) - Anemia, Acidose, Poliúria, Noctúria… precocemente III. Lesão Tubular Específica • Proximal: - Síndrome de Fanconi — se perda total da função tubular (PULGA) - ATR tipo II — bicarbonatúria, pH urinário ácido, hipocalemia • Alça de Henle (Na : K : 2Cl): - Síndrome de Bartter* — hipercalciúria… • Distal (Na : Cl) - Síndrome de Gitelman — hipocalciúria… • Coletor Cortical (Na+ : H+ ou K+) - ATR tipo I — pH urinário alcalino, hipocalemia - ATR tipo IV — hipercalêmica • Coletor Medular - Diabetes Insipidus V. Necrose de Papila (Febre — Dor lombar — Hematúria — Hemocultura +) Causas: P - Pielonefrite H - Hemoglobinopatia S O - Obstrução D - Diabetes Mellitus A - Analgésico / Alcoolismo SÍNDROMES VASCULARES I. Estenose Unilateral II. Estenose Bilateral III. Infarto Renal IV. Ateroembolismo Renal V. Trombose de Veia Renal

Urografia Excretora: Sombras em Anel

• Estenose Unilateral - HAS (alcalose + K baixo), Sopro, Assimetria Renal - Rastreio: cintilografia / Doppler - Confirmação: Arteriografia / angioTC / RNM - Tratamento: - se Aterosclerose: IECA / antagonista angiotensina tipo I / “bypass" - se Displasia: angioplastia • Estenose Bilateral - Nefropatia Isquêmico - IRA pós uso de pril / sartan… (atenção ao uso) - Tratamento: revascularização ou diálise… • Infarto Renal - Fonte emboligênica… dor súbita, HAS, febre, elevação de LDH… - Diagnóstico: TC sem e com Contraste / Cintilografia - Tratamento: Anticoagulação + Revascularização (droga / cirurgia) • Ateroembolismo Renal - Pós lesão vascular —> chuveiro de gordura… - IRA, Livedo Reticular, Isquemia Periférica (dedo azul)… - Hipocomplementemia, Eosinofilia… - Histopatológico: Fissuras Biconvexas • Trombose de Veia Renal - As 2 ultimas + amiloidose! FALÊNCIA RENAL (SÍNDROME URÊMICA) IV. Necrose Tubular Aguda • Isquêmica (oligúrica) - Rabdomiólise / Ciclosporina • Nefrotóxica (não-oligúrica) PRÉ-RENAL

RENAL

Na+ Urinário < 20mEq/L

Na+ Urinário > 40mEq/L

FE Na+ < 1%

FE Na+ > 1%

Osmolaridade Urinária > 500mOsm/L

Osmolaridade Urinária < 350mOsm/L

Densidade Urinária > 1020

Densidade Urinária < 1015

FE Uréia < 35%

FE Uréia > 50%

Disfunção Renal Aguda: ESTÁGIO

CREATININA

DÉBITO URINÁRIO

I - ALTO RISCO

> 0,3 ou 1,5 - 2x

II - LESÃO

elevação maior que 2 - 3x < 0,5ml/kg/hora durante > 12 horas

III - FALÊNCIA

elevação maior que 3x

< 0,5ml/kg/hora durante > 6 horas

< 0,3ml/kg/hora durante 24 horas ou anúria durante 12 horas

• Insuficiência Renal Crônica

Os 5 mais importantes… - Classificação - Diferença: Aguda x Crônica - Anemia - Hiperparatireoidismo… - Disfunção Plaquetária Classificação (Nefropatia Crônica > 3 meses): ESTÁGIO 1

Nefropatia Crônica sem IRC

albuminúria…

ESTÁGIO 2

IRC Leve

TFG 60 - 89 ml/min/1,73m2

ESTÁGIO 3

IRC Moderada

3a: TFG 45 - 59 ml/min/1,73m2 3b: TFG 30 - 44 ml/min/1,73m2

ESTÁGIO 4

IRC Grave

TFG 15 - 29 ml/min/1,73m2

ESTÁGIO 5

Diálise / Tx Renal

TFG < 15 ml/min/1,73m2

ESTÁGIO 0

Fatores de Risco…

Aguda X Crônica (sugere cronicidade): - Exame prévio alterado - Perda da Dissociação Córtico-Medular - Simetria e tamanho reduzido - Anemia - Doença Óssea (hiperparatireoidismo) Síndrome Urêmica:

ANEMIA Eritropoetina HIPERPARA 2ario Vitamina D Cirurgia: dor / prurido intratável, fratura recorrente, lesão de orgão por Ca, hibernara 3ario, elevação de Ca x P refratário Respondem à Diálise: acidose / elevação K+ / pericardite Disfunção plaquetária (tto: EPO se crônica / DDAVP se aguda) DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BÁSICOS I. Acidose Metabólica II. Alcalose Metabólica III. Hiponatremia IV. Hipercalemia V. Hipocalcemia

• Associação Mnemônica: HCO3 BAIXO

ACIDOSE METABÓLICA

HCO3 ALTO

ALCALOSE METABÓLICA

PCO2 ALTO

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

PCO2 BAIXO

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

• A Resposta Compensatória… - Alteração Metabólica = Hiper Hipoventilação PCO2 esperada = HCO3 + 15

- Distúrbio Ventilatório Crônico = Retenção Excreção HCO3 HCO3 esperado = (0,4 x PCO2) + 8

I.

Acidose Metabólica

- Causas: - Ânion GAP alto: Acidose lática, Cetoacidose, Uremia, Intoxicações (salicilatos, metanol…) - Ânion GAP normal (hiperclorêmica): Perdas digestivas (pós-piloro), ATR, Espironolactona - Tratamento: - HCO3 IV / Citrato de K+ VO - Acidose lática / cetoacidose: HCO3 se pH < 7,1 - 7,2… II. Alcalose Metabólica - Causas (importante: hipocalemia / hipocloremia): - Vômitos, Obstrução Pilórica, HRV, Hiperaldosteronismo… - Tratamento: - Hipovolêmica: SF 0,9% + KCl - Hipervolêmica: - HRV: IECA, cirurgia… - Adenoma de Conn: espironolactona, cirurgia… III. Hiponatremia Retenção de H2O — ADH - Causas: - Hipovolêmica (+ comum) - Hipervolêmica (IC / IR / Cirrose) - Euvolêmica (SIADH) - Endócrina (hipotireoidismo / insuficiência suprarrenal) - Tratamento: - Hipovolêmica: SF 0,9% - Hiper / Euvolêmica: Restrição hídrica / Furosemida / antagonistas do ADH (vaptan) - Aguda Sintomática: Déficit Na (mEq) = 0,6 x Peso x ( Na) Macete: Mulher: 3,0 ml / kg (3h) e 10 ml / kg (24h) Homem: 3,5 ml / kg (3h) e 12 ml / kg (24h)

}

IV. HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq / L) - Saída de K+ da célula: rabdomiólise, elevação H+, elevação da osmolaridade - Retenção de K+: IR, Hipoaldosteronismo, IECA, sartan, AINEs…

- Alterações ECG: - Apical onda T e Redução do Intervalo QT - Alarga o qRS - Achatamento da onda P - Tratamento: - Gluconato de Ca++: se ECG alterado - Baixar o K+: glicoinsulinoterapia / HCO3 / B2-agonista - Jogar fora K+: sorcal / furosemida / diálise V. HIPOCALEMIA (K < 3,5 mEq / L) - Entrada de K+ da célula: Insulina, queda de H+, Adrenalina - Perda de K+: digestiva x urinária

- Alterações ECG: - Some a onda T e aumenta o intervalo QT - Aumenta a onda U - Apicula a onda P - Tratamento: - Oral: 40-80 mEq / dia - IV: não usar SG 5% se grave…

Se Refratária: Repor Magnésio

As 5 Fórmulas + Importantes da NEFROLOGIA: I.

Clearance de Creatinina

II. Osmolaridade Plasmática

III. Correção do Sódio IV. Correção Metabólica V. Ânion GAP

(140 - Idade) x Peso Creatinina x 72 (2 x Na) + Glicose + Uréia 18 6

0,6 x Peso x (Na desejado) PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 OU (HCO3 + 15)

Ânion GAP = Na - (Cl + HCO3)

REUMATOLOGIA

Artrites I. II. III. IV. V.

Artrite Reumatóide Espondilite Anquilosaste Síndrome de Reiter Artrite Psoriásica Artrite Enteropática

I.

Artrite Reumatóide

}

- Manifestações Articulares: - Mão — Pé — Punho — Pronto!! - Pode acometer pescoço e ATM - Acometimento bilateral, simétrico —> Deformidades - Extra-Articulares: - “PEGUEI NOJO DE VASCA” - Tem associação direta com altos níveis de FR Anti-Peptídeo Citrulinado Cíclico (alta especificidade / sensibilidade = FR)

- Critérios Diagnósticos (2010):

6 ou mais itens positivos

ARTICULAÇÕES (desconsiderar IFD)

1 grande 2 - 10 grandes 1 - 3 pequenas 4 - 10 pequenas > 10 (1 pequena)

0 1 2 3 5

SOROLOGIA (FR e ANTI-CCP)

Negativos Baixos Títulos Altos Títulos

0 2 3

REAGENTES DE FASE AGUDA (VHS e PCR)

Normais Anormais

0 1

DURAÇÃO

< 6 semanas > 6 semanas

0 1

Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) (> 6 semanas / < 16 anos) - Oligoarticular (+ comum / < 5 articulacoes) FR negativo, meninas < 6 anos, assimétrica, uveíte anterior se FAN + - Poliarticular (> 5 articulacoes) FR negativo, meninas, < 10 anos, assimétrica FR positivo, meninas > 10 anos, simétrica (poupa mãos) - Doença de Still II. Espondilite Anquilosante (homens, < 40 anos, HLA-B27, FR negativo, Hereditária) - Desconforto lombar / inicio insidioso / + de 3 meses / piora com repouso… - Sacroileíte… - Manifestação Extra-Articular + comum: Uveíte anterior

III. Síndrome de Reiter (HLA-B27, FR negativo, Hereditária) Artrite — Uretrite — Conjuntivite - Blenorragia, Balanite, Uveíte, Dactilite - Geralmente apresenta boa resposta ao AINE - se HIV+ = Pior Prognóstico!

Colagenoses I. II. III. IV. V.

Lúpus Eritematoso Sistêmico Esclerose Sistêmica Síndrome de Sjögren Miopatias inflamatórias Doença Mista do Tecido Conjuntivo

I.

Lúpus Eritematoso Sistêmico

SEROSAS

HEMATOLÓGICO

RIM

(5) Artrite não-erosiva (> 2 articulações) (6) Pleurite OU Pericardite (7) Anemia Hemolítica com Reticulocitose Leucopenia (< 4.000) Linfopenia (< 1.500) Plaquetopenia (< 100.000) (8) Proteinúria > 500 mg/dia (ou > 3+) OU Cilindros Celulares

NEUROLÓGICO

(9) Convulsão OU Psicose

IMUNOLÓGICO 1

(10) anti-DNAdh / anti-Sm / antifosfolipídio

IMUNOLÓGICO 2

(11) FAN positivo

LÚPUS GRAVE

ARTICULAÇÃO

Rash Malar “asa de borboleta" Fotossensibilidade Lúpus Discóide Úlceras Orais (indolores)

LÚPUS MODERADO

PELE / MUCOSAS

(1) (2) (3) (4)

LÚPUS BRANDO

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (4 de 11 = Confirmação)

Obs.: Critérios SLICC (novidade): - 4 de 17 critérios (sendo obrigatório 1 critério imunológico) p/ confirmar diagnóstico - Articulação: artrite ou rigidez - Desmembrou critérios hematológicos em 3 - Desmembrou critérios imunológicos em 6 e adicionaram hipo-complementemia e Coombs direto - Rim: Cilindros Hemáticos vale 1 ponto - Biópsia com nefrite lúpica + (FAN ou anti-DNAdh positivo) fecha o diagnóstico! Lúpus Brando: Cortocóide tópico / Antimaláricos / Corticóide Sistêmico (dose antiinflamatória) / Talidomida (Lúpus discóide) - “Sind. Lupus-like” (farmaco-induzido: procainamida, hidralazina, difenilhidantoína) — “PHD”

- Manifestações Renais do LES: (Anti-DNA dh / Hipocomplementenemia) I. Mesangial Mínima II. Mesangial Proliferativa III. Focal IV. Difusa (+ comum / + grave) V. Membranosa (exceção!) VI. Esclerótica Avançada Vínculo Cerebral: mais Grave: tipo IV mais Comum: Tipo IV só Nefrótica: Tipo V Anticorpo do Mal: DAN dh Consome complemento: Sim Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipídeo (SAF) - Diagnóstico:

1 Clínico

+

Trombose (arterial ou venosa) Morbidade Gestacional

1 Laboratorial

Anticardiolipina Anti-b2-glicoproteina I Anticoagulante lúpico

- Tratamento: Anticoagulação - Profilaxia (gestantes com SAF): - Perda fetal prévia: AAS + heparina profilática - Trombose previa em anticoagulação: heparina plena

II. Esclerose Sistêmica (clínica / capilaroscopia ungueal: sensibilidade 98% / FAN +) - Cutâneo Difusa (lesão visceral precoce e + comum) FR junto / Fribrose pulmonar (anti-topoisomerase I) / Crise renal (anti-RNA polimerase III) - Visceral Limitada - Cutâneo Limitada (lesão visceral tardia e menos comum) — CREST FR antes / HAP (anti-centrômero - protege fibrose no rim)

Vasculites PREDOMÍNIO

EXEMPLOS

QUADRO CLÍNICO

GRANDES VASOS

Arterite de Takayasu Arterite Temporal

Claudicação / Redução do Pulso / Presença de Sopro

MÉDIOS VASOS

Poliarterite Nodosa (PAN) Doença de Kawasaki

Livedo Reticular / Nódulos SC / Mononeurite Múltipla / Microaneurisma

PEQUENOS VASOS

Poliangeíte Microscópica Churg-Strauss Granulomatose de Wegener Crioglobulinemia Púrpura de Henoch-Schönlein

Púrpura Palpável / Hemorragia Alveolar / Glomerulonefrite / Uveíte

VARIÁVEL

Behçet Buerger

Variável…

Diagnóstico das Vasculites: - Laboratório: - Elevação do VHS e PCR - Anemia normo / normo (doença crônica) - Leucocitose - Elevação de Plaquetas - ANCA (+) - lembrar: associação com lesão renal - C-ANCA (Granulomatose de Wegener) - P-ANCA (Poliangeíte Microscópica / Churg-Strauss) - Confirmação: - Biópsia (vaso ou estrutura irrigada pelo mesmo…) - Angiografia (grandes vasos)

VASCULITES DE GRANDES VASOS TAKAYASU

TEMPORAL

Idade

Mulher, Jovem

Mulher, Idosa

Artéria

Subclávia / Carótida / Renal

Temporal

Claudicação

MMSS

Mandíbula

Lesão Grave

HAS Renovascular

Cegueira

Detalhe

Coarctação Reversa

Cefaléia / Elevação de VHS / Febre de Origem Indeterminada

Diagnóstico

Aortografia

Biópsia

Tratamento

Corticóide / Revascularização?

Corticóide (Ótima Resposta)

VASCULITES DE VASOS DE MÉDIO CALIBRE Poliarterite Nodosa (PAN)

• Patogênese: - Idiopática (maioria) - HBV (HBsAg / HBeAg)

PAN - POUPA PULMÃO PAN - POUPA GLOMÉRULO

• Quadro Clínico: - Mononeurite Múltipla (vasa nervorum) - Insuficiência Renal e HAS Renovascular (não há lesão glomerular) - Sintomas Gastrointestinais (angina mesentérica) - Dor Testicular - Lesão Cutânea (livedo, nódulo, úlcera) • Diagnóstico: - Biópsia (nervo, pele, testículo…) - Angiografia (mesentérica, renal) Doença de Kawasaki: (menino 1-5 anos)

• Critérios Diagnósticos (5 dos 6): - Febre > 5 dias - Congestão Ocular - Alteração Oral - Linfadenopatia Cervical - Exantema Polimorfo - Alteração de Extremidades • Complicação: - Aneurisma de Coronária

M - Mucosite E - Exantema L - Linfonodomegalia E - Edema Mãos e Pés C - Congestão Ocular A - Aumento de Temp.

• Tratamento: - Imunoglobulina até o 10o dia (1 dose) - AAS em doses antiinflamatórias por 10 dias - Após os 10 dias iniciais, mantém-se AAS em doses baixas até normalizar contagem plaquetária… exceto se o paciente tiver desenvolvido aneurisma coronariano.

VASCULITES DE VASOS DE PEQUENO CALIBRE

• Síndrome Pulmão-Rim (Hemoptise + Glomerulonefrite): - Granulomatose de Wegener - Poliangeíte Microscópica - Síndrome de Goodpasture - Leptospirose - Lúpus Eritematoso Sistêmico Um Algo A Mais…Crioglobulinemia: - Relacionada a Hepatite C - Consome Complemento - Clínica: púrpura palpável… Granulomatose de Wegener:

• Quadro Clínico: - VAS (sinusite, rinite, deformidade… nariz em sela) - Pulmão (hemoptise, nódulos…) - Rim (glomerulonefrite — possível GNRP - Olho (pseudotumor de órbita)

W - WC-ANCA E G - Glomerulonefrite E N - Nariz E R - Respiratório

• Diagnóstico: - Sorologia: C-ANCA (única vasculite c-anca positivo) - Confirmação: Biópsia!! • Tratamento: - Predinisona + Ciclofosfamida - Pulsoterapia nos casos graves - Plasmaférese na GNRP… Poliangeíte Microscópica: (homens de meia idade) P-ANCA

POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA

=

PAN + SÍNDROME PULMÃO-RIM

Síndrome de Churg-Strauss:

• Quadro Clínico: - Asma “tardia" — fase prodrômica - Eosinofilia + Infiltrado pulmonar migratório — fase eosinofílica - Fase Vasculítica — pele, nervo pulmão… • Diagnóstico: - Sorologia P-ANCA - Confirmação: Biópsia Pulmonar Púrpura de Henoch-Schönlein: (meninos de 3-20 anos) IVAS —> Aumento de IgA que se deposita nos vasos

• Quadro Clínico: - Púrpura Palpável (MMII e Nádegas) - Hematúria (lembra Berger) - Dor Abdominal (acometimento de vasos intestinais) - Artralgia • Laboratório: - Plaquetas NORMAIS ou ELEVADAS! • Tratamento - Conservador…

TRÍADE CLÁSSICA

Doença de Buerger — Tromboangeíte Obliterante (homem, 35 anos, tabagista) “tabagismo com isquemia e necrose de extremidades em jovem com vasos aproximais poupados" Doença de Behçet (20-35 anos)

• Quadro Clínico: - Úlceras Orais e Genitais - Acne - Lesão Ocular (hipópio) - Patergia (hiperreatividade cutânea) - Aneurisma de artéria pulmonar • Sorologia: pode haver ASCA positivo

Miscelânea… I. II. III. IV. V.

Febre Reumática Artrite Gotosa Osteoartrose Fibromia...