CASO Clínico Colecistitis PDF

Preview

Summary

Download CASO Clínico Colecistitis PDF

Description

CASO CLÍNICO VALORACIÓN DE ENFERMERIA NOMBRE APELLIDO: Juan Alfonso López EDAD: 45 años ESTADO CIVIL: Casado DIRECCIÓN: Quito OFICIO: Arquitecto SERVICIO: Emergencia MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, acude al servicio de emergencia por presentar dolor abdominal de tipo cólico desde hace 5 días, acompañado de vomito de contenido líquido, además de presentar hipertermia, como observación se menciona que el paciente tomo una pastilla, la cual le calmo momentáneamente el dolor, pero al cabo de unas horas volvió con la misma intensidad. DIAGNÓSTICO MEDICO: Colecistitis Valoración: FC: 80xm FR: 12xm TA: 118/80

T °: 38,2 ºC PATRONES DE VIRGINIA HENDERSON 1: Respirar:

Sin alteración.

2: Alimentación/ Hidratación: Vomito de contenido líquido. 3: Eliminar los desechos corporales: Sin alteración. 4: Moverse y mantener una postura adecuada: Dolor abdominal de tipo cólico. 5: Dormir y descansar: Sin alteración. 6: Elegir la ropa adecuada.

Sin alteración

7: Mantener la temperatura corporal: Hipertermia 38,2°C 8: Mantener la higiene corporal.

Sin alteración.

9: Evitar los peligros del entorno.

Sin alteración.

10: Comunicarse con los otros.

Sin alteración

11: Actuar con arreglo a la propia fe.

Sin alteración

12: Trabajar para sentirse realizado.

Sin alteración

13: Participar en diversas formas de entretenimiento. Sin alteración 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.: Sin alteración

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 11 Seguridad y Protección CLASE: 6 hipertermia CÓDIGO: 00007 Diagnóstico: Hipertermia r/c Enfermedad m/p Piel caliente al tacto. Definición: Temperatura corporal por encima del rango diurno normal debido a la insuficiencia de la termorregulación.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC Resultado (S)

Indicador (Es)

Puntuación Diana Escala (S) De Medición er

Manten

ar

Aument

Grave comprometido 1 sustancial comprometido 2 moderada comprometido 3 leve comprometido 4 No comprometido 5

Termorregulaci ón (0800)

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLAS Protecci CAMP Fisiológico E ón O INTERVENCIONES DEPENDIENTES ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Hipertermia (080019) Cambio de coloración cutánea (080007) Temperatura cutánea aumentada (080001) Deshidrataci ón (080014)

Gr ave 1 Gr ave 1

Sustancial 2 Sustancial 2

Ninguno 2 5 Ninguno 3 5

5

Gr ave 1

Sustancial Moderado Leve Ninguno 2 2 3 4 5

5

Gr ave 1

Sustancial Moderado Leve Ninguno 3 2 3 4 5

4

Moderado 3 Moderado 3

CLASE INTERVENCIONES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES

Leve 4 Leve 4

5

CAMP O FUNDAMENTO

CIENTÍFICO

CIENTÍFICO  Desarrollo de la capacidad de (3900): Regulación (3900): Regulación de la temperatura: de la temperatura:  Comprobar la temperatura al menos cada dos hora, según obtener Son medicamentos que información a tratan la hipertermia de una corresponda.  Administrar  Observa el color y la temperatura de la piel. través de la forma sintomática sin actuar medicamentos  Observar si y registrar si hay signos y síntomas de observación de la sobre su causa. [ CITATION antipiréticos si esta hipotermia e hipertermia. piel. Ecu15 \l 12298 ]  La rehidratación es indicado.  Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. una parte esencial  Utilizar un colchón de enfriamiento, mantas de agua para que el circulante, baños tibios, compresas de hielo o aplicación de organismo pueda compresas de gel, así como un cateterismo intravascular de reponer los líquidos enfriamiento para disminuir la temperatura corporal, según perdidos en el corresponda. transcurso de la  Ajustar la temperatura ambiental según las necesidades afección. del paciente. [ CITATION Mor10 \l 12298 ]





Cuando hay fiebre, el organismo trata de bajar la temperatura sudando. Por ello, si una persona con fiebre alta se abriga en exceso, puede deshidratarse. [ CITATION Fer19 \l 12298 ] El uso de métodos externos ayuda a estimular el

hipotálamo el cual se encargará de regular la temperatura corporal. [ CITATION May17 \l 12298 ]

DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 12 Confort físico CLASE: 1 Dolor agudo CÓDIGO: 00132

DE

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC Resultado (S)

Indicador (Es)

Nivel del Diagnóstico: Dolor Abdominal r/c Lesión por agentes biológicos m/p dolor (2102) expresión facial de dolor. Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño; de inicio Dolor repentino o lento de cualquier intensidad referido de leve a grave. (210201) Expresiones Control del faciales de dolor dolor (1605) (210206) Inquietud (210208) Describe el dolor

Puntuación Diana Escala (S) De Medición

Mantener

Aumenta r

Grave comprometido 1 sustancial comprometido 2 moderada comprometido 3 leve comprometido 4 No comprometido 5 Gr ave 1

Sustancial Moderado Leve Ninguno 2 3 4 5

2

4

Gr ave 1

Sustancial Moderado Leve Ninguno 5 4 3 2

2

5

Gr ave 1 Gr ave 1

Sustancial 2 Sustancial 2

Ninguno 5 Ninguno 5

3

5

2

4

Moderado 3 Moderado 3

Leve 4 Leve 4

(160516) Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario (160513) Refiere dolor controlado (160511)

Gr ave 1

Sustancial Moderado Leve Ninguno 2 3 4 5

2

4

Gr ave 1

Sustancial Moderado Leve Ninguno 2 3 4 5

3

5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE

CAMPO

CLASE

CAMPO

INTERVENCIONES DEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES FUNDAMENTO FUNDAMENTO ACTIVIDADES ACTIVIDADES CIENTÍFICO CIENTÍFICO (3350) Manejo del dolor agudo: (3350) Manejo del dolor  El identificar las  Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en La administración de situaciones que agudo: las actividades de recuperación. medicamentos analgésicos provocan o reducen el  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya ayuda a reducir el nivel de  Administrar dolor debe ser una guía localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad. analgésicos por la dolor se realiza en casos en para el tratamiento  Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición vía menos los cuales el mismo se torna adecuado del paciente. valida y fiable apropiada a la edad y la capacidad de invasiva posible, insoportable por el paciente,  El identificar si existen comunicación. evitando la vía los mismos se administrarán signos no verbales de siguiendo las normas  Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, intramuscular. dolor, permite que se adecuadas.[CITATION Per \l especialmente en aquellos que no pueden comunicarse verifique la veracidad 2058 ] eficazmente. del mismo.  Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su  El uso de analgésicos comodidad y tratarlo apropiadamente. debe realizarse según las normas de cada  Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos casa de salud para y dosis. evitar futuros



Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.



contratiempos. El identificar la disminución del dolor en el paciente será señal de una evolución favorable del cuadro clínico. [ CITATION Mor10 \l 12298 ]

DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 2 Ingestión Indicador CLASE: 1 Deterioro de la Escala (S) De Medición Resultado (S) (Es) deglución CÓDIGO: 00103 Diagnóstico: Deterioro de la Grave comprometido 1 Informa sustancial comprometido 2 de síntomas deglución r/c Defectos anatómicos moderada comprometido 3 no adquiridos m/p vomito. Definición: funcionamiento leve comprometido 4 Control de controlados al No comprometido 5 personal anormal del mecanismo asociado náuseas y vómitos sanitario con déficit de la estructura o (1618) (1161811) función oral, faríngea o esofágica. Informa Gr Sustancial Moderado de vómitos ave 1 2 3 controlados (161821) Frecuenci Gr Sustancial Moderado Severidad de las 3 a de los ave 1 2 náuseas y vómitos vómitos (2107) (210707)

Puntuación Diana Mantener

Aumentar

2

4

Leve Ninguno 4 5

2

4

Leve Ninguno 5 4

2

5

Intensidad de los vómitos (210708) Dolor gástrico (210715) Pirosis (210714)

Gr ave 1

Sustancial 2

Moderado Leve Ninguno 5 4 3

2

5

Gr ave 1

Sustancial 2

Moderado Leve Ninguno 5 4 3

2

4

Gr ave 1

Sustancial 2

Moderado Leve Ninguno 3 4 5

2

5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE

CAMPO

CLASE

CAMPO

INTERVENCIONES DEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES FUNDAMENTO FUNDAMENTO ACTIVIDADES ACTIVIDADES CIENTÍFICO CIENTÍFICO  Se debe (1570) Manejo del vomito: (1570) Manejo del vomito: valorar las  Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la  El tratamiento antiemético características de la duración de la emesis, así como el grado en que es forzado. está indicado para reducir o  Administrar emesis, para poder  Medir o estimar el volumen de la emesis. prevenir náuseas y vómitos antiemético definir los posibles  Determinar la frecuencia y duración del vomito utilizando mediante la administración s eficaces fatores que de fármacos.[ CITATION escalas. para intervienen en la Por16 \l 2058 ]  Identificar los factores que pueden causar o contribuir al prevenir el misma, además de la vómito. vómito. presencia de sangre  Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la como indicador de aspiración. una lesión interna en  Proporcionar apoyo físico durante el vómito. el organismo.  Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. [ CITATION Dua16 \l  Controlar el equilibrio hidroelectrolítico. 2058 ]  El control del volumen de la emesis proporciona una guía para la cantidad de

líquidos y electrolitos que se debe reponer al organismo del paciente.[ CITATION Dua16 \l 2058 ]  El colocar al paciente en una posición adecuada nos ayuda a reducir el riego de atragantamiento y asfixia durante la emesis.[ CITATION Ala17 \l 2058 ]  Se debe limpiar adecuadamente todos los rastros de la emesis, contribuyendo a la higiene del paciente y eliminando posibles factores obstructivos.[ CITATION Ala17 \l 2058 ]...