Clinimetria En Enfermedades Reumaticas PDF

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valoración clínica de las medidas de las articulaciones de las enfermedades reumatologicas ...

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13

Clinimetría en Reumatología

Carlo Vinicio Caballero U.

IntroduccIón

anquilosante,

fibromialgia,

osteoartritis,

en-

tre otras. El instrumento autoaplicado HAQ Clinimetría significa medir en la clínica. En la

(Health

consulta reumatológica, la clinimetría es un

duda, el más utilizado y la característica de

proceso a través de distintos instrumentos de

administración por el propio paciente, dili-

medición, en especial cuestionarios, –aunque

genciado en corto tiempo y de bajo costo, ha

hay varias medidas como veremos en el capí-

permitido la difusión de su uso.

tulo–, que usualmente

cuestionarios sean reproducibles y se puedan

pueden, incluso ser

Assesment

Questionnarie)

[4]

es,

sin

Para que los

el

utilizar por los diferentes tipos de pacientes,

paciente; con éste evaluamos diferentes con-

en las diferentes comunidades o en diferentes

diciones médicas, acumulando la información

idiomas, deben pasar por un proceso de va-

necesaria para estimar la actividad de la enfer-

lidación a través de investigaciones donde se

medad y así hacer consideraciones terapéu-

determina la confiabilidad y la reproducibili-

ticas o de un determinado pronóstico de los

dad del cuestionario y la capacidad de detectar

auto-administrados

o

auto-aplicados

por

[1]

cambios clínicos relevantes en los pacientes,

pacientes.

En el presente capítulo, revisaremos las ventajas y limitaciones de la clinimetría, con

lo que se considera como propiedades del [5]

cuestionario de clínimetría.

énfasis en la evaluación de la artritis reuma-

Las ventajas, desventajas y propied ades

toide, las diferentes medidas clinimetricas que

de la c linimetría se resumen en las tablas 13-1

están disponibles, con énfasis en las más fáci-

y 1 3-2.

les de aplicar, y con mayor evidencia de utili-

Las medidas de evaluación en reumatolo-

dad, las dificultades que hay para establecer

gía, a diferencia de otras especialidades, tie-

la clinimetría como una rutina en el cuidado

nen ciertas dificultades, ya que no existe un

de los pacientes; en especial, enfocado en la

estándar de oro, como los niveles de glucemia

experiencia aplicada a nuestra realidad y una

en los diabéticos o el control de la tensión ar-

visión de otros cuestionarios de importancia,

terial en los hipertensos. En la artritis reuma-

que son fáciles de implementar en el cuidado

toide (AR) y otras enfermedades reumáticas,

de pacientes con otras enfermedades reumáti-

no existe un único examen que permita eva-

cas diferentes a la artritis reumatoide.

luar la condición general del paciente, pero

Es muy difícil, en la actualidad, estimar el pronóstico de un paciente reumático. En don-

se han consensuado diferentes herramientas como

cuestionarios

que

cuantifican

el

im-

de más se ha estudiado está posibilidad es en la artritis reumatoide, aun así no se ha encontrado una variable única que pueda estimar el

Tabla 13-1. Ventajas de la clinimetría

pronóstico de un paciente, pero si se ha visto que los cuestionarios de incapacidad funcio[2,3]

nal ayudan a establecer este pronóstico.

Los cuestionarios auto-aplicados, son empleadas con el objetivo de conocer principalmente el índice de actividad y estado funcional del paciente en enfermedades reumáticas como

son:

artritis

reumatoide,

espondilitis

• Se obtiene

información cuantitativa que pro-

vee claridad sobre la evolución y pronóstico de los pacientes

• Permite

comparar

datos

durante

el

segui-

miento, y tomar conductas terapéuticas con el fin de modificar la historia natural de la enfermedad

159

Reumatología Tabla 13-2. Propiedades que debe tener un ins-

dentro de la práctica clínica nos valemos de

trumento de medición para clínimetría

una serie de escalas y mediciones, para considerar bien sea el diagnóstico, los factores pronósticos y el tratamiento adecuado para

Validez

el paciente; y que se complementan con la Es la capacidad de un instrumento o medida

aplicación de los cuestionarios autoaplicados

de evaluación para medir exactamente lo que

constituyendo, en conjunto, lo que denomi-

debe

namos clinimetría. A continuación se hará una breve defini-

Confiabilidad o reproductibilidad

ció n de c ada uno, ind icando qué s on, cuál es

Es la propiedad de un instrumento de medir

su utilid ad y en qué momento aplicarl os.

reiteradamente lo mismo en diferentes opor[5,13]

tunidades, y por distintos evaluadores, sobre

Conteo articular

un mismo sujeto, en condiciones idénticas

Dentro de las evaluaciones, se encuentra el conteo de las articulaciones; es una medida

Sensibilidad al cambio

cuantitativa de articulaciones dolorosas e in-

Es la capacidad del instrumento en detectar cambios a través del tiempo

flamadas y es considerado como la medida más importante en AR y es sin duda el primer paso a seguir en la consulta. Inicialmente, en 1965, se describió por medio de la Asociación Americana Reumatología (ARA), 68 articulacio-

13

aígolotamueR ne aírteminilC

pac to de es tas patologías sobre l a salud d el

nes dolorosas y 66 tumefactas; en este conteo

pac iente.

d emostrado

se excluyeron las articulaciones de la cadera

de éstos, mas l as limitaciones en l a realiza-

por su difícil evaluación. Otro conteo articu-

ció n de exámenes de labo ratorio, hacen que

lar conocido, el de Ritchie en 1968 evaluó 53

pondere la importanc ia de que en la consulta

articulaciones dolorosas, 26 áreas, con grados

reumatoló gica se ejecuten y posibiliten así el

de 1-3, cuyo máximo puntaje seria 78. Actual-

monitoreo de la enfermedad y la unific ación

mente tenemos el conteo articular descrito

El

buen

desempeño

[6,7]

de criterios para co mparar pobl aciones.

El valor de las pruebas de laboratorio es li-

por Fuchs en 1989, es el más utilizado y consta de 28 articulaciones: hombros, codos, carpos,

mitado, dado que tienen especificidad y sensi-

metacarpofalángicas

bilidad variable; por ejemplo, el factor reuma-

proximales (IFP) y rodillas (figura 13-1).

(MCF),

interfalángicas

toide (FR) puede ser negativo en 20% a 30%

El objetivo de este conteo es evaluar el

de los pacientes con artritis reumatoide y la

compromiso articular. Se utiliza en las evalua-

eritrosedimentacion (ERS) puede ser normal

ciones de puntaje de articulaciones dolorosas

en más del 40% de los enfermos, a pesar de

e inflamadas que correlacionan con la activi-

[7,8]

dad de la enfermedad (DAS: Disease Activity

que la enfermedad esté activa.

Numerosos estudios demuestran que una remisión temprana en el acompañamiento de

Score). La evaluación de las articulaciones doloro-

la clinimetría, junto con correctos exámenes

sas a la presión se hace por medio de un mé-

clínicos de funcionalidad, laboratorio y radio-

todo conocido como “regla del pulgar”, con-

lógicos permiten, con mayor garantía, compa-

siste en hacer presión con el índice y el pulgar

rar datos durante el seguimiento, que le dan al

hasta que el lecho ungueal se torne pálido y se

clínico criterios terapéuticos para modificar la

realiza sobre las articulaciones MCF e IFP, con

[8-12]

el fin de saber cuál es la presión necesaria para

historia natural de la enfermedad.

la aparición del dolor. Cabe resaltar que en muchos casos los pacientes pueden presentar

defInIcIones,

escalas y medIcIones

articulaciones inflamadas sin presentar dolor o viceversa aunque la ecografía ha mostrado

de

que puede haber inflamación en articulacio-

una adecuada y rigurosa evaluación para po-

nes catalogadas únicamente como dolorosas

der llegar a un diagnóstico. Además de ello

por el observador.

Los

160

pacientes

reumatológicos

requieren

[14,15]

Reumatología

>5.1 enfermedad muy activa, >3,2 y ≤5,1 actividadmoderaday≤3,2bajaactividad.Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo.

Según los valores de mejoría en el DAS28, se

establecieronloscriteriosderespuestaEULAR, con base a los cuales se considera buena respuesta una variación del DAS28 >a 1,2, si el valor basal era...