CM6 Psychose dissociative PDF

Preview

Summary

CM Psychopathologie L2 psychologie
Cours complet
Professeur : C. Bonnaire...

Description

II- Nosographie contemporaine des psychoses dissociatives 1. Tb psychotique bref/psychose aigue ( = décompensation brève) La décompensation peut être brève càd ne pas durer dans le temps. Plus un tb est bref, plus l’évolution est favorable. Différents termes qui renvoient à la même unité symptomatique : tb psychotique bref, psychose aigue, bouffée délirante aigue (BDA, entité française). CIM (édité par l’OMS) : tb psychotique aigu et transitoire. DSM-V (APA) : tb psychotique bref. La psychose aigue est caractérisée par l’apparition brutale d’un délire non systématisé (= flou, incohérent), dont les thèmes et les mécanismes sont riches et polymorphes. Ce délire est vécu de façon intense, avec parfois des conséquences médico-légales ou des tb du cpt majeurs. Degré d’adhésion fort. > il y a un avant et un après : rupture de la structure. Ce délire constitué d’emblée a principalement 5 caractéristiques : 1. La soudaineté du délire ; peut être précédé d’une inquiétude prodromique, d’une modulation thymique inhabituelle ; on peut identifier des signes légers. 2. Le polymorphisme du délire : on note la fréquence des hallucinations, des interprétations, des constructions imaginatives et intuitives, une multiplication des thèmes qui s’associe à la multiplication des mécanismes, tout ça donne une impression de déconnexion totale. Le sujet se sent étranger du monde et à lui-même. Le délire s’accompagne souvent d’angoisse de dépersonnalisation : c’est un mécanisme dans lequel les perceptions s’altèrent, le sujet perd du sens de sa propre réalité, de son vécu, son identité, avec altération des processus mnésiques, des relations avec le monde ou avec soi-même. Ce vécu de dépersonnalisation : - 1e niveau : sentiment d’étrangeté, le sujet subit des sensations de changements, de bizarreries ; - 2e niveau : la dépersonnalisation ; - 3e niveau : la déréalisation : perte du sens du monde externe. 3. La labilité de l’humeur et la note confusionnelle : dépendent de l’intensité du délire et de l’angoisse associée, le sujet est susceptible de présenter un état quasi hypnoïde. On a un tb de la vigilance qui se traduit par une orientation spatio-temporelle approximative, une communication perturbée avec autrui, et ce qui permet de différencier cette note confusionnelle d’un état confusionnel mental est le fait que le tableau est fluctuent, il n’est pas permanent (dans certains ouvrages : conscience oniroïde > le rêve). L’humeur est très fréquemment perturbée, soit dans le sens d’une exaltation soit dans le sens d’une tristesse, de prostration. L’humeur est labile, oscille très rapidement, souvent en lien avec l’activité délirante. L’insomnie est fréquente. Comportement qui va être l’expression du délire : sidération, exaltation, agitation, prise de décision aberrante et très rapide, dispersion de l’attention, fugue, voyage pathologique et risque de passage à l’acte hétéro-agressif (envers biens ou personnes) ou tentatives de suicide.

> Le cpt va être en rupture r/ aux habitudes antérieures du sujet. Le voyage pathologique : fait d’initier un voyage en lien avec une production délirante (cf TD). 4. Une quasi absence de symptômes physiques : les plus gros risques sont la déshydratation et l’épuisement (lié à l’insomnie). 5. La résolution rapide de l’accès : < 1 mois. Au-delà, il faut reconsidérer le diagnostic. Diagnostics différentiels : les tableaux de tb psychotique bref sont complexes car ils évoquent aussi : - état confusionnel : désorientation spatio-temporelle ; ce qui oriente le diagnostic : dans les états confusionnels, on a une étiologie organique. But d’exclure une cause somatique. - la schizophrénie : tb chronique (> 6 mois) mais en soit les délires ne durent pas pendant 6 mois, il y aura plusieurs épisodes > la schizo commence souvent par un épisode psychotique bref et c’est la survenue d’un nouvel épisode qui nous permet de poser le diagnostic schizophrénique. Donc au 1e épisode bref : impossible de conclure si schizophrénie ou pas. - le tb thymique de type bipolaire (particulièrement dans le cadre état maniaque) : car on a aussi des labilités de l’humeur intenses ; on posera un diagnostic de tb thymique si le tableau thymique est au 1e plan et que les symptômes psychotiques sont mieux expliquer par les tb thymiques. - le tb lié à la prise de substances (on peut parler de tb psychotique bref si le tb persiste plus longtemps que la durée d’effet des substances et moins d’1 mois, mais étiologie : substance). Risques évolutifs (selon études) : - 40% d’accès psychotiques aigus sont définitivement guéris (épisode unique), - 45% des cas présentent une évolution secondaire (forme cyclique ou périodique) dont les 2/3 évoluent vers une pathologie maniaco-dépressive, - et 15% des cas évoluent vers une chronicisation schizophrénique (forme chronique). Facteurs de bon pronostic : - épisode aigu à début brutal - présence d’un facteur déclenchant (ex : rupture amoureuse) - délire très riche : plus c’est polymorphe, plus c’est bon signe, - court délai avant le traitement, - bonne critique - pas d’antécédents familiaux ou de tb bipolaire - pas de tb de la personnalité - niveau socio-économique élevé (car signifie moins de précarité économique, plus d’accès au soin, plus d’éducation donc meilleure compréhension du tb, moins de stress environnemental). Facteurs de mauvais pronostic : les 8 facteurs inverses. épisode subaigu : donc moins détectable, moins de signaux d’alerte, période plus longue avant le traitement > plus de temps pour le tb de s’installer. personnalité schizoïde.

Trouble psychotique bref (APA) A. Présence d’un (ou plus) des symptômes suivants. Au moins l’un des symptômes 1, 2 ou 3 : 1- Idées délirantes 2- Hallucinations 3- Discours désorganisé (ex : déraillements fréquents ou incohérence) 4- Cpt grossièrement désorganisé ou catatonique B. Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins 1 jour, mais moins d’1 mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement pré morbide. C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble dépressif caractérisé ou bipolaire, ou un autre trouble psychotique comme une schizophrénie ou une catatonie, et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. Démarche diagnostique : situation dite d’ « urgence psychiatrique » :  Anamnèse : - primordiale auprès de l’entourage car patient non accessible, - apparition brutale ou récente (< 2 mois), - symptômes précoces passés inaperçus : sentiment de suspicion, besoin de solitude, difficulté à se concentrer, perception des choses modifiées, sentiment de fatigue ou léthargie, - souvent confondus dans le contexte de la jeunesse, prise de toxique, évolution thymique, - contexte environnemental : (< 6 mois) stress, rupture sentimentale, déménagement, deuils, etc.  Examen clinique : - changement brutal dans les sentiments, les cpts et la perception du monde vécu, associé à de l’angoisse, - dépersonnalisation : impression de vivre dans un rêve, trouble la réalité sans en perdre le sens, qui peut mimer un état confusionnel, - insomnie : pas comme une plainte du patient mais de l’entourage comme cpt d’errance nocturne. - idées délirantes : envahissent le tableau clinique, non critiquées, généralement persécutrices, égocentriques, mystiques avec adhésion totale du patient. Parfois systématisées (thème unique) souvent polymorphe. Adhésion partielle (si critique possible) ou totale. - hallucinations (perceptions sans objet) : visuelles (en faveur d’une origine neurologique : épilepsie), auditives. - tb du cpt : tjrs présents avec agitation, agression, errance voire fugue, mutisme, stupeur, autoagressivité ou conduites suicidaires. - humeur : triste, excitée, fluctuante. 2. Le trouble schizophréniforme C’est un diagnostic intermédiaire : ce tb est caractérisé par des symptômes identiques à ceux de la schizophrénie mais qui durent entre 1 mois et 6 mois. Cette temporalité correspond à la durée totale de la maladie = phase prodromique + phase active (production aigue) + phase résiduelle (cognition fragile, pas encore atteint le niveau de restauration secondaire). Si le tb persiste au-delà de 6 mois > diagnostic de schizophrénie.

Autre caractéristique distincte : absence de critère requérant une altération du fonctionnement social ou professionnel pour poser le diagnostic de tb schizophréniforme. 3. Tb psychotique dissociatif chronique : schizophrénie Symptômes psychotiques ou positifs : - hallucinations (distorsions des perceptions) - idées délirantes (réinterprétation de la réalité) - désorganisation (pensée et cpt). Symptômes déficitaires ou négatifs : - réduction de l’expression verbale et non verbale - avolition, altération des processus… Schizophrénie (APA) : A. Deux (ou plus) des symptômes suivants ont été présents une partie significative du temps pdt une période d’un mois (ou moins en cas de traitement efficace). Au moins symptôme 1, 2 ou 3 : 1- Idées délirantes 2- Hallucinations 3- Discours désorganisé (ex : déraillements fréquents ou incohérence) 4- Cpt grossièrement désorganisé ou catatonique 5- Symptômes négatifs (aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle). B. Niveau de fonctionnement dans un domaine majeur est passé en dessous du niveau atteint avant le début du tb. (ou en cas de survenue dans l’enfance ou l’adolescence, il y a un échec à atteindre les objectifs de développement attendus à cet âge. ex : anorexie mentale : le diagnostic n’est pas une perte de poids mais l’absence de prise de poids durant la croissance). C.

Depuis au moins 6 mois (ou moins si succès d’un traitement> nécessité de faire une projection sur quels seraient les symptômes si on n’avait pas donné de ttt = jugement clinique ; dans cette période : on prend aussi la phase prodromique et la phase résiduelle).

D. Un tb schizo-affectif ou tb dépressif ou bipolaire ont été écartés. (on ne diagnostique jamais de manière simultanée une schizophrénie et un tb bipolaire) E.

Le tb pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou autre pathologie médicale.

F.

Si antécédents de tb du spectre de l’autisme ou de la communication débutant dans l’enfance, le diagnostic supplémentaire de schizophrénie est posé uniquement si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées, en plus des autres symptômes requis de la schizophrénie, sont également présentes pendant au moins 1 mois.

Hypothèses étiologiques de la schizophrénie Elles s’orientent vers l’implication d’un dysfonctionnement lors de la mise en place du système nerveux central et/ou dans la plasticité post natale en lien avec des hypothèses de

dysfonctionnement dopaminergique, le tout en lien avec des facteurs environnementaux > hypothèse épigénétique. > cumul de recherches ajd qui tendent à démontrer une organicité dans la schizophrénie. Ajd on n’est pas l’étude de facteurs déclenchants mais plus dans l’étude des traits de vulnérabilité, des traits de prédisposition. se renseigner sur la formation en 1e secours de la santé mentale...