Cours 6 - Introduction à la sémiologie PDF

Preview

Summary

Cours 6 - Introduction à la sémiologie...

Description

n°1

Sémiologie

20/10/17

Sémiologie médicale Elle doit se faire en plusieurs étapes : 1. D’abord un recueil, tri des signes et des symptômes 2. Intégration : regroupement des signes et symptômes en éventuels syndromes pour tirer une hypothèse 3. Evoquer des hypothèses diagnostiques 4. Tester ces hypothèses par de nouvelles questions, recherche d’autres signes physiques, ou compléments d’examens paracliniques 

Apprentissage au raisonnement clinique



Nécessité d’un interrogatoire et d’un examen clinique systématique

Définition  La sémiologie : c’est la partie de la médecine qui étudie les symptômes et les signes des maladies Sémiologie : clinique, biologique, radiologique Lors d’une consultation : Signes  Sémiologie  établir une stratégie diagnostique  établir une stratégie thérapeutique !  Symptômes : plaintes exprimées par le patient. Peuvent être : o

Subjectif : douleur, essoufflement…

o

Objectivés : fièvre…

Parmi les signes reconnus par le médecin, on distingue :  Signes généraux  Symptômes de l’état général : o Asthénie (fatigue sans cause) o Anorexie (perte d’appétit) o Amaigrissement o Fièvre  Signes fonctionnels  symptômes subjectifs authentifiés et traduits en termes médicaux : o Dyspnée (difficulté respiratoire)  Signes physiques  recueillis par l’examen physique : o Palpation d’un gros foie traduit par hépatomégalie  Signe ou symptôme sensible : Toujours présent dans une maladie o Douleur abdominale dans l’appendicite  Signe ou symptôme spécifique : présent que dans une maladie donné o Signe de Lasègue dans la sciatique par hernie discale  Signe pathognomonique : Sa seule présence suffit à affirmer la maladie Une maladie peut être définie par :  Sa cause : maladies infectieuses (virus, bactérie)

 Une perturbation anatomopathologique : infarctus du myocarde  Une perturbation physiopathologique : asthme  Un certain nombre de critères cliniques et paracliniques définissant un syndrome

Pour la sémiologie médicale il faut connaitre :  Le motif de consultation  Les antécédents  Traitements en cours  Interrogatoire  Examen clinique

L’interrogatoire permet d’obtenir des renseignements fournis par le malade et/ou son entourage sur l’histoire de la maladie. On y effectue un recueil de signes fonctionnels, un regroupement et une hiérarchisation des informations.

L’examen clinique Il s’effectue en 5 étapes et Toujours dans le même ordre :  Interrogatoire  Inspection  Palpation  Percussion  Auscultation L’objectif est de faire une synthèse et de formuler des hypothèses ainsi qu’une stratégie pour des examens complémentaires !

Situation n°1 : « …Je viens vous voir car j’ai mal au ventre en bas et à droite… je suis fatigué… j’ai des frissons… cela m’est déjà arrivé il y a quelques jours… je ne peux pas m’arrêter de travailler… » Douleurs abdominales :  Questions à poser : âge du patient, ancienneté des douleurs, siège, irradiation, antécédents…  Signes d’alerte : amaigrissement, hémorragie, fièvre…  Les examens : physique, radio, bio…

 Multitude de conclusions possibles à partir de cela :

o o

Douleurs abdominales isolées sans AEG ni fièvre depuis 12 mois Douleurs abdominales avec fièvre et rectorragies depuis 6 semaines, -6kg

Parmi les signes que l’on étudie sur le patient, on peut distinguer :  Des signes fonctionnels via l’interrogatoire : dyspnée (essoufflement de repos ou d’effort…), amaigrissement, asthénie, douleurs +++, perte de l’élan vital  Des signes physiques via l’examen : température, fréquences (cardiaque, respiratoire), poids, cinétique du poids

Situation n°2 : « … douleur au genou droit… à l’effort… le genou est gonflé… on constate un hématome… l’amplitude articulaire en flexion est limitée de 20°… fièvre à 38°5… douleur lors de la palpation des insertions ligamentaires… je ressens des craquements… » Dans cette situation les signes fonctionnels sont : la douleur au genou droit et à l’effort, ainsi que les craquements. Les signes physiques eux sont : le gonflement, l’hématome, la limite articulaire de 20°, la fièvre à 38.5°, et la douleur lors de la palpation des insertions ligamentaires.

Situation n°3 : « Bonjour Docteur… je suis essoufflé… je tousse… je fume… j’ai de la fièvre… mon père a été traité récemment pour une infection pulmonaire… il a reçu des antibiotiques pendant 9 mois… » Que lui demandez-vous ? Il faut, lors d’un interrogatoire actif (dirigé), en savoir plus sur :  Antécédents pulmonaires, généraux, familiaux ++  Signes généraux : amaigrissement, fièvre, asthénie  Signes d’organe : douleurs thoraciques, dyspnée+++, toux + expectoration (purulente, hémoptysie)  Terrain : tabac, exposition professionnelle A la suite de cela, on peut réaliser une synthèse : « Il s’agit d’un homme fumeur qui souffre d’une toux chronique dans un contexte de contage familial, suspect de tuberculose pulmonaire, … l’examen montre… » Donc je propose : Isolement + radiographie thoracique + prélèvements bactériologiques Les sémiologistes possèdent des outils performants : stéthoscope, balance, thermomètre, main pour la palpation,... Dans l’examen physique on retrouve donc dans l’ordre :    

L’inspection Palpation Percussion Auscultation

L’inspection (signe physique ou fonctionnel ?) :

Le malade est déshabillé, allongé ou debout. Il faut un éclairage suffisant, le médecin est sur la droite ou en face du malade. Elle se fait en plusieurs niveaux :  Réflexe immédiat du clinicien, ce qui « saute » aux yeux : conjonctives et peau  Globale, le malade dans son ensemble : maigreur extrême ou cachexie  Sélective, appareil par appareil : mesure de la fréquence respiratoire

 Ici lors de l’inspection globale on observe une maigreur de la patiente : le pli cutané reste présent lorsqu’on le relâche

 Hippocratisme digital qui laisse soupçonner une maladie pulmonaire ou hépatique

La cyanose : coloration bleutée des téguments traduisant une augmentation de l’hémoglobine réduite. Les questions : aiguës ou chroniques ? Les causes de la cyanose sont soit pulmonaire soit cardiaque.

Palpation Lors de ce geste, on doit respecter au maximum l’intimité du malade. Une fois les mains réchauffées, on palpe de manière méthodique et répétée (ex : colon). Cela peut être couplé à une mesure, à un schéma (ex : adénopathie). Certains organes ne doivent pas être palpés chez les sujets sains (ex : la rate).

1. La palpation des aires ganglionnaires : recherche d’une possible adénopathie (inflammation chronique des ganglions lymphatiques) On palpe au niveau des régions axillaire, inguinale, cervicale, sous et sus claviculaire. C’est un geste qui doit être fait systématiquement ! 2. La palpation abdominale : Elle se fait à droite du malade allongé à plat dos, bras le long du corps, jambes demi-fléchies. On place ses mains réchauffées à plat, en débutant à distance de la zone douloureuse et en passant de cadran en cadran.

Percussion Elle se fait toujours de la même manière. Une main à plat, et un seul doigt de la main opposée percute.

La percussion offre 2 possibilités :  Soit la matité (sans résonnance) pour un organe plein  Soit le tympanisme (augmentation de la sonorité due à de l’air) pour un organe creux Ceci est physiologique !

En pathologie c’est l’inverse :  On aura une matité pour l’organe creux  épanchement liquidien  Et un tympanisme pour l’organe plein  épanchement gazeux

Auscultation Repose sur l’utilisation du stéthoscope. Il est important de savoir le démonter, le nettoyer et connaitre ses modalités d’utilisation.

C’est le dernier temps de l’examen. On peut étudier plusieurs sites : le cœur, les axes artériels, les poumons… Le stéthoscope possède plusieurs parties :  Le pavillon qui se dispose au niveau des conduits auditifs externes  La membrane qui sert à ausculter le cœur et les poumons  La cloche utilisée pour ausculter les axes artériels

L’auscultation pulmonaire : le malade est assis, on demande au malade de tousser ! On réalise une auscultation bilatérale et comparative  à gauche pour le lobe supérieur et inférieur, et à droite pour le lobe supérieur moyen et inférieur. Le lobe moyen s’ausculte sur la partie antérieure du thorax.

L’auscultation cardiaque : elle se fait à différents endroits selon ce qu’on veut écouter.  Le foyer aortique au 2ème espace intercostal droit  Foyer pulmonaire au 2ème espace intercostal gauche  Foyer tricuspide au 4ème espace intercostal gauche  Le foyer mitral à l’apex

Situation n°4 : « Femme de 78 ans… toux… fièvre… dyspnée… polypnée augmentation de la fréquence respiratoire par diminution de la durée du cycle ventilatoire… cyanose des extrémités… matité à la base du poumon droit… foyer de râles crépitants… persistants après un effort de toux… »

Synthèse : dyspnée (grave) d’origine pulmonaire (non cardiaque) fébrile. Suspicion d’alvéolite infectieuse (pneumopathie). Les râles crépitants sont soit due à une maladie interstitielle (fibrose), soit due au liquide alvéolaire (origine cardiaque, pneumonie…).

L’interrogatoire et l’examen physique nous font rechercher les signes d’organes et les signes généraux. La synthèse hiérarchise les données selon la sensibilité et la spécificité des symptômes. Le signe le plus spécifique est toujours le meilleur et guidera la stratégie des examens complémentaires. Parfois on peut avoir une combinaison de signes spécifiques.

Situation n°5 : « Homme… antécédent tabagisme + excès de cholestérol… douleur thoracique… constrictive médiane… irradiant dans le bras gauche… anxiété… tachycardie… asthénie… pâleur… » Si l’on classe ces signes en termes de sensibilité et de spécificité on obtient ceci :

Synthèse : douleur thoracique angineuse chez un adulte avec FdR vasculaire. Suspicion d’infarctus du myocarde  examens des enzymes cardiaques + ECG !

Conclusion : Toujours avoir en tête : motif de consultation, antécédents, traitement en cours, interrogatoire, examen clinique. L’examen clinique ou physique est systématique ! On prend le poids et la taille. Le malade est déshabillé tout en respectant sa pudeur, on le met debout et couché. Il se divise en 4 temps obligatoires : inspection, palpation, percussion et auscultation. Cet examen clinique se fait appareil par appareil pour ne rien oublier. La conclusion doit identifier les problèmes posés, lister les hypothèses diagnostiques et proposer une conduite à tenir (examens complémentaires, traitement, surveillance)....