Guias tokio 2018: Criterios diagnostico y clasificacion severidad colangitis PDF

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El documento es la guia 2018 sobre colangitis, traducida al español...

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DIRECTRICES DE TOKIO 2018: CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE COLANGITIS AGUDA Resumen: Aunque los criterios de clasificación de diagnóstico y gravedad del Tokio 2013Las guías (TG13) se utilizan en todo el mundo como el estándar principal para el manejo de colangitis (CA), deben validarse mediante la implementación y evaluación enPráctica clinica. Aquí, realizamos una revisión sistemática de la literatura para validar el TG13criterios diagnósticos y de clasificación de gravedad para CA y proponer criterios TG18. Mientras haya pocoEvidencia evaluando los criterios TG13, fueron validados a través de una serie de casos a gran escala.estudiar en Japón y Taiwán. El análisis de macrodatos de este estudio confirmó que el diagnósticoLa tasa de CA basada en los criterios diagnósticos TG13 fue mayor que la basada en el TG07criterios, y que la mortalidad a 30 días en pacientes con mayor gravedad en función del TG13El criterio de clasificación de gravedad fue significativamente mayor. Además, una comparación de pacientestratados con drenaje biliar temprano o urgente versus los pacientes no tratados de esta manera no mostrarondiferencia en la mortalidad a 30 días entre los pacientes con AC de Grado I o Grado III, pero significativamentemenor mortalidad a 30 días en pacientes con AC de Grado II que fueron tratados con tratamiento temprano o urgentedrenaje biliar. Esto sugiere que los criterios de clasificación de gravedad TG13 se pueden utilizar para identificarPacientes de grado II cuyo pronóstico puede mejorarse mediante drenaje biliar. El TG13Por lo tanto, los criterios de clasificación de gravedad pueden ser útiles como un indicador para el drenaje biliar, así como parafactor predictivo a la hora de valorar el pronóstico del paciente. El diagnóstico y la gravedad de TG13Los criterios de clasificación para AC pueden proporcionar resultados rápidamente, son mínimamente invasivos para los pacientes,y son económicos. Recomendamos que se adopten los criterios TG13 en el TG18directrices y se utiliza como práctica estándar en el entorno clínico. Introducción: La colangitis aguda (CA) ocurre cuando la estenosis biliar, debido a diversas causas benignas (a menudocálculos en las vías biliares) o la presencia de un tumor, resulta en colestasis e infección biliar.Esta estenosis o bloqueo biliar eleva la presión dentro del sistema biliar y enrojece los microorganismos o endotoxinas de la bilis infectada encirculación sistémica, induciendo una inflamación sistémicarespuesta [1, 2]. El riesgo de mortalidad es alto si la condición no estratada con antibioticoterapia y la presión biliar no es inmediatareducidos diariamente utilizando métodos apropiados. Por tanto, necesitamospara poder diagnosticar y evaluar de manera confiable la gravedad decolangitis para determinar si la vida del paciente está en peligro.Sin embargo, muy poca evidencia relacionada con la CA ha sidorecopilado a lo largo de los años, y la evidencia que existe esextremadamente viejo. No hay criterios de diagnóstico aceptados a nivel mundial paraAC han existido. Aunque la AC se ha diagnosticado durante mucho tiempola base de la tríada de Charcot, como se discute con mayor detallea continuación, este método es problemático debido a su baja sensibilidadactividad (alrededor del 26%). La falta de evidencia en este campo haincitó a los especialistas a establecer un consenso. Por lo tanto, laReunión de Consenso Internacional para la Gestión deColecistitis aguda, colangitis se llevó a cabo del 1 al 2 de abril2006 en Tokio, Japón. Basado en los resultados de estereunión y una revisión sistemática de la literatura, el TokioDirectrices para el manejo de la CA y la colecistitis(TG07) se publicaron en 2007 y el primer diagnósticoy se presentaron los criterios de clasificación de gravedad para la CA [2].Sin embargo, la validación de los criterios diagnósticos TG07 enLa práctica clínica reveló que estas guías no eran suficientes.cientemente sensible para identificar casos potencialmente mortales[3, 4]. Además, los criterios de clasificación de gravedad TG07 fueronde uso limitado debido a la ambigua definición decolangitis moderada como "no responde al tratamiento inicial"y la falta de metodologías que permitan a los médicos

llevar a caborealizar una evaluación rápida en el momento del diagnóstico [3-6]. En 2013, por lo tanto, los criterios para el diagnóstico y la clasificación de gravedad deAC fueron enmendados y reintroducidos como TG13 actualizadodirectrices [5], basadas en una revisión sistemática de la literatura,reuniones internacionales de consenso y estudio multicéntrico.Hoy en día, se recomienda gestionar la CA refiriendoa los criterios de diagnóstico y la gravedad globalmente aceptadosCriterios de calificación definidos en las directrices TG13. Cómo-nunca, los criterios para el diagnóstico y la clasificación de gravedaddefinidas en estas directrices también deben ser reexaminadasy modificado después de la implementación y evaluación en elentorno clínico [7]. TG13 también necesita ser validadomediante su aplicación en la práctica clínica. Aquí validamoslos criterios para el diagnóstico y la clasificación de gravedad de la CA enlas guías TG13 basadas en una revisión sistemática de laliteratura y, en particular, una gran escala japonesa / tailandesaestudio de series de casos conjuntos y proponer diagnósticos yCriterios de clasificación de gravedad para las guías TG18 Criterios diagnósticos de colangitis aguda Q1. ¿Cuál es el papel de Charcot ' triada s en el diagnóstico ¿Criterios de colangitis aguda? [Pregunta de antecedentes] Charcot ' s programas de la tríada muy alta especi fi ciudad. lospresencia de Charcot ' tríada s sugiere fuertementela presencia de colangitis aguda. Sin embargo, debido ala baja sensibilidad, no es aplicable en el uso comoCriterios de diagnóstico de colangitis aguda. (Nivel D). La colangitis aguda se ha diagnosticado durante mucho tiempo sobre la base dede la tríada de Charcot, que se basa en los signos clínicos [8].Aunque la tríada de Charcot proporciona un diagnóstico muy específico,criterios de tic [9], los estudios han informado que su sensibilidad está endel orden del 50 al 70% [9-16]. Caso multicéntrico más recienteLos estudios de la serie mostraron que las tasas de diagnóstico de la tríada de Charcot sonmucho menor (26,4% [4] y 21,2% [17]). Por tanto, la habilidadde este método para diagnosticar AC es muy limitado.Para compensar la baja sensibilidad de Charcottríada, los criterios de diagnóstico TG07 se basaron entríada de la cuna con la adición de análisis de sangre e imágenesrecomendaciones; sin embargo, esto todavía no proporcionó suficientesitividad. En las directrices TG13 actualizadas, el TokyoEl Comité de Revisión de Directrices realizó una investigación conjuntaen varios sitios. Inicialmente, cuando los ítems TG07 fueronreclasificado como tres principales manifestaciones clínicas basadas enTríada de Charcot, el método había mostrado una buena sensibilidad(95,1%) pero poca especificidad (66,3%) debido a la alta tasa(38,8%) de falsos positivos por colecistitis aguda. Excluirdolor abdominal, una de las tríadas de Charcot, dio91,8% de sensibilidad y 77,7% de especificidad, con un 5,9% de falsotasa positiva de colecistitis aguda; entonces, esto se usó comolos criterios diagnósticos actualizados TG13 [4, 5]. Q2. ¿Son los criterios diagnósticos TG13 para la colan-útil para la práctica clínica y apropiado comoCriterios TG18? Se recomiendan los criterios diagnósticos TG13para ser utilizado como el criterio TG18 porque máslos pacientes con posible colangitis aguda pueden serdiagnosticado utilizando estos criterios. (Recomendación-ción 1, nivel D) Toda la literatura sobre los criterios diagnósticos de TG13 paraAC consistió en dos estudios de series de casos [17, 18], indicandola escasez de estudios en esta área. Recientemente un granestudio de serie de casos multicéntrico a escala para validar el TG13Los criterios de diagnóstico para la CA se llevaron a cabo en sitios en Japón.y Taiwán [17]. Este estudio inscribió a pacientes que estabandiagnosticado clínicamente con CA y admitido para tratamientodurante un período de 2 años entre 2011 y 2013, antes de lapublicación de la guía TG13. Retrospectivo

Aplicación de los criterios diagnósticos TG13 a los pacientes.sospecha de CA sobre una base clínica arrojó resultados definitivos ydiagnósticos sospechados en 5.454 de 6.063 pacientes para un diagnósticotasa de nosis del 90,0%. Aplicación de los criterios de diagnóstico TG07ria resultó en diagnósticos definitivos y sospechados en 4.815pacientes para una tasa de diagnóstico del 79,4%, lo que confirma queTG13 proporciona capacidades de diagnóstico mejoradas para CA (Tabla 1). No se observó inflamación sistémica en511 de los 609 pacientes (83,9%) que no recibierondiagnóstico definitivo o sospechado basado en el diagnóstico TG13criterios nósticos. Además, de los 2.523 pacientes de Grado I,la tasa de diagnóstico basada en los criterios de diagnóstico TG13fue sólo el 83,6%; El análisis por factor causal mostró unalta tasa de diagnóstico en los casos en que la colangitis tuvo uncausa clara (cálculos en las vías biliares, tumores malignos y stentoclusión), pero una tasa de diagnóstico baja para otros tipos decolangitis, incluidos los casos en los que se desconoce la causa.Todavía hay limitaciones que deben superarse, incluyendolas bajas tasas de diagnóstico en pacientes con enfermedad leve,pacientes donde los hallazgos de un sistema inflamatorio sistémicofalta respuesta, o pacientes en los que la obtención de imágenes es difícilobtener y la causa no se puede identificar fácilmente. Esedijo, las tasas de diagnóstico basadas en TG13 son mejores quelos basados en TG07. Las limitaciones de este estudio incluyenel hecho de que los procesos de decisión utilizados en cada instalación paradiagnosticar y tratar la CA del paciente inscrito puede tenerdifirieron y el hecho de que no se evaluó la especificidad.Tenga en cuenta que un informe mostró un diagnóstico aproximadamente equivalentetasas con TG13 y TG07 [18]; sin embargo, este estudio solocasos investigados con diagnóstico definitivo de CA conbilis purulenta confirmada, que es un subconjunto de casos de CAobjetivo de las guías diagnósticas y terapéuticas. Estapuede explicar las altas tasas de diagnóstico en ese informe resultado-a partir de los criterios de diagnóstico TG07 basados en latríada. La revisión sistemática de la literatura realizada parala revisión TG18 reveló que hay poca evidenciavalidando las capacidades de diagnóstico del diagnóstico TG13criterios de tic para AC y que ningún estudio ha evaluadoespecificidad. Sin embargo, en términos de criterios de diagnóstico,La actividad es más importante que la especificidad para esta enfermedad, que puede ser potencialmente mortal si no se diagnostica rápidamente ytratado adecuadamente. Investigación de series de casos a gran escalademostró que los criterios diagnósticos TG13 para CA están asociadosciado con altas tasas de diagnóstico de alrededor del 90% para los casosrealmente tratado como AC. Además, cuando el diagnóstico TG13se utilizan criterios nósticos, los médicos pueden hacer un diagnósticobasado en signos y síntomas clínicos, análisis de sangre de rutina,e imagenología de diagnóstico, todos los cuales se pueden realizary proporcionan resultados rápidamente, son mínimamente invasivos para elpacientes y son económicos.Por lo tanto, recomendamos que el diagnóstico de TG13teria para AC se adopte como criterio de diagnóstico TG18 yutilizado como práctica estándar en el entorno clínico. Tabla 2 muestra los criterios diagnósticos TG18 / TG13 para CA.

Fig. 1 Respuesta a la pregunta: "¿Está de acuerdo con la sugerencia que se adoptarían los criterios diagnósticos TG13 para la colangitis aguda como los criterios TG13 / TG18 sin modificar la configuración?” En la Audiencia Pública de Actualización de las Directrices de Tokio,la mayoría de los asistentes (98,6%) coincidieron en que el TG13Los criterios diagnósticos en CA deben adoptarse como TG18 /Criterios diagnósticos TG13 en CA (fig. 1).Según los criterios diagnósticos TG18 / TG13, unaSe puede hacer un diagnóstico de CA si el paciente presentalas tres patologías de la inflamación sistémica (deben serpresente), colestasis y lesiones de los conductos biliares (a partir de imágenesrecomendaciones) Inflamación sistémica: En los criterios diagnósticos TG18 / TG13 para CA, un diagnósticode AC requiere hallazgos de inflamación sistémica, basadossi tiene fiebre o una respuesta inflamatoria elevada (aumentoleucocitos, proteína C reactiva alta). La fiebre se define comotemperatura de 38 ° C o más, pero los casos leves pueden exhibirsólo pequeños aumentos de la temperatura

corporal. Con talcasos, el diagnóstico se puede hacer con un análisis de sangre adicionalrecomendaciones. Sin embargo, la posible incapacidad para diagnosticar levescasos se ha citado como una de las limitaciones de laCriterios de diagnóstico TG18 / TG13 [17]. Colestasis La colestasis es una característica clínica clave de la CA. Ictericia, unode los síntomas en la tríada de Charcot, sólo se observa en60 a 70% de los pacientes con CA [9-16]. Con el TG18 /TG13 criterios diagnósticos para CA, un diagnóstico de CA puedetodavía puede hacerse en ausencia de ictericia, basado en elevadosfosfatasa alcalina (ALP), gammaglutamiltransferasa(GTP), leucinaminopeptidasa y transaminasas (aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa(ALT)) en los resultados de los análisis de sangre. Hallazgos de imagen Se han realizado avances notables en el equipo.y métodos utilizados para diagnóstico por imagen [19-21]. Cómo-nunca, a pesar de que las nuevas tecnologías y conocimientosacumulándose constantemente, todavía somos incapaces de diagnosticar directamentenariz AC basado en hallazgos de imagen. Incluso en el TG13directrices, el diagnóstico por imagen se considera un método paraidentificar directamente la estenosis / bloqueo biliar que puede causarAC o para describir la colangiectasia que se puede utilizar comohallazgo indirecto en apoyo de un diagnóstico [5]. ImágenesLas modalidades capaces de producir tales hallazgos incluyenecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) yimagen por resonancia magnética (IRM) / resonancia magnéticacolangiopancreatografía (CPRM) [5, 22], mientras que sim-Las radiografías plenas no son adecuadas para el diagnóstico. Retro endoscópicoLa colangiopancreatografía de grado se realiza parafines de tratamiento (drenaje), pero no es adecuado comoprimera elección con fines de diagnóstico Q3. ¿Cuáles son los métodos de imagen útiles para pacientes agudos?colangitis? ¿Se debe realizar una ecografía o una TC para identificarla causa de la colangitis aguda y demostrar bil-estenosis iaria? (Recomendación 1, nivel D). La literatura no contiene informes sobre el diagnóstico de CAmediante ecografía abdominal y solo informa sobre diagnósticocapacidades para la estenosis / bloqueo biliar que pueden causarC.A. La ecografía abdominal puede detectar fácilmente anomalíasdilatación de la vía biliar y, al mismo tiempo, utilizarse paraidentifique la causa ( Figs. 2, 4a). Los cálculos del conducto biliar se presentan comolesiones nodulares altamente ecoicas que emiten una forma acústicadow, mientras que con la estenosis maligna del conducto biliar, lamasa alrededor del conducto biliar estenosado se puede identificar como unregión normal de eco bajo. Según un metaanálisis deAbboud et al., La ecografía abdominal tiene una sensibilidad de42% (IC del 95%: 28 a 56%) y una especificidad del 96% (95%IC: 94 a 98%) para el colédoco dilatado y una sensibilidadactividad del 38% (IC del 95%: 27 a 49%) y una especificidad de100% (IC del 95%: 99 a 100%) para todos los cálculos del conducto biliar.Estos resultados muestran que la ecografía abdominal tiene una altaespecificidad pero sensibilidad insuficiente [23]. Otro informeen pacientes con ictericia obstructiva donde el abdomense utilizó ultrasonido para determinar la causa [24] mostrósensibilidad y especificidad diagnóstica del 100% y el 89% respectivamente para cálculos en las vías biliares y 98,78% y 83,33%,respectivamente, para el cáncer de vías biliares. Hay varias desventajasventajas relacionadas con la precisión de la ecografía abdominalcomo la mayor probabilidad de verse afectado por la técnicaexperiencia ciana y estado clínico del pacienteen comparación con la TC [25], pero la ecografía abdominal

deberealizarse inicialmente en pacientes con sospecha de CA administradossu mínima invasividad, amplia disponibilidad, conveniencia,y rentabilida Fig.2 Identificación de la causa de la colangitis aguda por vía abdominal.ultrasonido. ( a ) Piedra en el colédoco en un paciente concolangitis. El cálculo puede verse como un nódulo hiperecoico con levesombra acústica en el colédoco intrapancreático. ( b ) Colangitiscausado por cáncer de cabeza pancreática. El conducto biliar está claramente dilatado.y el conducto está bloqueado abruptamente por un tumor de la cabeza pancreática.

A diferencia de la ecografía abdominal, la TC noafectados por los gases intestinales y, por tanto, se puede utilizar para objetarIdentificar nódulos altamente atenuados en el conducto biliar.(Figura 3a). Sin embargo, debido a que el valor CT del conducto biliarcálculos depende de la cantidad de fosfato de calcio ocarbonato de calcio en los cálculos [26], la detección sensibleLa actividad de la TC es sólo del 25 al 90% [27] (fig. 4b). Imagen de TCPuede identificar claramente la dilatación del conducto biliar y puede contribuira diagnósticos mucho mejores de la causa de la estenosis biliar(p. ej., carcinoma biliar, cáncer de páncreas o cáncer esclerosantecolangitis) (Figura 5). La tomografía computarizada también es útil paradiagnosticar complicaciones locales (por ejemplo, absceso hepático o portaltrombosis venosa) [27-30] (Figs. 6, 7). La MRCP es un método no invasivo que puede delinearconducto biliar y es una buena opción para identificar malignosenfermedad o cálculos en las vías biliares que causan una obstrucción biliar[31] (Figuras 3f, 4d). En el entorno clínico, cuando un paciente presentadolor abdominal agudo, la TC a menudo se realiza antes deecografía abdominal, ya que puede obtener imágenes de áreas amplias ypor tanto útil para excluir otras enfermedades. A pesar de queMRI / MRCP son métodos de imagen objetivos con suficientecapacidades de diagnóstico, generalmente no son la primera opciónmétodo de prueba por razones de disponibilidad y conveniencia. Q5. ¿Se recomiendan las pruebas de MRI / MRCP en casos agudos?colangitis? [Pregunta de primer plano] Se recomiendan MRI / MRCP, ya que son útilesal diagnosticar la causa de la colangitis aguday evaluar en fl amación. (Recomendación 2,nivel C) Debido a la accesibilidad limitada, las MRI / MRCP se generanaliado sólo se utiliza para la obtención de imágenes cuando un diagnóstico demuestraculto o incierto con ecografía abdominal o TC. Resonancia magnéticaproporciona una resolución de contraste superior y permite la operacióntor para visualizar cualquier sección transversal; Además, MRCP puededelinear claramente el conducto biliar sin el uso de un contrasteagente. Por lo tanto, no hay duda de que la MRI / MRCPson modalidades útiles para las enfermedades biliares [31] (Figuras 3c-f,4c, d). Los cálculos pueden verse como vacíos de señal obvios en elbilis que se presenta como una señal alta en imágenes ponderadas en T2(Figuras 3d, e, 4c). Porque las imágenes ponderadas en T1 pueden representarcálculos de bilirrubinato de calcio como intensidades de señal altas,Las imágenes ponderadas en T1 suprimidas son una secuencia útil paradetectar microcálculos [32] (Fig. 3c).

Investigación que compara elprecisión diagnóstica de MRI / MRCP, CT y abdominalLa ecografía en ictericia obstructiva mostró que la CPRM teníalas mejores capacidades de diagnóstico, con benignos y malignosenfermedad identificada en el 98% y 98% de los casos, respectivamentetivamente, con MRI / MRCP, 82,86% y 91,43% de los casos conTC, y 88% y 88% de los casos con ecografía abdominal[33]. Los hallazgos de imagen con AC incluyen aumento de la señalalrededor del conducto biliar en imágenes ponderadas en T2 y heteroge-realce neoso de la pared del conducto biliar, abscesos ytrombosis de la vena porta en contraste potenciado en T1imágenes, subrayando la utilidad de este método en el diagnósticosis de CA ...