4. Psychose & autisme - Mme BOYET PDF

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Mme BOYET...

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CM M1 UCL : 4

« Processus psychotiques et autistiques chez l’enfant : de l’ordinaire au pathologique » (R. Boyet)

I)

Introduction :

Longtemps considéré comme une psychopathologie et confondue avec les structures psychotiques, l’autisme a acquis désormais le statut de handicap. Grande cause nationale 2012, la pathologie autistique acquiert une forme de reconnaissance des perturbations qu’elle entraîne sur le plan psychique, moteur et intellectuel. Aujourd’hui, nous sommes amenés à différencier l’autisme selon son origine, ses effets et sa part plus ou moins active dans l’organisation de la pensée d’un sujet. La psychose infantile est plus difficile à catégorisée, bien qu’elle relève d’une sémiologie repérée depuis longtemps. Il est important de dépasser ces diagnostiques posés car une évolution est toujours possible chez l’enfant.

II)

Définition :

A ) L’autisme : « Autisme » mot dérivé du grec autos qui signifie « soi-même » « Actuellement1 le terme d’ « autisme » est utilisé pour désigner un trouble du développement altérant essentiellement les interactions sociales et la communication, contraignant la personne à un retrait du monde social, faute de moyens adaptés pour pouvoir communiquer de façon adéquate ». "Autisme2: repli excessif sur soi-même, enfermement à l'intérieur d'une coquille relationnelle dont la principale conséquence est de protéger l'autiste des contacts extérieurs. Le sujet autistique privilégie dès lors une vie intérieure intense, refusant le vécu angoissant du monde qui l'entoure. Cette pathologie de la relation, lourde et extrêmement handicapante, est abordée en psychiatrie par des soins relationnels de type corporel et psychanalytique: corporel pour le contact, l'échange et la prise en charge qu'ils permettent d'entretenir avec le patient, et psychanalytique pour un éclairage pertinent, une compréhension profonde des situations vécues. Comme pour la plupart des maladies psychiatriques, il n'y a pas à proprement parler de guérison de l'autisme: les différentes approches soignantes chercheront une amélioration des échanges avec le malade autiste pour l'ouvrir au monde extérieur, tout en l'aidant à surmonter l'angoisse dont il se protège de manière pathologique. A moyen et à plus long terme, le soin aura pour objectif de maintenir puis de 1

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Conan Berthomé, N. « L’autisme et les psychoses infantiles », internet. Psychiatrie Infirmière – (- http://psychiatriinfirmiere.free.fr/ - "Site de formation et d'information" -

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conforter les différents acquis relationnels, sociaux et comportementaux. L'accompagnement du patient se fera alors, et en fonction de son autonomie, vers un retour ou son maintien au sein de la famille, un placement en famille d'accueil ou l'admission dans un lieu de vie adapté ».

1) Historique : Actuellement l’autisme touche entre 6000 et 8000 enfants par an, soit 2/1000 naissance. 

Mélanie Klein3 De 1920 à 1940 soigne des enfants psychotiques, sans référence nosographique (description ou classification des maladies) précise. Elle met en évidence des concepts et des méthodes de traitement.

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Léo Kanner4 (1943), pédopsychiatre américain : distingue l’ « autisme infantile précoce » de la « débilité mentale ». Description de 11 patients qualifiés d’ « autistiques» englobait des réalités individuelles fort différentes et des symptômes variés Il apporte la 1ere description de l’autisme

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Hans Asperger(1944) : Rapporte un ensemble de cas qu’il décrit comme présentant des signes automutilations.

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Bruno Bettelheim5 :

Educateur et fondateur de l’école orthogénique. Il se base sur son expérience des camps de concentration pour tenter de comprendre comment l’humain peut survivre à des expériences proches d’un état de mort psychique. Il constate que certains de ses camarades avaient recours à des procédés qu’il a retrouvés chez les enfants atteints d’autisme sévère. Aussi, il va établir des bases d’une théorie, largement inspirée des observations de ses aînés (Kanner, Asperger), selon laquelle la mère induirait par ses modes d’entrer en relation avec le bébé une non prise en compte adaptée à ses besoins qui iraient jusqu’à des états à la limite d’une mort psychique. Le bébé devrait alors, pour survivre avoir recours à un certain nombre de mécanismes de défense, tel que l’emmurement et l’absence d’affects (« La forteresse vide »). Ainsi, pour lui, l’éloignement de la famille d’origine et le réapprentissage des relations et des gestes des premiers temps de vie permettrait à l’enfant de reprendre un développement plus habituel. 

Mahler6 (1958) : difficulté de ces enfant face à la séparation et à l’individuation. Note la fragilité de a conscience de leur identité subjective.

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Winnicott (1958), crainte de l’effondrement. Spitz (1960) : « dépression anaclitique ». Bion (1962b) : « catastrophe psychologique ».

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Klein, M. (1930a), “L’importance de la formation du symbole dans le développement du moi”, in Essais de Psychanalyse, Paris, Payot, p 263-278. 4 Kanner, L. (1943), « Autistic Disturbances of Affective Contact », Nervous Child, n°2, p. 217-250. 5 Bettelheim, B. « La forteresse vide », 6 Mahler, M. (1958) « Autism and symbiosis – Two Extreme Disturbances of Identity”, in International Journal of Psycho-Analysis, n°39, pp. 77-83.

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Hobson (1986) : les pense incapable d’empathie.

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Frith (1985) : observe un manque d’imagination, de vie interne ou d’accès fantasmatique, ce qui les rend inaccessibles à la psychanalyse.

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Tustin (1986), parle d’ « enfants à carapace ou en capsule ou en coquille ». « Identification mimétique avec le monde » (p41).

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2010 : Autism genome project : marqueurs génétiques dans le syndrome autistique : le X fragile qui serait à l’origine du sexe ratio masculin.

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2011 : effacement d’une partie du chromosome 16p11.2 serait acteur de l’apparition de troubles autistiques.

2) Sur le plan psychopathologique : L’enfant7 atteint d’autisme évolue dans un univers sensoriel. Il cherche la sensation et non l’objet. Ses réactions sont provoquées par les qualités sensorielles de l’objet et non par ses qualités relationnelles. Il cherche à mettre en adéquation les sensations éprouvées au-dedans avec celles rencontrées au dehors. Sinon il se ferme du monde pour garder une continuité d’être. Ces enfants vivent donc dans un mondes de contours et de formes, mais aussi de modèles préétablit. La forme sensorielle la plus recherchée est le cercle. Mais il y a aussi des formes sensorielles du son, de l’odeur du goût et de la vue. (p72) Les formes laissent une impression sur la surface du corps et ils la reconnaissent de manière très singulière. Cause : Ces enfants auraient atteint la phase dépressive Kleinienne à un niveau trop immature de leur développement, ce qui les a rendus hypersensible et hyper vulnérable au monde extérieur. Le bouton rouge du mamelon a été perçue comme arraché et perdu, n’ayant laissé en son lieu et place qu’un « trou noirci par l’absence » avec « un méchant piquant ». C’est pourquoi ils développent une carapace protectrice des sensations trop blessantes voire mortelle du dehors. L’évitement du contact en fait partie, de même que le manque de curiosité pour l’intérieur du corps maternel. La différence Moi/non-Moi est quasi absente. Tout est moi, mais un moi composé de sensations corporelles. La survie corporelle semble être leur principale préoccupation, tout est fait pour la préserver. Les relations à un « objet autistique », né d’activités autosensuelles, sont particulièrement éprouvés comme durs (muscle, morve durcie, langue durcie, petites voitures, train, clés). On distingue : a) L’autisme d’origine organique : Parfois lésion au cerveau ou X fragile : qui engendre précocement un arrêt généralisé du développement cognitif et affectif, mais pas physique.

b) L’autisme psychogénétique :

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Tustin, F. (1986) « Le trou noir de la psyché. Les barrières autistiques chez les névrosés », Ed Du SEUIL, p72.

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L’autisme psychogénétique est une forme pour laquelle l’enfant n’a pas de lésion cérébrale, mais qui développe dès son plus jeune âge, « une formation massive8 de réaction d’évitement afin de répondre à une prise de conscience traumatisante de la séparation corporelle entre eux et leur mère ». Evitant les autres et ne les considérants pas comme autres, mais comme devant répondre à une exigence sensorielle, ils peuvent se mettre dans des états de rage et de terreur quand ça n’est pas le cas. « L’enfant9 autiste apparaît coupé de la mère, et manifeste un arrêt total du développement affectif et cognitif très rapidement ». Il est « non intégré ». « La thèse fondamentale10 est que l’état autistique constitue une réaction à la prise de conscience traumatisante de la séparation entre le bébé et la mère qui lui donne des sensations en l’allaitant. » L’enfant serait ainsi resté sans pensée, ou défense possible face à cette sensation terrorisante de « tomber en morceau »11, « tomber à l’infini » (Winnicott), « tomber et être endommagé par le choc », « se vider par écoulement », « exploser », « perdre le fil de la continuité d’être ». A un stade archaïque, le langage et l’imaginaire n’est pas encore acquis. La psyché se développe alors autour d’une sensation centrale « mamelon-dans-la-bouche », qui devient le noyau du moi infantile. Cela est à associer au rythme, à l’expérience spatiale et à la manière dont le sein est donné et reçu. Lorsqu’il y a eu perturbation de cette expérience, sur le long terme, des manifestations autistiques peuvent se mettre en place. « au lieu12 d’un noyau psychique qui maintien leur cohérence, ils ont un sentiment de perte dont ils n’ont pas fait le deuil – un « trou noir avec un méchant piquant » ». Ceci est accompagné d’un éprouvé de terreur auquel répondent des défenses autistiques telles que l’ « encapsulage », ou la « carapace » selon E. Bick qui parle de « seconde peau musculaire » ou de « Moi-peau cuirasse » (1986). Tustin fait l’hypothèse que : « Les réactions de « mise en capsule » soutiennent et protègent la part atteinte et expulsent la peur d’être tué, mais, […], elles gèlent et immobilisent le fonctionnement psychique. « Les réactions autistiques13 détournent son attention de cette mère, qui est rejetée en faveur de sensations autogénérées, toujours disponibles et prévisibles, donc ne pouvant causer de chocs ». En clinique, on rencontre des enfants décrits comme : Description de Tustin14 : Présentant un « état de bouderie primale massive », « compacte ». Cette bouderie serait « traversée d’éclairs de colère et de désespoir profond ». « Ce qui leur a valu de n’établir aucun relation avec leur mère, et donc avec les gens en général. Ils évitent de les regarder, et la communication par le langage, le jeu, le dessin ou le modelage est rare – souvent tout à fait absente. » Dans son expérience, Tustin remarque que si certain sont muet au départ, d’autres sont écholaliques et jouent de manière restreinte et obsessionnelle. Il recherche des sensations dures pour s’y coller de manière à protéger l’intérieur ressenti comme mou. Clinique de Slimane, 7 ans : 8

Tustin, F. (1986) « Le trou noir de la psyché. Les barrières autistiques chez les névrosés », Ed Du SEUIL, p23. Tustin, p38. 10 Tustin, p 28. 11 Tustin, op. cit., p24. 12 Tustin, p 30. 13 Tustin, op. cit., p 28. 14 Tustin, F., op. cit., p20-21. 9

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Slimane revient après 2 absences au RV. Ses crises l’empêchaient de venir. Il semble un peu méfiant, et se place comme d’habitude sur un tabouret, à côté de sa mère. Comme s’il avait besoin d’un contact sensoriel avec elle, il met sa main sur la cuisse de sa mère ou sur son bras. Mme dit qu’elle pense qu’il a du mal à accepter la présence de mon collègue masculin. Ce que nous avions pu repérer. Elle poursuit en disant qu’avec moi ce n’est pas pareil. Pourtant lors des 2 dernières séances, Slimane a fait preuve de violence : en salle d’attente, après avoir trop attendu suivant ses possibilités, il m’a jeté avec violence un tabouret. Celui-ci a atterrit à 1 mètre à ma gauche alors que j’étais accroupie en train de lui parler. Puis il a fait le vide sur la table alors que j’essayais d’être en contact avec lui. Il s’est ensuite tourné (sur les genoux de sa mère) et lui a mordu la poitrine. Mme l’a alors serré contre elle, restant bienveillante. La dernière fois, après une production de dessin, il a lancé de nouveau un tabouret à la tête de mon collègue alors que je notais son prénom sur la feuille. Mon collègue a du s’écarter pour se protéger.

c) L’autisme chez le névrosé : une notion trans-nosographique ? Tustin différencie les « Etats autistiques chez l’enfant » (1986) : les enfants dont le cerveau a subit des atteintes neurologiques ; ceux chez qui l’autisme prend source dans le psychisme (autisme psychogénétique). Pour cette deuxième catégorie, Tustin propose que si cet autisme est encapsulé, il peut exister même chez le patient névrosé, qui au bord du vide qui se cache à l’intérieur a confectionné une carapace, une capsule pour en empêcher l’accès et la dispersion.

B) La psychose infantile : 1) Historique : M. Klein, régression dans le développement, après que certains stades aient été acquis avec succès. L’ « identification projective », rend l’enfant schizophrénique très conscient des différences dedans/dehors, et de lui et des objets « phantasmer » (processus conscient >< fantasme comme processus inconscient) comme à l’intérieur de la mère. 

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F.TUSTIN, dit qu’il établit des relations d’objets bizarres. C’est un « chercheur d’objets » qui possède un bon niveau de langage.

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M. MAHLER : symbiose pathologique » : « état d’enchevêtrement confusionnel avec sa mère » (Tustin, p40). Il peu franchir des étapes de développement car il a confusément conscience de la séparation corporelle d’avec sa mère.

2) Définition : Le DSM III, en 1981, a éliminé la notion de psychose de l’enfant, abandon justifié par la rareté de l’évolution des pathologies précoces de l’enfant vers les formes de psychoses connues chez l’adulte, le terme « pervasive developmental disorders » a été créé pour le remplacer. La CFTMEA, publiée en 1988, a au contraire maintenu la notion de psychose de l’enfant. Elle se réfère implicitement au sens traditionnel de ce terme dans la psychopathologie et ne donne pas de définition précise du terme « psychose ». 5

P. Ferrari, dans son Manuel de psychiatrie de l’enfant (308), propose de la « psychose infantile précoce » la définition suivante (qui reprend en grande partie les critères rassemblés par Creak (309)), « un trouble portant sur l’organisation de la personnalité de l’enfant, entraînant des défaillances majeures dans l’organisation de son Moi et de son appareil psychique, ainsi que dans l’organisation de sa relation au monde et à autrui ». Ce trouble se caractérise par :

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un comportement inadapté face à la réalité, marqué par des attitudes plus ou moins prononcées de retrait face à celle-ci ;

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des troubles majeurs dans le domaine de la communication ; des défauts majeurs dans l’organisation de l’appareil psychique, dans la constitution du Moi,

dans le développement du sentiment de continuité et dans la différenciation entre le Soi et le Non-Soi. Les psychoses de l'enfance15 sont des pathologies individualisées récemment, essentiellement à partir des années 40 avec l'influence de la psychanalyse. D'une manière analogue à la schizophrénie qui remplace la démence précoce, les psychoses infantiles succèdent aux idioties, aux arriérations et autres retards mentaux.de l'enfance. L'enfant psychotique n'est pas initialement déficitaire mais sa maladie l'empêche d'utiliser ses performances. L'apparition de la psychose va entraver le développement et les apprentissages. Il provoque une coupure avec la réalité externe, avec la réalité corporelle, avec soi-même, une confusion entre le soi et le non-soi, des mécanismes de défenses archaïques contre l'angoisse et les pulsions violentes (clivage, déni, idéalisation, identification, etc.). La clinique internationale (CIM 10) et américaine (DSM IV) est très éloignée de cette approche. La catégorie des troubles envahissants du développement se rapproche de celle de la psychose infantile. Chez l'enfant la clinique est encore plus que chez l'adulte dépendante du modèle théorique. Les descriptions sont variables et les querelles d'écoles importantes.

Entre développement et rupture dans le développement :

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Schizophrénie infantile : « Sur la base d’une relation enchevêtrée avec sa mère, l’enfant schizophrène a connu un développement psychologique fragile d’où il régresse quand il doit affronter des difficultés trop dures pour lui »16. Il est désintégré. Lamine et les hallucinations, Lamine a 5 ans. La sortie à la campagne : statue, petite voiture. La sorcière aux doigts coupant.

- Paranoïa infantile, Sofiane, 9 ans : Le bras qui se détache du corps. - psychopathie infantile. Pierre, 4 ans : l’escalade du mont autre. Le coup de poing. 15 16

[www.aph-metaphore.com.fr/infirmier/piv.html->http://www.aph-metaphore.com.fr/infirmier/piv.html] Tustin, p38.

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La psychose infantile17 est une série de troubles de l'organisation de la personnalité et de la relation de l'enfant avec lui-même, avec l'autre et avec son monde extérieur. Il existe plusieurs caractéristiques communes entre les psychoses :     

altération globale des capacités de communication ; troubles relationnels ; comportement inadapté à la réalité (retrait, replis, manque d'intérêt) ; fonctionnement cognitif souvent altéré (10 % à 30 % dans l'autisme) ; touche plus les garçons que les filles.

Le terme « psychose infantile » n'est employé qu'en France. Cette dénomination a été abandonnée dans la classification internationale de l'OMS (CIM-10) au profit de la notion de Trouble envahissant du développement(Liste de codes CIM-10 (voir F84)), qui regroupe l'autisme, le syndrome d'Asperger, et d'autres troubles apparentés.

Les autres psychoses infantiles Les psychoses précoces déficitaires : elles correspondent d'emblée à des associations de troubles psychopathologiques psychotiques et d'une pathologie neuro-dégénérative pas toujours identifiables (nombreuses pathologies souvent génétiques de découverte plus ou moins récente dont le syndrome de Rett). Les psychoses maniaco-dépressives précoces : pouvant toucher l'enfant dès l'âge de cinq ou six ans. Les épisodes en particulier maniaques sont difficilement repérables dans une hypomanie d'allure chronique, ils sont souvent confondus avec une instabilité psychomotrice rebelle aux thérapeutiques classiques (méthylphénydone et autres) où la logorrhée inextinguible et l'élation devrait permettre de corriger le diagnostic et la thérapeutique ... Les PMD chez l’enfant : la mélancolie comme détresse originelle de l’enfant ? Spitz, Bion Winnicott. Les autres psychoses de la seconde enfance : elles débutent après l'âge de deux ans et jusque là le développement de l'enfant est normal.

III) Approches thérapeutique de l’autisme : A) Les signes cliniques de l’autisme : Entre 0 et 6 mois : Le bébé semble indifférent. Son regard est vague, il n’accroche pas celui de l’Objet. Il 17

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présente parfois des troubles du sommeil : pleurs continus ou bébé qui ne dort pas mais ne se plaint pas non plus. Parfois il se raidit quand on le prend dans les bras et se met à pleurer. Son développement peut être altéré. Entre 6 mois et 1 an : Il présente peu de réactions personnelles, a des troubles de la communication et de la relation. Il ne répond pas quand on l’appelle. Entre 1 an et 2 ans : Il semble en retrait, s’isole. Sa prise sur le monde s’arrête dans la manipulation s...