Guias DE Tokio 2018- Terapia Antimicrobiana PARA LA Colangitis Aguda Y LA Colecistitis PDF

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GUIAS DE TOKIO 2018: TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA LA COLANGITIS AGUDA Y LA COLECISTITIS Resumen La terapia antimicrobiana es un pilar fundamental del tratamiento para pacientes con colangitis aguda y / o colecistitis. Las Directrices de Tokio 2018 (TG18) proporcionan recomendaciones para el uso apropiado de antimicrobianos para las infecciones adquiridas en la comunidad y asociadas a la atención médica. Los agentes enumerados son para terapia empírica proporcionada antes de identificar los aislamientos infecciosos. Los agentes antimicrobianos se enumeran por definiciones de clase y grado de gravedad TG18 grado I, II y III subcategorizados por entornos clínicos. En la era de la resistencia antimicrobiana emergente y creciente, se destaca el monitoreo y la actualización de los antibiogramas locales. El uso prudente de antimicrobianos y la reducción o terminación temprana de la terapia antimicrobiana son ahora partes importantes de la toma de decisiones. Lo nuevo en TG18 es que la duración de la terapia antimicrobiana tanto para la colangitis aguda como para la colecistitis se revisa sistemáticamente. El uso profiláctico de antimicrobianos para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica electiva ya no se recomienda y la sección se eliminó en TG18. Introducción La terapia antimicrobiana de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) para la colangitis y la colecistitis aguda, las pautas de práctica internacional para el tratamiento de pacientes con colangitis y colecistitis aguda 1 se han revisado y revisado junto con otras partes de la terapia para los pacientes con colangitis y colecistitis aguda 2 - 6 . Este documento proporciona la terapia antimicrobiana de las Directrices de Tokio 2018 (TG18) para la colangitis aguda y la colecistitis. En las directrices TG18, la terapia empírica se define como la terapia antimicrobiana hasta que los cultivos y los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles. Una vez que los microorganismos causales y los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles, la terapia antimicrobiana debe ajustarse a agentes antimicrobianos específicos dirigidos a los organismos. Este proceso se define como la reducción de la terapia antimicrobiana en las guías TG18 7 . Papel de la terapia antimicrobiana. La colangitis aguda y la colecistitis siguen siendo enfermedades fatales si no se tratan adecuadamente de manera oportuna. En pautas anteriores (TG13), definimos un sistema de clasificación de gravedad. Un estudio reciente a gran escala indicó una tasa de mortalidad (tasa de mortalidad por todas las causas a los 30 días) del 2,4%, 4,7%, 8,4%

según la gravedad de TG13 grado I, II y III, respectivamente 8 . Para los pacientes con shock séptico, se debe administrar la terapia antimicrobiana adecuada dentro de una hora 7. Para otros pacientes con enfermedades menos agudas, la terapia debe administrarse dentro de las 6 h posteriores al diagnóstico. El objetivo principal de la terapia antimicrobiana en la colangitis aguda y la colecistitis es limitar tanto la respuesta séptica sistémica como la inflamación local, prevenir las infecciones del sitio quirúrgico en la herida superficial, la fascia o el espacio orgánico y prevenir la formación de abscesos intrahepáticos 9 . Si bien el drenaje de los árboles biliares obstruidos (denominado control de fuente) se ha reconocido como el pilar de la terapia para pacientes con colangitis aguda 9 , el papel de la terapia antimicrobiana para la colangitis aguda es permitir que los pacientes tengan procedimientos de drenaje electivo que no sean de emergencia 10 . Boey y Way revisaron retrospectivamente a 99 pacientes consecutivos con colangitis aguda e informaron que el 53% de sus pacientes que respondieron bien a la terapia antimicrobiana recibieron, por lo tanto, una operación electiva en lugar de una operación de emergencia 9 , 10 . Para la colecistitis aguda, el papel de la terapia antimicrobiana varía según la gravedad y la patología. En casos tempranos y no severos (o pacientes con colecistitis aguda de grado de gravedad TG18 I 11 ), no es obvio que las bacterias desempeñen un papel importante en la patología encontrada. En estos pacientes, la terapia antimicrobiana es, en el mejor de los casos, profiláctica, evitando la progresión a infección. En casos más progresivos, moderadamente severos o severos, con hallazgos clínicos de una respuesta inflamatoria sistémica, la terapia antimicrobiana es terapéutica, y la terapia antimicrobiana puede ser necesaria hasta que se extraiga la vesícula biliar 12 . Proceso de decisión Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando PubMed y Cochrane Clinical Controlled Trials (CCT) y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) del 1 de enero de 2010 al 16 de diciembre de 2016. Todas las referencias se buscaron con las palabras clave "Colangitis aguda" Y "Antibióticos O Antimicrobianos terapia "y" Colecistitis aguda "Y" Antibióticos o terapia antimicrobiana "entre los estudios en humanos. Estas referencias se redujeron aún más mediante el uso de "Ensayos clínicos" y "Ensayos aleatorios". La literatura citada en los TG07 13 , 14 y TG13 1 también se revisó e integró para su revisión. Al hacer recomendaciones, un proceso de consenso que utiliza los sistemas GRADE 15 , 16fue utilizado por los miembros del Comité de Revisión

de Directrices de Tokio. GRADE significa Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación. En las directrices TG18, la fuerza de la recomendación se calificó como 1 (fuerte) o 2 (débil). La calidad de la evidencia se calificó como alta (nivel A), moderada (nivel B), baja (nivel C) y muy baja (nivel D). Literaturas recién identificadas citadas en el TG18 se mencionaron en las secciones de preguntas clínicas. Microbiología de la colangitis aguda y colecistitis Las bacterias que se encuentran comúnmente en las infecciones del tracto biliar son bien conocidas y se presentan en las Tablas 1 y 2 8 , 13 , 14 , 17 - 29 . En 2017 se realizó y publicó un estudio observacional internacional multicéntrico a gran escala sobre epidemiología y microbiología en pacientes con colangitis aguda 8 . En este estudio, los organismos aislados con mayor frecuencia fueron Escherichia coli en los grados de gravedad de TG13 30 . Tabla 1. Microorganismos comunes aislados de cultivos biliares entre pacientes con infecciones biliares agudas (respaldado por las Directrices de Tokio 2013 1 , Tabla 1 )

Microorganismos aislados de cultivos biliares

Proporciones de organismos aislados (%)

Organismos gramnegativos

Escherichia coli

31-44

Klebsiella spp.

9-20

Pseudomonas spp.

0,5-19

Enterobacter spp.

5–9

Acinetobacter spp.

-

Microorganismos aislados de cultivos biliares

Citrobacter spp.

Proporciones de organismos aislados (%)

-

Organismos grampositivos



Enterococcus spp.

3–34

Streptococcus spp.

2–10

Staphylococcus spp.

0a

Anaerobios

4-20

Otros

-

La Tabla 1 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1 . Datos de Rhodes et al. 7 se integró para las Directrices de Tokio 2018 (TG18). Los datos provienen de las referencias 8 , 13 , 14 , 17 , 27.



un

Un estudio reciente de Salvador et al. 24 no informaron ninguno de los cultivos

biliares, mientras que un estudio de Sung et al. 29 informaron 3.6% de hemocultivos entre infecciones biliares bacterianas agudas bacterianas adquiridas en la comunidad (2%) y asociadas a la atención médica (4%) Tabla 2. Aislamientos comunes de pacientes con infecciones bacterianas del tracto biliar (respaldado por las Directrices de Tokio 2013 1 , Tabla 2 )

Microorganismos aislados de

Infecciones bacterianas del tracto biliar

hemocultivos Infecciones adquiridas en

Infecciones

la comunidad a

asistencia sanitaria b

Proporciones

de

a

la

Proporciones de aislamientos

aislamientos (%)

(%)

Escherichia coli

35-62

23

Klebsiella spp.

12-28

dieciséis

Pseudomonas spp.

4–14

17

Enterobacter spp.

2–7

77

Acinetobacter spp.

3

77

Citrobacter spp.

2–6

55

10–23

20

Organismos gramnegativos

Organismos grampositivos

Enterococcus spp.

asociadas

Microorganismos aislados de

Infecciones bacterianas del tracto biliar

hemocultivos Infecciones adquiridas en

Infecciones

la comunidad a

asistencia sanitaria b

Proporciones



de

asociadas

(%)

Streptococcus spp.

6–9

55

Staphylococcus spp.

2

44

Anaerobios

1

2

Otros

17

11

La Tabla 2 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1 . Datos de Gomi et al. 8 se integró para las Directrices de Tokio 2018 (TG18) a Los

datos provienen de las referencias 8 , 25 - 27 , 29



b Los

datos son de la referencia 29

la

Proporciones de aislamientos

aislamientos (%)



a

Prevalencia local de bacilos Gram negativos productores de betalactamasas y carbapenemasas de espectro extendido La terapia antimicrobiana depende en gran medida de los datos locales de susceptibilidad antimicrobiana. La aparición de resistencia antimicrobiana entre aislamientos clínicos de Enterobacteriaceae de pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad ha sido ampliamente reportada 29 , 31 - 37 . Especialmente, de espectro extendido beta-lactamasas (ESBL) y carbapenemasas (es decir metalo-beta-lactamasa y

de no-metalo-beta-lactamasa) producir bacilos reportaron 38 - 42 han sido afectar significativamente a la selección de la terapia empírica en pacientes con intra-abdominal infecciones, incluidas la colangitis aguda y la colecistitis 43 . Al seleccionar la terapia antimicrobiana empírica, se debe prestar especial atención a la incidencia de BLEE y bacterias productoras de carbapenemasas en aislamientos de vías no urinarias. Un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con colecistitis aguda que involucró a 116 instituciones en todo el mundo mostró que entre 96 aislados de E. coli , 16 (16,7%) estaban produciendo BLEE 44 . Sin embargo, la proporción de E. coli productoras de BLEE varía ampliamente de región a región: 31.2% en dos hospitales universitarios alemanes 45 , 70.0% en el centro médico universitario coreano 46 y 66% en el hospital indio de facultades de medicina 47. Existen pocos informes sobre la prevalencia de bacterias resistentes a carbapenem específicamente entre pacientes con colangitis aguda y colecistitis. Uno de Corea informó que 13 de 376 (3.5%) aislamientos en la bilis producían carbapenemasas 48 . En TG18, las guías de práctica internacional para la colangitis aguda y la colecistitis, los agentes apropiados para su uso se proporcionan en la Tabla 3 mediante definiciones basadas en la clase de antimicrobianos. La Tabla 3 ha sido reevaluada con una revisión sistemática de la literatura y el Comité de Revisión de Pautas de Tokio. No hubo nuevas pruebas significativas para modificar la lista de agentes. Por lo tanto, la Tabla 3 ha sido respaldada por TG13, Tabla 3 1 . La Tabla 3 enumera los agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el tratamiento de pacientes con colangitis y colecistitis tanto adquiridas en la comunidad como asociadas a la atención médica. Tabla 3. Recomendaciones antimicrobianas para infecciones biliares agudas

Gravedad

Infecciones biliares adquiridas en la comunidad.

Infecciones biliares asociadas a la

Grado I

Grado II

Grado III a

asistencia sanitaria a

Agentes antimicrobianos

Colangitis y colecistitis

Colangitis colecistitis

y

Colangitis colecistitis

y

Colangitis colecistitis

y

Gravedad

Infecciones biliares adquiridas en la comunidad.

Infecciones biliares asociadas a la

Grado I

Grado II

Grado III a

asistencia it i asociadas a la asistencia sanitaria

Terapia basada

La

ampicilina

/

Piperacilina

en penicilina

sulbactam b no

se

tazobactam

tazobactam

tazobactam

Cefazolina, c

Ceftriaxona,

Cefepima

Cefepima

o Cefotiam, c

o cefotaxima,

o ceftazidima,

o ceftazidima,

o cefuroxima, c

o cefepima,

o cefozopran

o cefozopran

o ceftriaxona,

o cefozopran,

±

±

Metronidazol

Metronidazol

o cefotaxima

o ceftazidima

d

d

± Metronidazol d

±

/

Piperacilina

/

Piperacilina

/

recomienda si la tasa de resistencia es> 20%.

Terapia basada en cefalosporina

Metronidazol Cefmetazol, c Cefoxitina,

d

c Cefoperazona Flomoxef, c Cefoperazon

/ sulbactam

a / sulbactam

Terapia basada en carbapenem

Ertapenem

Ertapenem

Imipenem

/

Imipenem

cilastatina,

cilastatina,

Meropenem,

Meropenem,

/

Gravedad

Infecciones biliares adquiridas en la comunidad.

Infecciones biliares asociadas a la

Grado I

Grado II

Grado III a

asistencia it i

Terapia basada

-

-

Doripenem,

Ertapenem

Ertapenem

Aztreonam

en monobactam

Terapia basada

Ciprofloxacina,

Ciprofloxacina

en

Levofloxacina,

,

fluoroquinolona

Pazufloxacina

e

Metronidazol d

±

Doripenem,

±

Aztreonam

Metronidazol

Metronidazol

d

d

-

-

Levofloxacina, Pazufloxacina ±

Moxifloxacina

Metronidazol d Moxifloxacina



La Tabla 3 se modifica y se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) 1



Se recomienda una Vancomicina para cubrirEnterococcus spp. para la colangitis aguda y colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado III y las infecciones biliares agudas asociadas a la asistencia sanitaria. Se recomienda linezolid o daptomicina sise sabe queEnterococcusresistente

avancomicina(ERV)

coloniza

al paciente,

si

el

tratamiento previo incluyó vancomicina y / o si el organismo es común en la comunidad 

b La

ampicilina / sulbactam tiene poca actividad contraEscherichia coli. Se elimina

de las pautas norteamericanas 43 , 49 

c

Deben considerarse los patrones locales de susceptibilidad a los antimicrobianos

(antibiograma)

±

d



La terapia antiaerobiana, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina,

está garantizada si existe una anastomosis biliar-entérica. Los carbapenems, piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, flomoxef y cefoperazona / sulbactam tienen suficiente actividad antiaerobia para esta situación. e



uso fluoroquinolonas se recomienda si la susceptibilidad de cepas cultivadas se

conoce o para pacientes con alergias β-lactámicos. Muchos aislados Gram negativos que producen

β-lactamasa

(BLEE)

de

espectro

extendido

son

resistentes

a

las

fluoroquinolonas El monitoreo y la actualización de los antibiogramas locales son críticos para proporcionar una terapia efectiva de manera oportuna en el entorno clínico. Recomendamos que los laboratorios de microbiología informen los datos de resistencia por sitio de infección e incluyan

infecciones

biliares

con

otras

infecciones

intraabdominales. También

recomendamos la terapia empírica para aislamientos resistentes si ocurren en más del 20% de los pacientes 49 . En particular, la ampicilina / sulbactam se puede usar como terapia inicial si la susceptibilidad permanece por encima del 80% en el área local. Sin embargo, en muchos lugares del mundo, se ha informado que su susceptibilidad está disminuyendo. La ampicilina / sulbactam se puede usar una vez que su susceptibilidad se conoce como terapia definitiva o dirigida. Preguntas clínicas Las preguntas clínicamente relevantes se proporcionan con breves respuestas y explicaciones a continuación. Preguntas 1 y 2, y sus respuestas y explicaciones han sido respaldadas por TG13 Q1 y Q2 1 . Q1. ¿Qué muestra debe enviarse para cultivo para identificar los organismos causantes de la colangitis aguda y la colecistitis? (Cultivos biliares) Los cultivos biliares deben obtenerse al comienzo de cualquier procedimiento realizado. La bilis de la vesícula biliar debe enviarse para cultivo en todos los casos

de

colecistitis

aguda,

excepto

en

aquellos

con

grado

de

gravedad

I. (Recomendación 1, nivel C) Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se observa perforación, cambios enfisematosos

o

necrosis

de

la

vesícula

biliar

durante

la

colecistectomía. (Recomendación 2, nivel D) (Hemocultivos) Los hemocultivos no se recomiendan rutinariamente para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado I. (Recomendación 2, nivel D) Identificar el organismo u organismos causantes es un paso esencial para el tratamiento de las infecciones biliares agudas. Tasas positivas de cultivos de bilis van desde 28% a 93% para la colangitis aguda 8 , 13 - 24 y las tasas positivas de las culturas ya sea biliares o la vesícula biliar van desde 29% a 54% para la colecistitis aguda 13 - 24 . En un estudio reciente, que utilizó la clasificación diagnóstica TG07, las tasas positivas de cultivos biliares entre pacientes con colangitis fueron del 67% (66 de 98 pacientes) y del 33% (32 de 98) sin 24 . La tabla 1 muestra aislamientos microbianos comunes de cultivos biliares entre pacientes con infecciones biliares agudas 8 , 13 -24 . La bilis del conducto común debe enviarse en todos los casos de sospecha de colangitis. Por otro lado, estudios previos indicaron que las tasas positivas de hemocultivos entre pacientes con colangitis aguda oscilaron entre 21% y 71% 13 . Un reciente estudio multicéntrico de pacientes con colangitis aguda most...