Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis PDF

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Bloque I: Cirugía
Bibliografía: Manuales CTO 5ta. edición...

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria Se denomina colelitiasis o colecistolitiasis a la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Aproximadamente entre 10-20% de los adultos presentan cálculos biliares, 1/3 desarrollará cálculos agudos. Se piensa que el barro biliar es el precursor de la litiasis. Factores de riesgo: Femenino, fértil, obesidad y más de 40 años. La litiasis de vesícula se diagnostica muy frecuentemente al realizar una ecografía abdominal. -

Hasta 80% son asintomáticas y no provocarán entidad clínica ni complicación. Si se presentan síntomas, se deben a complicaciones: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.

El diagnóstico se realiza por USG.

o Tratamiento En general, los pacientes asintomáticos no se tratan. Sin embargo, la colecistectomía se ha recomendado en determinadas situaciones asintomáticas: cálculos > 2,5 cm, anomalías congénitas con cálculo, concomitante con cirugía de la obesidad (en discusión), anemia falciforme, calcificación vesicular y asociada a cáncer de vesícula.

o Cirugía El procedimiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. Mortalidad casi nula y mínima morbilidad cuando se realiza de forma electiva. Beneficios de forma laparoscópica: Menor mortalidad, menos complicaciones y menor estancia hospitalaria. Dificultad para realizar laparoscópica: Varones, cirugía abdominal previa, ictericia, colecistitis en fase avanzada e infección.

o Complicaciones Infecciones, íleo, atelectasia, ITU, hemorragia peritoneal, TVP, hemorragia intraperitoneal y lesiones de vía biliar.

o Tratamiento médico con ácidos biliares Se reservan para tratamiento en pacientes en situaciones especiales, por alto riesgo quirúrgico o porque rechazan la cirugía. Se debe mantener durante 1-2 años: ácido ursodesoxicólico o quenodesoxicólico.

o Litotricia biliar extracorpórea Se puede aplicar en pacientes con litiasis biliar no complicada que presenten cálculos radiotrasparentes de un tamaño máximo de 20 mm y con una vesícula biliar funcionante. Se complica con cólico biliar y hasta 5% necesita realizar CPRE urgente: poco uso.

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria La colecistitis aguda constituye el síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Suele deberse a la presencia de cálculos o lodo biliar.

o Clínica y diagnóstico Suele desencadenarse después de una ingesta abundante y ser resultante de la impactación de un cálculo en el conducto cístico. -

Dolor agudo en hipocondrio derecho (puede presentar irradiación a escápula) asociado a náuseas, vómitos y fiebre. A la exploración, hipersensibilidad en hipocondrio derecho con dolor que impide la inspiración profunda (Murphy +). No es habitual la ictericia. Si el dolor se intensifica de forma súbita, aparece reacción peritoneal y datos de SIRS: perforación vesicular.

El diagnóstico se sospecha por clínica, además: -

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Analítica: Leucocitosis, PCR alta, si se asocia a complicaciones -> bilirrubinas, amilasa, lipasa, coagulación. Hemocultivos: Se recomienda en caso de clínica sistémica. Radiografía: No presenta tanta utilidad. Ecografía: Técnica más utilizada (98% sensibilidad). Se deben identificar datos de agudización: engrosamiento de la pared >5 mm, líquido perivesicular, Murphy sonográfico, alargamiento vesicular (8 cm axial y 4 cm diámetro), lito incarcerado, imagen de doble pared, sombra acústica y ecos intramurales. Gammagrafía con HIDA/centellografía hepatobiliar: Es la técnica más específica, está indicada tras una ecografía no concluyente. Es positiva cuando la vesícula no se llena con el contraste. TAC/RMN: Complemento en pacientes dudosos o complicados.

o Clasificación de la gravedad de la colecistitis: -

Leve/Grado 1: Pacientes sanos con bajo riesgo quirúrgico e inflamación leve. Moderada/Grado 2: Leucocitosis, masa palpable en HD, >72h e inflamación local (peritonitis, absceso, gangrena o enfisema). Grave/Grado 3: Disfunción sistémica (cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática o hematológica). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA GUÍA DE TOKYO 2013 A. SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN Fiebre y/o escalofríos Laboratorio: Evidencia de respuesta inflamatoria B. SIGNOS DE COLESTASIS Ictericia Laboratorio: PFH anormales C. SIGNOS IMAGENOLÓGICOS Dilatación de la vía biliar Evidencia de la causa (litiasis, tumor, etc)

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Diagnóstico de sospecha: 1 signo de A + 1 signo de B oC Diagnóstico definitivo: 1 signo de A + 1 signo de B + 1 signo de C

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria o Tratamiento: a) Médico: Consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos. Los analgésicos pueden ser inclusive narcóticos, el antibiótico debe ser de amplio espectro. Cólico biliar: Diclofenaco 75mg IM b) Quirúrgico: Es el definitivo. Es la colecistectomía abierta o laparoscópica. Puede realizarse de forma precoz (primeros 7 días) o de forma tardía (2-3 meses del cuadro agudo). El momento de elección depende de la gravedad del paciente. La colecistitis alitiásica y la enfisematosa requieren manejo urgente.

o Complicaciones de la colecistolitiasis: -

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Colecistitis aguda: Descrita anteriormente. Cólico biliar: Comienza en el periodo post-ingesta con dolor opresivo y progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio, que puede irradiarse al flanco derecho y a la espalda. Se acompaña de náuseas y vómitos. Se diagnostica por clínica asociado a la confirmación de la presencia de litos (ecografía). El tratamiento es sintomático con antieméticos y analgésicos: elección AINE/diclofenaco 75 mg IM. Todo paciente con episodio de cólico biliar debe remitirse a la consulta de cirugía para valorar colecistectomía electiva. Íleo biliar: Obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar grande impactado en íleon terminal, generalmente migra por fístula bilioentérica. El estudio diagnóstico debe revelar presencia de aire en la vía biliar. El tratamiento: enterolitotomía (Localización y extracción) es de elección. La colecistectomía concomitante está determinada por el estado del paciente. Colecistitis crónica: Complicación más frecuente de colecistolitiasis. Cuadro de dolor típico crónico. En fase aguda se trata con analgésicos y espasmolíticos. Su tratamiento definitivo es la colecistectomía programada. Colecistitis hiperplásicas: Anormalidades degenerativas caracterizadas por proliferación de los tejidos normales y depósitos en la pared de la vesícula biliar. Coledocolitiasis: Del 10-15% de pacientes con colecistolitiasis sintomática tienen coledocolitiasis. Se trata de cálculos migrados desde la vesícula (en ocasiones pueden formarse de novo). Los cálculos de colédoco pueden ser asintomáticos o producir cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. En cuadro de colangitis/ictericia en paciente colecistectomizado: coledocolitiasis residual.

Para el diagnóstico se puede realizar ecografía abdominal. Las pruebas diagnósticas de elección son la colangiorresonancia o la endoscopia. No obstante, el mejor método es la CPRE: permite colangiografía, extracción de cálculos y esfinterotomía endoscópica.

o Tratamiento En un paciente con colecistolitiasis es preciso valorar existencia de coledocolitiasis: a) Pacientes sin riesgo: Colecistectomía electiva asociado o no a una CTO. b) Pacientes con riesgo moderado: Dilatación de la vía biliar, pero sin ictericia ni colangitis. Se realiza colangioresonancia: si es normal solo colecistectomía asociada o no a una CTO. Si hay litiasis en la vía biliar CPRE con esfinterotomía endoscópica.

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria c) Pacientes con riesgo alto: CPRE con esfinterotomía endoscópica. d) Si presenta coledocolitiasis residual: CPRE. La cirugía definitiva consiste en colecistectomía laparoscópica asociada a colangiografía transoperatoria (CTO) y extracción de cálculos. Pueden ser trascístico, con coledocotomía y coledocorrafia o se puede realizar derivación bilioentérica. -

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Colangitis: Infección de la vía biliar (secundaria a coledocolitiasis o estenosis posquirúrgica, raro a tumores, en SIDA por CMV/esporidios). La vía de entrada más frecuente es la vía portal. Se caracteriza por la triada de Charcot (ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre): Presenta leucocitosis y hemocultivos positivos: E. coli es el más frecuente. En anaerobios es Bacteroides fragilis. La mayoría consigue buen manejo con tratamiento médico y CPRE. Una forma más grave es la colangitis supurativa que se manifiesta por Pentada de Reynolds: triada de Charcot + shock + confusión. El tratamiento es cirugía urgente y antibióticos. Pancreatitis: Descrita adelante. Síndrome poscolecistectomía: Pacientes que persisten con síntomas aún después de la cirugía. Es por alteración biliar extrahepática, siempre hay que descartar otras causas de dolor (esofagitis, úlcera, pancreatitis, SII). El único síntoma es cólica biliar. La CPRE es el mejor método diagnóstico de este síndrome.

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria Presencia de cálculos en el colédoco. Se estima que del 10-15% de los pacientes con colelitiasis tienen coledocolitiasis.

o Cuadro clínico -

Asintomáticos Cólico biliar Ictericia obstructiva Colangitis Pancreatitis

Ante un paciente colecistectometizado con ictericia o colangitis, siempre sospechar de coledocolitiasis residual.

o Diagnóstico -

USG Colangio-RM CPRE PFH

Sospechar ante datos clínicos y alteraciones analíticas o dilatación de la vía biliar >8mm

o Tratamiento CPRE con esfinterotomía endoscópica Cuando la CPRE falla, cirugía definitiva: Colecistectomía laparoscópica + colangiografía con extracción de cálculos.

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria Caso clínico 1.

Al leer el estudio de una ecografía abdominal que usted ordeno por infecciones urinarias de repetición comprueba que la mujer de 67 años que tiene sentada en su consulta tiene cálculos en la vesícula biliar, sin otros hallazgos significativos. La paciente niega haber presentado cólicos o ninguna otra complicación relacionada con la colelitiasis. Su única queja digestiva es la distención abdominal posprandial. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones le dará usted? a) La distención posprandial indica que debe ser sometida a una colecistectomía de urgencia b) No esta indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de una colelitiasis asintomática c) Debe ser sometida a una colecistectomía abierta, y no laparoscópica para prevenir un cáncer de vesícula d) La colecistectomía profiláctica está indicada por tratarse de una mujer

2. A un paciente de 70 años colecistectomizado, con ictericia de 48 horas de evolución, bilirrubina total de 8 mg/dl y bilirrubina directa de 6 mg/dl, FA 620 UI/l, fiebre de 39ºC y leucocitosis mayor de 20,000 con desviación a la izquierda, se le realiza ecografía abdominal que da como resultado coledocolitiasis. El tratamiento inicial debe ser: a) Reposición hidroelectrolítica y antibioticoterapia únicamente, posponiendo cualquier otro proceder a la desaparición de los síntomas y signos de la infección b) Reposición hidroelectrolítica, antibioticoterapia y corticoesteroides c) Resorción hidroelectrolítica, antibioticoterapia y litotricia d) Reposición hidroelectrolítica, antibioticoterapia y esfinterotomía + drenaje biliar mediante colangiografía retrógrada endoscópica

3. A male aged between 55 and 62 years of age, daily beer drinker, complains of epigastric pain irradiating to the right upper quadrant, fever of 38ºC for eight hours clinical course and nausea and bilious vomiting. Physical examination reveals abdominal pain in the upper abdominal floor with mild guarding. Analytical data reveals: Hb 12.2 g/dL, MCV 79 fl, 18,000/mm3 leukocytes with 79% neutrophils, platelets 298,000/mm3, glucose 100 mg/dl, urea 30 mg/dL, creatinine 1.4 mg/dL, GOT 56 U/L, ALT 92 U/L, GGT 80 U/L, total bilirubin 2.9 mg/dL, alkaline phosphatase 425 U/L, LDH 199 U/L, amylase 68 U/mL, sodium 140, potassium 3.7. Normal abdominal ultrasound performed one week ago. What is the most likely diagnosis? a) Alcoholic chronic pancreatitis b) Acute cholecystitis c) Acute cholangitis d) Acute biliary pancreatitis

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Día 2 Lilia Muriel Veloz Sanabria 4. A 56-year-old male presented to the emergency room with epigastric pain irradiating to the right upper quadrant, nausea and food-bilious vomiting and mild jaundice. The analysis performed was hemoglobin 13.2 g/dL, leukocytes 21,000/mm3 with 80% neutrophils, platelets 199,000/mm3, glucose 103 mg/dL, urea 25 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL, albumin 5.3 g/dL, AST 87 U/L, ALT 80 U/L, GGT 60 U/L, total bilirubin 2.5 mg/dL, alkaline phosphatase 400 U/L, LDH 126 U/L, amylase 35 U/mL, sodium 138, potassium 4.0. Abdominal ultrasound performed to demonstrate the existence of pancreas, spleen and liver normal. Choledochal of 10 mm and intrahepatic bile duct was normal. Which of the following is the most likely diagnosis? a) Ampulloma b) Choledocholithiasis c) Mirizzi syndrome d) Intrahepatic cholangiocarcinoma

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