Consideraciones sobre vísceras abdominales (I) PDF

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CONSIDERACIONES SOBRE VÍSCERAS ABDOMINALES...

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Estimados alumnos, al igual que en anatomía I, aquí les envió ciertas consideraciones explicadas en clase en su inmensa mayoría, o que serán explicadas en próximas clases para que estén más acordes con el contexto de esas clases. Hacen referencia a muchas de las clases previas…conocimientos importantes (que, o no vienen expresados en el libro de referencia, o vienen expresados de una forma que puede conducir a la confusión), que espero contribuyan a entender mejor la anatomía de estas regiones, en nuestro afán como profesores de intentar que se pueda aprender mejor lo más importante de la anatomía humana. Gran parte del documento hace mención a relaciones de estructuras viscerales. Incluyo detalles de vascularización e inervación, todavía no explicados en clase, para que esté completo este tema. Muchas gracias a todos por su atención. Un cordial saludo. Francisco Javier García Esteo. Profesor de Anatomía II. ESTÓMAGO: El estómago es un segmento del tubo digestivo proximal que cumple funciones de reservorio y conducción de los alimentos, así como de digestión.  Conducción y reservorio: Los alimentos sólidos, parcialmente triturados desde su entrada en la boca, llegan al extremo inferior del estómago (cuerpo y antro), donde se acumulan; por acción de las fibras musculares longitudinales y circulares, se produce su mezcla, trituración y evacuación del estómago.  Digestión: por acción de la secreción procedente de las glándulas gástricas. El fundus y el cuerpo están separados por una línea horizontal, tangente al borde superior del cardias. Configuación interna: De profundidad a superficie encontramos:  Mucosa: Forma pliegues menos marcados cuanto más distendido está el estómago. Más marcados en ayunas, separados por depresiones de forma variable. La válvula cardioesofágica es un repliegue mucoso localizado en la transición esofago-gástrica que se forma como consecuencia del ángulo de la escotadura cardial. La válvula pilórica, de forma anular, es un repliegue de la mucosa pilórica secundario a la sobreelevación de la capa muscular gruesa de fibras circulares subyacente (esfínter pilórico).  Submucosa.  Muscular: tres planos, a diferencia del resto del tubo digestivo: longitudinal superficial; circular medio y oblicuo profundo.  Serosa: corresponde al peritoneo visceral. Se continúa con los omentos, mayor y menor. Relaciones:  Cara anterior: Se describen dos porciones en cuanto a las relaciones: Porción infratorácica (más superior): los dos tercios izquierdos de la porción vertical, se relacionan por delante con: diafragma, por encima del cual se sitúan vísceras torácicas. Porción abdominal: Se relaciona con el hígado el tercio derecho de la porción vertical (en la parte superior) y directamente con la pared abdominal (en la parte inferior).  Cara posterior: Fundus: Se apoya sobre el diafragma, en contacto con el ligamento gastrofrénico o ligamento suspensorio del estómago. Cuerpo y antro: detrás del estómago se encuentra la bolsa omental o transcavidad de los epiplones, que relaciona al estómago posteriormente, y de arriba a abajo con: el pilar izquierdo del diafragma; superolateralmente el bazo;

la glándula suprarrenal izquierda; la cara anterior del riñón izquierdo; el cuerpo y la cola del páncreas; el mesocolon transverso y el colon transverso  La curvatura mayor se relaciona de craneal a caudal con: el pilar izquierdo del diafragma y el ligamento gastrofrénico; el ligamento gastroesplénico y el omento o epiplon mayor.  El cardias tiene las mismas relaciones que el segmento de esófago abdominal: Cara anterior: cubierta por peritoneo, por ella desciende el nervio vago izquierdo. Se relaciona con el lóbulo izquierdo del hígado, en el cual marca un surco. Cara posterior: no cubierta por peritoneo, apoya sobre el pilar izquierdo del diafragma. Por ella desciende el nervio vago derecho.  Píloro: Cara/borde posterior: en relación con el páncreas más allá del extremo inferior derecho de la bolsa omental. Cara anterior: Se relaciona con el lóbulo cuadrado del hígado. Vascularización: El fundus recibe arterias gástricas cortas de la arteria esplénica, también tiene ramas fúndicas ascendentes y esofágicas que se dirigen al fundus gástrico desde la arteria gástrica izquierda. Drenaje linfático: Hay tres territorios linfáticos principales:  Territorio de los ganglios gástricos izquierdos: 2/3 mediales (derechos) de la porción descendente y un pequeño segmento de la porción pilórica cercano a la curvatura menor.  Territorio de los ganglios esplénicos: desde el vértice del fundus hasta la parte media de la curvatura mayor.  Territorio de los ganglios hepáticos: drenaje del resto de la pared gástrica. Se subdivide en: región superior o pilórica que recoge el drenaje por los ganglios de la arteria hepática común y de un ganglio retropilórico posterior a la primera rodilla duodenal; región inferior o gastroomental por debajo y a la derecha del territorio esplénico. Inervación: Procede de los nervios vagos (inervación parasimpática) y de los plexos simpáticos. Controla las funciones de secreción glandular y función motora del estómago. Se agrupa en tres pedículos:  Pedículo de la curvatura menor: ramas de los nervios vagos (el vago izquierdo da ramas a la cara anterior del estómago; el vago derecho da ramas a la cara posterior del estómago; no se unen entre sí) y filetes nerviosos simpáticos del plexo de la arteria gástrica izquierda, comunicados entre sí.  Pedículo duodenopilórico: ramas nerviosas recurrentes del plexo hepático. Inervan el píloro.  Pedículo subpilórico o gastroomental derecho: procedente del plexo hepático, acompaña a la arteria gastroepiploica derecha por la curvatura mayor. EL DUODENO: En el intestino delgado se distinguen dos partes principales: una relativamente fija, el duodeno, y otra móvil, formada por el yeyuno y el íleon. El duodeno presenta la forma de un anillo casi completo, (alrededor de la cabeza y el cuello del páncreas), abierto sólo superiormente y a la izquierda. Relaciones: -Relaciones de la porción superior:  La cara anterior, tapizada por el peritoneo, está en contacto anteriormente con el lóbulo cuadrado del hígado. También, con el cuello de la vesícula biliar y el extremo

derecho del hilio hepático. La cara anterior de la flexura superior del duodeno (la curvatura existente entre la primera y la segunda porción del duodeno) está en contacto con el lóbulo derecho del hígado, a la derecha y anterior al hilio hepático.  La cara posterior presenta dos segmentos, uno medial peritoneal y otro lateral extraperitoneal. El límite entre ambos segmentos corresponde a la arteria gastroduodenal. El segmento peritoneal se relaciona con el extremo inferior y derecho de la bolsa omental, y por medio de ella, se relaciona con el cuerpo del páncreas. El segmento extraperitoneal se haya cruzado por el conducto colédoco y la vena porta òsterior a él. Posteriormente al páncreas, al conducto colédoco y a la vena porta, se extiende la fascia retroduodenal. Posterior a esta fascia asciende la vena cava inferior.  El revestimiento peritoneal de la cara superior del duodeno tiene continuidad superiormente con la hoja anterior del omento menor.  La arteria gastroduodenal, que cruza la cara posterior del duodeno, atraviesa también su cara inferior y se bifurca en sus dos ramas terminales cuando supera dicha cara inferior. -Relaciones de la porción descendente:  La cara anterior está recubierta por el peritoneo, y está cruzada por el colon transverso y por su meso. El mesocolon transverso divide esta cara en dos partes, una supramesocólica y otra inframesocólica. La supramesocólica se relaciona con la cara inferior del lóbulo derecho del hígado (labrando en ella la impresión duodenal) y con la vesícula biliar. La parte inframesocólica está en relación con el extremo derecho del colon transverso, con su meso, e inferiormente al colon transverso con las asas del intestino delgado.  La cara posterior se aplica sobre la vena cava inferior y sobre la arteria testicular derecha, el pedículo renal derecho y el uréter, e invade ligeramente la parte medial de la cara anterior del riñón derecho. Está separada de estos órganos por la fascia retroduodenal.  El peritoneo que recubre esta cara tiene continuidad a la derecha con el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior.  La cara medial está unida a la cabeza del páncreas, que se ahueca en canal para recibirla. -Relaciones de la porción horizontal o inferior: Describe una curva de concavidad posterior que abraza el saliente formado por la columna vertebral y los grandes vasos prevertebrales.  La cara anterior está recubierta por peritoneo y se relaciona con las asas del intestino delgado. Está cruzada oblicuamente, de superior a inferior y de izquierda a derecha, por la raíz del mesenterio. Los vasos mesentéricos superiores, discurren entre las hojas del mesenterio anteriormente a la porción horizontal del duodeno.  La cara posterior recubre la vena cava inferior, la aorta, el origen de la arteria mesentérica inferior, el plexo nervioso intermesentérico y los nódulos linfáticos preaórticos. Y está separada de estos órganos por la fascia retroduodenal.  La cara superior sigue el borde inferior de la cabeza y el proceso unciforme del páncreas. -Relaciones de la porción ascendente:  Su cara anterior se relaciona: superiormente con el colon transverso y su meso, que descansa sobre él y lo separa del estómago; e inferiormente con las asas del intestino delgado.  Su cara posterior recubre los vasos renales y testiculares izquierdos, y la fascia del músculo psoas mayor.  Su cara lateral se haya más o menos cercana, al borde medial del riñón izquierdo..

La flexura duodenoyeyunal se une al pilar izquierdo del diafragma por medio de un haz de fibras musculares lisas conocido con el nombre de músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz); debido a este músculo, ésta es la parte más fija del duodeno. Constitución del duodeno: El duodeno, como todo el tubo intestinal, se compone de 4 capas, que de superficial a profunda son:  Serosa o peritoneal: La cara posterior de la primera porción está tapizada por el peritoneo desde el píloro hasta la línea por donde la arteria gastroduodenal cruza posteriormente esta porción. Justo en esta región el asa duodenal forma parte de la pared anterior de la bolsa omental, constituyendo el límite inferior y derecho de esta cavidad.  Capa muscular: Está formada por una lámina superficial de fibras longitudinales y una más profunda de fibras circulares (como ocurre, en general, en el tubo digestivo).  Capa submucosa.  Capa mucosa: consta de: vellosidades intestinales, pliegues circulares, y nodulillos linfáticos. Las microvellosidades son salientes filiformes muy cortos, que sólo se pueden visualizar con una lupa, que recubren toda la mucosa y le confieren un aspecto aterciopelado. Los pliegues circulares (también llamados válvulas conniventes) son repliegues de la mucosa alargados que se disponen perpendicularmente al eje mayor del duodeno. Los nodulillos sobresalen por toda la mucosa. La papila mayor es un saliente cónico en la cara medial de la segunda porción del duodeno, cerca de la cara posterior. En la mitad de los casos, la papila mayor está excavada por una cavidad llamada ampolla hepatopancreática o de Vater. La ampolla puede no existir, y en este caso los dos conductos mencionados se abren directamente en el vértice de la papila mayor por uno o dos orificios. Pero es que la papila mayor también puede faltar, y se haya entonces sustituida por un orificio o por dos orificios independientes. La papila menor puede estar ausente a menudo, observándose sólo el orificio. Drenaje linfático: Los vasos linfáticos drenan en los nódulos pancreaticoduodenales superiores e inferiores. Pero la primera porción del duodeno es también tributaria de los subpilóricos; y la porción ascendente envía algunos vasos linfáticos a un nódulo pancreático inferior cercano a la flexura duodenoyeyunal. Inervación: El nervio vago izquierdo inerva la primera porción. El ganglio celíaco derecho y el plexo mesentérico superior la segunda y tercera porciones del duodeno. El nervio vago derecho y el ganglio celíaco izquierdo inervan la última parte del recorrido de la tercera porción, toda la cuarta porción y la flexura duodenoyeyunal. YEYUNO E ÍLEON: Relaciones:  Posteriormente el yeyuno y el íleon se relacionan con la pared abdominal posterior y con los órganos retroperitoneales: con los grandes vasos prevertebrales, con la parte inframesocólica del duodeno, con los riñones y uréteres, con el colon ascendente y sobre todo con el colon descendente. También con el ciego que es intraperitoneal.  Anteriormente se relacionan con el omento o epiplón mayor y con la pared abdominal anterior inferiormente.  Superiormente se relacionan con el colon transverso y su mesocolon transverso.  Inferiormente con el colon sigmoide y los órganos de la pelvis menor (recto y vejiga en el hombre; y recto, útero, ligamentos anchos del útero y vejiga en la mujer).  A la izquierda, con la pared lateral del abdomen.  A la derecha, con el ciego, el colon ascendente y, a veces, con la pared abdominal (porque el colon derecho, al ser de mayor diámetro que el izquierdo, suele impedir la relación con la pared abdominal por el lado derecho).

Constitución: Todo similar al duodeno, salvo que la capa mucosa presenta pliegues circulares cuyas dimensiones y número disminuyen gradualmente. Drenaje linfático: Los vasos quilíferos se dirigen directamente a los nódulos yuxtaintestinales o a los grupos de nódulos linfáticos intermedios. Éstos comunican entre sí y con los nódulos linfáticos superiores (centrales), cuyos eferentes drenan hacia el tronco linfático lumbar izquierdo o hacia la cisterna de Pecquet, o bien directamente o a expensas de uno o varios colectores o troncos intestinales, y también por medio de nódulos linfáticos preaórticos y aórticos laterales próximos al pedículo renal. Inervación: Proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico superior. Mesenterio: Es un largo meso peritoneal que fija el yeyuno y el íleon a la pared. Mide sólo de 15 a 18 cm en su raíz, es decir, en su inserción parietal, y alcanza en su inserción en las asas intestinales la misma longitud que tiene en éstas. La raíz del mesenterio comienza medial a la flexura duodeno-yeyunal. Desde este punto, se dirige inferiormente y a la derecha hasta la fosa iliaca derecha; en este trayecto sigue el borde derecho de la porción ascendente del duodeno; cruza la tercera porción del duodeno (justo antes de ésta, el proceso unciforme del páncreas); pasa por la emergencia de los vasos mesentéricos superiores, discurre anterior a la vena cava inferior y después bordea lateralmente la arteria iliaca común, y luego el origen de la arteria ilíaca externa (es decir discurre lateral a estas arterias en este tramo de su recorrido) y cruza en esta región, sobre el músculo psoas mayor, el uréter y los vasos testiculares y ováricos, terminando en el ángulo de unión del íleon con el colon ascendente, anterior y un poco lateral a la articulación sacroilíaca derecha, al mismo nivel del promontorio. La altura del mesenterio es nula en sus extremos, pero aumenta muy rápidamente y puede alcanzar unos 15 cm. de altura máxima a unos 2 m de la flexura duodenoyeyunal, después su altura oscila entre 10-15 cm hasta que el íleon alcanza el ciego. El mesenterio contiene:  La arteria mesentérica superior y sus ramas intestinales.  La vena mesentérica superior y sus ramas, que asciende a la derecha y anteriormente a la arteria.  Los nódulos mesentéricos superiores, escalonados a lo largo de los vasos mesentéricos.  Vasos quilíferos que los nódulos reciben.  El plexo nervioso mesentérico superior.  Grasa. Existe también en el extremo inferior del mesenterio una zona llamada avascular, circunscrita por el asa arterial que une la rama terminal de la arteria mesentérica superior con la arteria ileocólica. INTESTINO GRUESO: Presenta en toda su longitud tres cintas musculares longitudinales o tenias del colon que parten desde el punto de implantación del apéndice vermiforme (tres en el ciego, colon ascenderte y descendente; dos en el colon sigmoide y ninguna en el recto ni en el conducto anal) que son la anterior o tenia libre, la posteromedial o mesocólica y la posterolateral u omental. Las haustras, están separadas por pliegues semilunares o válvulas cólicas del colon (que desaparecen en las proximidades del recto y conducto anal).

Su calibre disminuye del ciego al ano, aunque en el recto vuelve a dilatarse (ampolla rectal). Constitución: Consta de cuatro capas que de superficial a profunda son:  serosa;  muscular (a su vez con dos capas, una superficial de fibras longitudinales, que es gruesa sólo en las tenias, y otra profunda de fibras circulares);  submucosa;  y mucosa (los pliegues semilunares se corresponden en la superficie externa con los surcos y limitan las haustras). INTESTINO GRUESO: EL CIEGO. Se sitúa inferior a un plano tangente transversal al borde inferior del orificio que comunica los intestinos delgado y grueso. Tiene forma de saco abierto superiormente. Está situado en la fosa ilíaca derecha, ocupando su fondo el ángulo formado por la fosa ilíaca y la pared abdominal anterior. Puede variar su ubicación y encontrarse en situación alta o baja. Superior a la cara medial se halla el orificio que comunica ambos intestinos. La flexura ileocecal es el ángulo abierto inferiormente agudo (entre íleon y ciego) y a la izquierda del ciego. Dos o 3 cm. por debajo de él se implanta el apéndice vermiforme. Relaciones:  La cara anterior con la pared abdominal anterior, o bien separada de ella por asas intestinales, si no está muy distendido.  La cara posterior se aplica sobre las partes blandas que ocupan la fosa ilíaca, que de profunda a superficial son: peritoneo parietal, capa celuloadiposa subperitoneal, fascia ilíaca, capa céluloadiposa subfascial y músculo iliopsoas.  La cara lateral con las partes blandas de la fosa ilíaca derecha inferiormente y con la pared lateral del abdomen superiormente.  La cara medial con las asas intestinales ileales. Drenaje linfático: Los vasos linfáticos siguen a los sanguíneos, atraviesan a menudo nódulos prececales y retrocecales, y se dirigen a nódulos linfáticos ileocólicos. Inervación: Los nervios proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico superior. APÉNDICE VERMIFORME: Es una prolongación del ciego. Mide 7-8 cm. de longitud. Representa el segmento terminal, de calibre reducido, del ciego primitivo. Relaciones: Lo más frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego. Otras veces se sitúa en otras posiciones. El extremo inferior puede descender en la cavidad pélvica y entrar en relación con las vísceras de ésta. Cuando el ciego y el apéndice vermiforme están en situación normal, éste se corresponde lateralmente con la cara medial del ciego; medialmente con las asas intestinales; anteriormente con las asas intestinales y la pared abdominal; y posteriormente con la fosa ilíaca y los vasos ilíacos externos. Cuando el ciego está en situación alta o baja, el apéndice presenta las mismas relaciones que la parte del ciego que es contigua a él. En la flexura ileocecal, las dos hojas del extremo inferior del mesenterio se continúan, por las cara anterior y posterior del ciego, y envuelven dicho órgano, así como el apéndice vermiforme. Ciego y apéndice vermiforme son intraperitoneales y móviles dentro de la cavidad abdominal. La arteria cecal anterior cruza el ángulo comprendido entre la cara anterior del íleon y la del ciego. La arteria apendicular se dirige al apéndice pasando posterior al íleon; penetra en el mesoapéndice que se dirige desde la cara posterior del mesenterio hasta el borde superior del apéndice vermiforme.

Drenaje linfático: Los linfáticos se dirigen también a nódulos linfáticos ileocólicos directamente, o después de haber atravesado unos nódulos que contiene a veces el mesoapéndice. INTESTINO GRUESO. COLON ASCENDENTE: Comunica con el íleon por el orificio ileal, que esta provisto de una válvula, la válvula ileal o ileocecal, formada por dos labios. Relaciones:  Posteriormente, de inferior a superior: con la parte superior de la fosa ilíaca, la musculatura de la pared abdominal posterior y el polo inferior de...