Colangitis y Colecistitis - anotaciones de clases. PDF

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Anotaciones de clases de conducto hepático - semiología 3º año....

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Colangitis/Colecistitis

Dr. López Lanús, Gonzalo

CLASE DE COLANGITIS/COLECISTITIS

Colangitis Descrita por Jean Marie Charcot, con su triada característica: que es fiebre, ictericia y dolor abdominal. Se define como una infección bacteriana del sistema ductal biliar, cuya severidad es variable, presentándose desde casos autolimitados leves hasta severos, amenazando la vida del paciente.

Etiologia La causas ma scomunes de obstruccion de la via biliar son:     

Coledocolitiasis (90%) Estenosis benignas Estenosis de anastomosis biliar-entericas Colangiocarcinoma (1-2%) Cáncer periampular

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Clasificación Una de las clasificaciones mas clásicas de la enfermedad es la de Longmire que divide la colangitis en 5 tipos:    

Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda acompañada de absceso hepático

El termino colangitis supurativa se refiere a la presencia de pus en la via biliar.

Epidemiología  En Estados Unidos y Europa la prevalencia de colelitiasis es de aproximadamente 15% de la población general  La enfermedad sintomática causada por litos biliares es una indicación común de cirugía  Se cree que alrededor de 500000 colcistectomias por año se realizan en Estados Unidos.  En los pacientes portadores de colelitiasis asintomática, el riesgo anual de desarrollar un colico biliar es de 1% de desarrollar coledocolitiasis, la principal causa de colangitis, 0,2% y pancreatitis biliar entre 0,04 y 1,5%. 2

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Factores de riesgo  Fumador crónico  Edad avanzada (>70 años)  Colelitiasis Se han observado también hallazgos que representan aumento de probabilidad para presentar una colangitis severa o de alto riesgo y son:              

Edad avanzada Fiebre Bajo gasto urinario Hipotensión Taquicardia Leucocitosis Trombocitopenia Alteración de la coagulación Alteración de la función renal Duración de la enfermedad Enfermedad maligna de base Abscesos hepáticos Hiperbilirrubinemia Hipoalbulinemia

Patogenos Los patógenos mas frecuentes son:     

E. coli Klebsiella sp Enterococos sp Enterobacter sp Anaerobios

Por lo que la terapia debe incluir cobertura contra gram negativos.

Signos y síntomas  Triada de Charcot que se convierte en la pentada de Reynolds agregando hipotensión y alteración del sensorio al cuadro clínico  Fiebre y escalofríos son los síntomas mas frecuentes, presentes en el 90% de los casos. 3

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 La ictericia también es muy común sin embargo puede estar ausente espacialmente en pacientes son stents biliares o endoprotesis  Otro síntoma común es el dolor el cual suele ser moderado.  Si el dolor severo se debe pensar en un diagnostico alternativo como colecistitis aguda.  Signos de irritación peritoneal están presentes en 14-45% de los casos.

Diagnostico  Es un diagnostico clínico, apoyado por exámenes de laboratorio y tecnicas de imagen  Se basa en una clinoca comptible, mas aumento de transaminansas, fosfatasa alcalina, leucitosis, hiperbilirrubinemia y alteración de la via biliar documentada en técnicas de imagen  El diagnostico muchas veces no es simple solo con la clínica y los exámenes de laboratorio, y se requiere de ocnfirmacion mediante técnicas de imagen.  Se ha visto que la elevación de Gamma GT mayor a 90 U/L es un indicador de coledocolitiasis, sin embargo los marcadores de laborartorio son normales en un tercio de los pacientes.

Clasificacion de riesgo  Para decidir el manejo a seguir se ha desarrollado una clasificación de riesgo alto, moderado o bajo de presentar colangitis: Alto: >50% de probabilidad de presentar la enfermedad, consiste en ictericia clínica, o colangitis, coledolitiasis o colédoco dilatado en ultrasonido. Moderado: riesgo 10-50% consiste en pacientes con historia de ictericia o pancreatitis, colelitiasis multiple o hiperbilirrubinemia y fosfatasa alcalina elevada. Bajo: 95% de los pacientes con colecistitis aguda presenta colelitiasis.  Cuando un calculo queda retenido en el condcuto cístico y lo obstruye en forma persistente, se desarrolla una inflamación aguda. 8

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 La estasis biliar promueve la liberación de enzimas inflamatorias (por ejemplo, fosfolipasa A, que convierte a la lecitina en isolectina, mediador de la inflamación).

Fisiopatología  La mucosa lesionada secreta mas liquido hacia la vesicula biliar que el que absorbe.  La distensión resultante estimula la liberación de más mediadores de la inflamación (como prostaglandinas), lo que empeora la lesión de la mucosa y provoca isquemia, todos eventos que perpetúan la inflamación. A continuación, puede desarrollarse una infección bacteriana.  El círculo vicioso de secreción de líquido e inflamación, una vez descontrolado, conduce a la necrosis y la perforación. Colescistitis alitiasica aguda La colecistitis alitiasica es una colecistitis sin cálculos. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:  Enfermedad critica (por ejemplo, cirugía mayor, quemaduras, sepsis o traumatismos).  Ayuno prolongado o nutrición parenteral total (ambos predisponen a la estasis biliar)  Shock  Inmunodeficiencia  Vasculitis (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), poliarteritis nudosa).

Signos y síntomas de la colecistitis aguda  El dolor provocado por la colecistitis posee las misams características y localización que el colico biliar, pero es mas prolongado (o sea, >6 horas) y más grave.  Vomitos  Dolor en hipocondrio derecho (signo de Murphy)  Fiebre no muy alta  En los adultos mayores, el primero o el único síntoma podría ser sistémico e inespecífico (por ejemplo, anorexia, vomitos, malestar general, debilidad, fiebre). 9

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 La colecistitis aguda comienza a resolverse en 2 o 3 días y desaparece por completo a la semana en el 85% de los pacientes.  La colecistitis aguda empeiza a mejorar en 2 o 3 días y se resuelve dentro de la semana en el 85% de los pacientes incluso sin tratamiento.

Complicaciones  Sin tratamiento, el 10% de los pacientes experimenta una perforación localizada y el 1% desarrolla una perforación libre con peritonitis. El dolor abdominal creciente, la feibre elevada y la rigidez abdominal con dolor a la descompresión del abdomen o ileo sugieren empiema (pues) en la vesicula biliar, gangrena o perforación.  Cuando la colecistitis aguda se asocia con ictericia o colestasis, es probable que exista una obstruccion parcial del conducto colédoco, en general secundaria a cálculos o a inflamación. Colesistitis Alitiasica Aguda

 los síntomas son similares a los de la colecistitis aguda por cálculos, pero podría ser difícil de identificar porque los pacientes tienden a desarrollar una enfermedad grave y podrían ser incapaces de comunicarse con claridad.  La distensión abdominal o la fiebre de origen desconocido podrían ser la única clave.  Si no se trata, la enfermedad puede progresar con rapidez a gangrena y perforación vesicular, con sepsis, shock y peritonitis y una tasa de mortalidad cercana al 65%.

Diagnostico  Ecografía: la ecografía transabdominal es la mejor prueba para detectar cálculos biliares.  Colegammagrafía si los resultados de la ecografía son controversiales: La colegammagrafia es útil cunado los resultados son ambiguos, dado que el defecto de llenado de la vesicula biliar por radionúclido sugiere una obstruccion del conducto cístico (o sea, calculo impactado) o si se sospecha una colecistitis alitiasica. 10

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 El diagnostico de colecistitis aguda se basa en los signos y síntomas  La TC de abdomen identifica complicaciones como perforación de la vesicula biliar o pancreatitis.  Pruebas de laboratorio:  La leucocitosis con desviación a la izquierda es frecuente (esto habla de infección bacteriana).  Las alteraciones colestasicas leves (bilirrubina de hasta 4 mg/dL y elevación escasa de la concentración de fosfatasa alcalina).  Los incrementos mas significativos, en especial si la concentración de lipasa (la amilasa) es menos especifica) es >2 veces el valor normal, sugieren una obstrucción del conducto biliar.  Aumenta la concentración de aminotransferasas (ALT,AST).  La colecistitis alitiasica aguda se sospecha en pacientes sin cálculos biliares pero con signo de Murphy ecográfico o engrosamiento de la pared vesicular y liquido pericolestasico  La distensión de la pared vesicular, la arenilla biliar y el engrosamiento de la pared vesicular sin liquido pericolestasico (debido a la menor concentración de albumina o a la ascitis) podría solo deberse a una enfermedad en estado critico.

Tratamiento Tratamiento de sosten (hidratación, analgésicos, antibióticos).  Ampicilina sulfactam 3 gramos cada 6 horas endovenoso. Así cubrimos:  E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococos y bacteroides fragilis.  TTO Alternativo: ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV y Piperacilina Tazobactam 2 gramos cada 8 horas EV.  Colecistectomia

Colecistitis Crónica Concepto: La colecistitis crónica es la inflamación de la vesicula biliar de larga data, casi siempre secundaria a la presencia de cálculos biliares. 11

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Etiología  La colecistitis crónica casi siempre es secundaria a litiasis vesicular y presenta episodios previos de colecistitis aguda  La lesión puede caracterizarse por un infiltrado leve de células inflamatorias hasta producir fibrosis de la vesicula biliar  La calcificación se denomina vesicula en porcelana.

Signos y síntomas  Los pacientes podrían experimentar hipersensibilidad en los caudrantes superiores del abdomen, pero en general no tienen fiebre (por ser crónica justamente)  La fiebre sugiere una colecistitis aguda.  Una vez que el paciente comienza a presentar episodios, es probable que recidiven.

Diagnostico  Ecografía: la ecografía u otro estudio de diagnostico por la imagen suelen revelar una vesicula biliar fibrosa de tamaño reducido.  La colegammagrafía podría mostrar la ausencia de la vesicula biliar, pero es menos precisa.

Tratamiento  Colecistectomia laparoscópica:  La colecistectomiapor via laparoscópica se indica para prevenir la recurrencia de los síntomas y las complicaciones biliares adicionales.  Este procedimiento es particularmente apropiado para la vesicula en porcelana asociado con carcinoma vesicular.

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