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Warning: TT: undefined function: 32 ####### Viernes 5 De Junio del 2020Corticoides y Hormonas TiroideasUniversidad Autónoma Benito Juárez De OaxacaFacultad de Medicina y Cirugía####### Por: Gloria Patricia Martínez HernándezCORTICOIDESINTRODUCCIÓN:Los corticoides son una variedad de hormonas del gru...

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Viernes 5 De Junio del 2020

Corticoi Corticoides des y Hormona Hormonass Tiroi Tiroideas deas Universidad Autónoma Benito Juárez De Oaxaca Facultad de Medicina y Cirugía

Por: Gloria Patricia Martínez Hernández

CORTICOIDES HISTORIA:

INTRODUCCIÓN: Los corticoides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides y sus derivados, producidas por la corteza de las glándulas suprarrenales, esta última se encargan de secretar dos tipos de hormonas, los corticoesteroides y los andrógenos. Más específicamente los corticoesteroides se diferencian en dos clases según las acciones de estos: por un lado, tenemos las acciones relacionadas con el control del agua y los electrolitos, y por otro, las relacionadas con el control del metabolismo y de la inflamación. La primera de las acciones corresponde a los mineralocorticoides, cuya principal hormona es la aldosterona, mientras que las segundas las llevan a cabo los glucocorticoides, cuyo principal representante en el ser humano es el cortisol (hidrocortisona). Los glucocorticoides atenúan en gran medida la inflamación y su empleo en trastornos inflamatorios y autoinmunitarios los convierte en uno de los fármacos administrados con mayor frecuencia. Los corticoides o corticosteroides son útiles en el tratamiento de enfermedades que afectan a la corteza suprarrenal, así como en numerosos procesos patológicos no endocrinos, debido a que los glucocorticoides actúan en casi todos los órganos y sistemas. Los andrógenos suprarrenales no son necesarios para la supervivencia

Farmacología 3 ero “G”

En 1849, Thomas Addison describió 11 casos de pacientes que habían fallecido presentando una sintomatología que él supo relacionar con una enfermedad de la corteza suprarrenal. Brown-Séquard fue quien confirmo esto, al demostrar que la extirpación de las glándulas suprarrenales producía la muerte en animales. Casi cien años más tarde, en 1929-1930, se demostró que la administración de los extractos lipídicos de las glándulas suprarrenales prolongaba la vida de los animales que habían sido sometidos a una suprarrenalectomía o de los pacientes con enfermedad de Addison. Mineralocorticoides: En 1927, Baumann y su equipo describieron que en los gatos suprarrenalectomizados existían niveles bajos de sodio y magnesio, y altos de potasio. Fue Loeb en 1933 quien logro alargar la esperanza de vida en un paciente con la enfermedad de Addison, administrando cloruro de sodio. Allen y Kendal concluyeron que, si se seguía una dieta rica en sodio y pobre en potasio, era posible mantener vivos a los animales cuyas glándulas suprarrenales habían sido extraídas. Finalmente, en 1954 Simpson y su equipo lograron aislar y establecer la estructura de la principal hormona con actividad mineralocorticoide, a la que denominaron aldosterona. Glucocorticoides: En 1936, los grupos de Kendall y Reichstein consiguieron obtener extractos cristalinos de la corteza suprarrenal y demostraron la eficacia de la cortisona. En 1945 se aislaron seis esteroides activos. La revolución de los corticoides comenzó en 1949, cuando Hench, Kendall, Slocumb y Polley administraron cortisona con fines terapéuticos a pacientes con artritis reumatoide. Debido a esto Kendall, Hench y Reichstein fueron galardonados en 1950 con el premio Nobel. Y en 1951, se llegó a la conclusión de que el cortisol era el principal esteroide secretado por la glándula suprarrenal tras su estimulación con corticotropina. Pronto se usaron los glucocorticoides en un gran número de enfermedades.

BIOSÍNTESIS

FARMACODINAMIA

Regulación de la síntesis de los Glucocorticoides

Acciones fisiológicas

Las neuronas del núcleo paraventricular del hipotálamo liberan a la hormona liberadora de ACTH (CRH), que estimula la síntesis y secreción de ACTH en las células corticotropas de la corteza suprarrenal, la ACTH estimula la producción de cortisol y andrógenos suprarrenales, e incrementa la actividad y síntesis de las proteínas que transportan el colesterol a la mitocondria. La concentración plasmática de cortisol regula a su vez la secreción de ACTH y CRH, cerrando así el ciclo. La secreción de las hormonas no es constante a lo largo del día si no que fluctúa según un ritmo circadiano. El estrés es un potente estímulo para la activación del eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal.

alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,

Los corticoides generan efectos tales como proteínas y lípidos; conservación del equilibrio hidroelectrolítico y de la función del aparato cardiovascular,

del

sistema

inmunitario,

los

riñones, músculo estriado, sistema endocrino y sistema

nervioso.

Además,

le

brindan

al

organismo la capacidad para resistir situaciones de estrés, como estímulos nocivos y cambios ambientales.

Las

acciones

de

los

corticoesteroides dependen de las de otras hormonas.

Metabolismo proteínas

de

carbohidratos

y

Estimulan al hígado para formar glucosa a partir de los aminoácidos y el glicerol y almacenar dicho carbohidrato en la forma de glucógeno hepático. En la periferia disminuyen la utilización de glucosa, intensifican la degradación de proteínas y la síntesis de glutamina y activan la lipólisis, generando así aminoácidos y glicerol para la gluconeogénesis. El resultado es el incremento de la glucemia. Dado su efecto en el metabolismo de la glucosa, los glucocorticoides empeoran el control glucémico en sujetos con diabetes franca y pueden desencadenar hiperglucemia en pacientes susceptibles.

Metabolismo de lípidos

Regulación de la Mineralocorticoides

síntesis

de

Los factores que intervienen son el sistema reninaangiotensina y el aumento de la concentración de potasio en el plasma, este último se debe a que la despolarización de la membrana celular provoca entrada de Ca extracelular en el interior de la célula, aumentando así la síntesis de las enzimas involucradas en la síntesis de aldosterona. La renina es una enzima que cataliza la transformación del angiotensinógeno en angiotensina I, está por la enzima convertidora se transforma en angiotensina II, la cual es el principal estimulante en la síntesis de aldosterona, en respuesta los cambios en la hemostasia del Na y la volemia.

Se han corroborado dos efectos de los corticoesteroides en el metabolismo de lípidos: 1) redistribución de la grasa corporal en el hipercorticismo y la 2) facilitación permisiva del efecto lipolítico de otros compuestos como la hormona somatotrópica y los agonistas del receptor adrenérgico β, con lo cual se intensifica la cantidad de ácidos grasos libres después de administrar glucocorticoides.

Equilibrio hidroelectrolítico Los mineralocorticoides actúan en los túbulos distales y los colectores del riñón para intensificar la reabsorción de Na+ del líquido tubular; también incrementan la excreción de K+ y H+ por orina. Tales acciones en el transporte de electrólitos en el riñón y otros tejidos (como el colon, las glándulas salivales y las sudoríparas) explican las actividades fisiológicas y farmacológicas que son características de los mineralocorticoides.

Los glucocorticoides también actúan en el equilibrio hidroelectrolítico, a causa de efectos permisivos en la función tubular y acciones que conservan la filtración glomerular.

Aparato cardiovascular La aldosterona induce hipertensión y fibrosis cardiaca intersticial en modelos de animales. La mayor fibrosis del corazón es resultado de los efectos directos de los mineralocorticoides en dicha víscera y no de la hipertensión. La segunda acción importante de los corticoesteroides en el aparato cardiovascular consiste en intensificar la reactividad de los vasos a otras sustancias vasoactivas. Por el contrario, se observa hipertensión en personas en quienes hay secreción excesiva de glucocorticoides.

Músculo estriado El signo notable de la insuficiencia corticosuprarrenal es la menor capacidad ergonómica (de trabajo). Las cantidades excesivas de otros glucocorticoides o mineralocorticoides también deterioran la función muscular. En el aldosteronismo primario, la debilidad muscular es consecuencia de la hipopotasemia y no de efecto directo de los mineralocorticoides en el músculo esquelético. En cambio, aparece consunción de músculo esquelético con el exceso de glucocorticoides por periodos largos, dicho efecto o miopatía por esteroides es la causa parcial de la debilidad y la fatiga en individuos con exceso de glucocorticoides.

Sistema Nervioso Central Los efectos están relacionados con el ánimo, el comportamiento y la excitabilidad encefálica. Los individuos con insuficiencia suprarrenal muestran manifestaciones neurológicas heterogéneas que incluyen apatía, depresión e irritabilidad, e incluso psicosis. Muchos otros sujetos reaccionan con buen ánimo que puede conferir una sensación de bienestar, a pesar de la persistencia del trastorno primario. Algunos enfermos experimentan cambios conductuales más intensos como manía, insomnio, inquietud e hiperactividad motora. Un porcentaje menor pero importante de las personas tratadas con glucocorticoides se torna ansioso, deprimido o francamente psicótico.

Elementos formes de la sangre Los glucocorticoides generan efectos menores en el contenido de hemoglobina y el número de eritrocitos de la sangre. Aparecen efectos más intensos en el marco de la anemia hemolítica autoinmunitaria en la cual los efectos inmunodepresores de los glucocorticoides reducen la destrucción de los eritrocitos (hemocatéresis).

Los corticoesteroides también afectan a los leucocitos circulantes. La administración de glucocorticoides da lugar a la disminución del número de linfocitos, eosinófilos, monocitos y basófilos circulantes. Basta con una sola dosis de hidrocortisona para que decrezca el número de estas células circulantes en un lapso de 4 a 6 h, efecto que persiste 24 h, y es consecuencia de la redistribución de células, que se alejan de la periferia, y no son consecuencia de una mayor destrucción. A diferencia de ello, los glucocorticoides incrementan el número de polimorfonucleares circulantes como efecto de una mayor liberación desde la médula ósea, menor desaparición de estas células desde la circulación y una menor adherencia a las paredes vasculares. Por último, los glucocorticoides destruyen algunas neoplasias linfoides, efecto que puede depender de su capacidad para activar la apoptosis.

Acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras Los corticoesteroides alteran las reacciones inmunitarias linfocíticas. Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorios no se dirige a la causa básica del problema, la supresión de la inflamación tiene enorme utilidad clínica. Los glucocorticoides son de gran utilidad para combatir enfermedades por reacciones inmunitarias secundarias. Las acciones inmunodepresoras y antiinflamatorias de los glucocorticoides se vinculan, tal vez porque ambas comprenden la inhibición de las funciones leucocíticas. Se reduce la liberación de factores vasoactivos y quimiotácticos, decrece la secreción de enzimas lipolíticas y proteolíticas, disminuye la extravasación de leucocitos a zonas de lesión y por último se atenúa la fibrosis. Los glucocorticoides disminuyen la expresión de citocinas proinflamatorias y también de COX‑2 y NOS2. Farmacología 3 ero “G”

FARMACOCINÉTICA Los corticoesteroides pueden administrarse por distintas vías: oral, intramuscular, intravenosa o tópica. El efecto es más prolongado si la administración es intramuscular, pero cambios pequeños en la estructura química y solubilidad del compuesto pueden alterar en gran medida la velocidad de absorción, lapso en que comienzan los efectos y duración de la acción. Cuando se administra localmente (espacio sinovial, vía respiratoria, saco conjuntival, piel, etc.) difunde bien a la circulación sistémica; si la administración es crónica llega a provoca efectos sistémicos y puede suprimir el eje hipotálamo hipófisis suprarrenal. Este puede ser el caso de los corticoides administrados por vía tópica, ya que, aunque su absorción es pequeña, existe cierto grado de absorción. El 90% del cortisol plasmático esta unido a proteínas, y el 10% que circula libre es el que puede abandonar el compartimiento plasmático, entrar en las células y activar al receptor. La principal proteína transportadora es la transcortina o globulina transportadora de corticoides (CBG), por los que tiene gran afinidad, pero no poseen gran capacidad y cuando las concentraciones plasmáticas de corticoides son muy elevadas, se satura. La albumina, tiene menor afinidad por los corticoides pero debido a que es más abundante tiene mayor capacidad de trasporte. Los estrógenos aumentan la síntesis de transcortina hepática, por ello sus concentraciones aumentan durante el embarazo o en los tratamientos anticonceptivos. La transcortina presenta menor afinidad por la aldosterona, por lo que el 40% de esta hormona se encuentra libre en el plasma y por lo tanto su semivida es menor. La eliminación de estas hormonas esteroideas se lleva a cabo por inactivación a través de cambios metabólicos (principalmente en el hígado) que las hacen irreconocibles para sus receptores y que

aumentan su solubilidad en agua, facilitando su excreción por medio de la orina. El 90% se eliminan en la orina y el resto por el aparato gastrointestinal. Los esteroides sintéticos deben reducirse por mecanismos enzimáticos hasta su derivado correspondiente antes de que sean biológicamente activos. La isoenzima de tipo 1 de 11b‑hidroxiesteroide deshidrogenasa (11bHSD1) cataliza dicha reducción sobre todo en el hígado, pero también en sitios especializados como los adipocitos, los huesos, los ojos y la piel. En situaciones en que disminuye tal actividad enzimática está indicado utilizar los corticoesteroides que no necesitan activación por enzimas (como la hidrocortisona o la prednisolona, y no la cortisona o la prednisona). Tales contextos comprenden la insuficiencia hepática grave y sujetos con cuadros raros de deficiencia de la cortisona reductasa. El metabolismo de las hormonas esteroideas puede modificarse por diversas enfermedades, fármacos u otras hormonas.

USOS TERAPÉUTICO Una sola dosis de glucocorticoides, incluso si es grande, prácticamente carece de efectos nocivos, y el ciclo breve que abarca (una semana), en caso de no haber contraindicaciones específicas, posiblemente no inflige daño. A medida que se prolonga la duración de la corticoterapia más allá de una semana, hay incrementos de la incidencia de efectos discapacitantes que dependen del lapso y las dosis y que pueden llegar a ser letales. Si se administran glucocorticoides por largo tiempo es importante seleccionar la dosis de forma empírica, que debe ser la más pequeña que alcance el efecto deseado. Si el objetivo terapéutico es el alivio de síntomas dolorosos o molestos sin vinculación con una enfermedad letal inmediata, no se busca el alivio completo y se reduce poco a poco la dosis de cada producto hasta que el empeoramiento de síntomas señala que se ha llegado a la dosis mínima aceptable. Si éste se enfoca en una enfermedad que puede ser letal, la dosis inicial debe ser lo suficientemente grande para controlar con rapidez la crisis. Si no se reconoce en un plazo breve algún beneficio, la dosis se duplica o triplica.

Tratamiento de restitución en la insuficiencia suprarrenal La insuficiencia suprarrenal es resultado de lesiones estructurales o funcionales de la corteza suprarrenal (insuficiencia primaria o enfermedad de Addison) o de lesiones estructurales o funcionales de la adenohipófisis o el hipotálamo (insuficiencia secundaria), esta tiene un cuadro inicial más insidioso debido a que no se pierde la biosíntesis de mineralocorticoides.

Insuficiencia

suprarrenal

aguda.

Comprende síntomas del tubo digestivo (ej. náusea, vómito, dolor abdominal), deshidratación, hiponatremia, hiperpotasemia, debilidad, letargo e hipotensión arterial. Se vincula con trastornos suprarrenales; a veces aparece después de la Farmacología 3 ero “G”

interrupción repentina de dosis grandes de glucocorticoides o usadas por largo tiempo. El tratamiento incluye: administración intravenosa de una solución isotónica de cloruro de sodio, solución glucosada al 5% y corticoesteroides. Después de un bolo inicial intravenoso de 100 mg se administra la hidrocortisona (cortisol) por goteo continuo a razón de 50 a 100 mg cada 8 h; esta dosis confiere suficiente actividad mineralocorticoide para cubrir todas las necesidades. Al estabilizarse el enfermo pueden reducirse las dosis de hidrocortisona a 25 mg cada 6 a 8 h.

Insuficiencia suprarrenal crónica.

Se necesitan la administración diaria de corticoesteroides. Se administra hidrocortisona en dosis de 20 a 30 mg/día o acetato de cortisona, en dosis de 25 a 37.5 mg/día. Algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria se han mantenido con hidrocortisona e ingreso irrestricto de sodio, pero también necesitan mineralocorticoides de restitución; se ha utilizado el acetato de fludrocortisona en dosis de 0.05 a 0.2 mg/día. En los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, la administración de un glucocorticoide es casi siempre adecuada porque está intacta la zona glomerular. En la insuficiencia suprarrenal primaria son indicadores de restitución adecuada la desaparición de la hiperpigmentación y la resolución de alteraciones electrolíticas. El tratamiento excesivo puede ocasionar manifestaciones del síndrome de Cushing en adultos y disminución del crecimiento lineal en niños. Las dosis regulares de glucocorticoides deben incrementarse en personas que reciben fármacos que intensifican la eliminación metabólica (como la fenitoína, los barbitúricos o la rifampicina) o que presentan situaciones de estrés como enfermedades intercurrentes. Se ajusta también la dosis del glucocorticoide cuando los individuos con insuficiencia suprarrenal deben someterse a intervención quirúrgica, las dosis se calculan para aproximarse al índice de secreción máximo de cortisol de 200 mg/día o excederlo; un régimen común incluye 100 mg de hidrocortisona por vía parenteral cada 8 h. Después de la operación, la dosis se reduce a la mitad cada día, hasta las concentraciones habituales de mantenimiento.

Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH).

Nefropatías. La dosis diaria inicial de prednisona es

Existe deficiencia de la actividad de una de las enzimas necesarias para la biosíntesis de glucocorticoides. La menor producción de cortisol y la ausencia de la inhibición por retroalimentación negativa originan una mayor liberación de ACTH, produciéndose en exceso otros corticoesteroides hormonalmente activos. Se divide en tres:

de 1 a 2 mg/kg durante seis semanas, seguida de la disminución gradual en un lapso de seis a ocho semanas, también se recomiendan el tratamiento en días alternados. La disminución de la proteinuria, se detectan de dos a tres semanas en 85% de los pacientes, y > 95% de los enfermos muestra remisión en un plazo de tres meses.

1.

2.

CAH típica: defectos graves en la actividad enzimática, se manifiesta en la niñez, no pueden conservar con normalidad la natremia CAH atípica: se manifiesta después de la pubertad, exceso leve de andrógenos (hirsutismo, amenorrea, infecundidad, acné).

El tratamiento intenta restaurar las concentraciones de hormonas esteroideas fisiológicas a límites normales y suprimir ACTH. La dosis típica de hidrocortisona ingerida se acerca a 0.6 mg/kg al día, en dos o tres fracciones. El mineralocorticoide utilizado es el acetato de fludrocortisona (0.05 a 0.2 mg/día). También se administra cloruro de sodio a los lactantes.

Uso terapéutico en enfermedades no endocrinas Enfermedades reumáticas. La dosis inicial debe bastar pa...