Cuadro comparativo entre policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria PDF

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Cuadro comparativo policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria (Definición, epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico, diagnostic y tratamiento)...

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Cuadro comparativo entre Policitemia1Vera,1Mielofibrosis1Primaria1y1Trombocitemia1Esencial1 Facultad de Medicina Humana, Dr. Manuel Velasco Sua6 rez, C-IV, Universidad Auto6 noma de Chiapas.

Catedrático: Dra. Mónica Georgina Tevera Gamboa. Asignatura: Hematologı6a – Medicina Interna I. Alumno: Ricardo:Cortés:Herrera Semestre: 6°. / Grupo: B. N° de Lista: 7. Trabajo: Cuadro comparativo. Fecha de entrega: 2019-11-09:

Definición

POLICITEMIA VERA

Es una enfermedad clonal de células progenitoras hemopoyéticas, con una proliferación celular trilineal, predominantemente de células progenitoras eritroides, con aumento de hematíes circulantes fenotípicamente normales, con Hb y Hto elevados en forma persistente y, en menor frecuencia, leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia, hepatomegalia y otros focos de hematopoyesis extramedular.

La trombocitemia esencial (TE) es una NMP Ph-negativa caracterizada por trombocitosis persistente, hiperplasia megacariocítica en la médula ósea, riesgo aumentado de trombosis y/o hemorragia y una tendencia a la transformación a mielofibrosis y a leucemia aguda.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

El termino define a una neoplasia mieloproliferativa crónica (NMP) caracterizada por la presencia de fibrosis en la médula ósea, hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) principalmente en el bazo y en el hígado, y frecuente presencia de osteosclerosis.

Epidemiología>

POLICITEMIA VERA

La PV aparece usualmente en individuos mayores de 60 años, con una incidencia mínima anual de 2,6 casos por 100 000 personas. Se incrementa con la edad, es rara en individuos menores de 40 años y también se ha comunicado eventualmente en niños. Para todas las razas y etnias, la incidencia (casos recién diagnosticados) de PV es de aproximadamente 2.8 por 100,000 habitantes de hombres y aproximadamente 1.3 por 100,000 habitantes de mujeres. La prevalencia (número estimado de personas en una población con diagnótico de enfermedad) de PV es de aproximadamente Los pacientes > 60 años y aquellos con trombosis y ataques isquémicos transitorios presentan mayor riesgo de eventos tromboembólicos subsiguientes. Los datos sugieren que el riesgo de trombosis no es proporcional al recuento de plaquetas.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

La incidencia (nuevos casos diagnosticados) de ET para todas las razas y orígenes étnicos es de aproximadamente 2.2 por cada 100,000 personas por año. La ET se presenta ocasionalmente en niños más grandes, pero principalmente se diagnostica en hombres y mujeres adultos. La prevalencia (cantidad estimada de personas vivas en una población en una fecha determinada que tienen un diagnóstico de la enfermedad) es de aproximadamente 24 casos por cada 100,000 personas, lo que se ha demostrado en varios estudios pequeños.

La MF ocurre en aproximadamente 1.5 de cada 100,000 personas en los Estados Unidos anualmente. La enfermedad afecta tanto a los hombres como a las mujeres, y generalmente se diagnostica en personas de más de 50 años. Sin embargo, la MF puede aparecer a cualquier edad. No existen estadísticas de la incidencia de esta patología en nuestra región, los datos que se comunican internacionalmente oscilan entre 0.5-1.5 por cada 100.000 individuos por año, afecta en su mayoría a mayores de 60 años, aunque menos del 10% son menores de 45 años.

Etiología>

POLICITEMIA VERA

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

La policitemia vera es causada por hematopoyesis clonal debido a una mutación en una célula madre hematopoyética. Las mutaciones del gen de Janus cinasa 2 (JAK2 ) son responsables en una alta proporción de casos de policitemia vera. JAK2 es un miembro de la familia de enzimas tirosina cinasa y está involucrado en la transducción de señales para eritropoyetina, trombopoyetina y G-CSF entre otras. En forma específica, la mutación JAK2V617F o la del exón 12 JAK2 está presente en casi todos los pacientes con policitemia vera. Sin embargo, recientemente se han encontrado mutaciones en calreticulina (CALR) en pacientes con PV que carecen de una mutación en JAK2 y se han encontrado mutaciones en la proteína adaptadora linfocítica (LNK) en pacientes con eritrocitosis aislada. Estas mutaciones inducen la activación sostenida de la JAK2 cinasa, que causa una producción excesiva de células sanguíneas independiente de la eritropoyetina.

Un 50-60 % de los pacientes con TE presentan la mutación JAK2 V617F, un 1525 % deleciones o inserciones en el exón 9 del gen de la calreticulina (CALR), y un 3-5 % mutaciones en el exón 10 del gen MPL. El resto de pacientes que no presentan ninguna de estas tres mutaciones constituye un grupo que se denomina “triple-negativo”.

Una mutación en la enzima Janus cinasa 2 (JAK2), JAK2V617F, está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes; JAK2 es un miembro de la familia de enzimas tirosina cinasa y está involucrada en la transducción de señales para eritropoyetina, trombopoyetina y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), entre otras entidades. Otros pacientes tienen mutaciones en el exón 9 del gen de la calreticulina (CALR) y unos pocos presentan mutaciones somáticas adquiridas del gen del receptor de trombopoyetina (MPL).

Fisiopatología>

POLICITEMIA VERA

Cuando la proteína JAK2 alberga la mutación V617F, permanece fosforilada en ausencia de ligando, lo que da como resultado una activación continua de las vías de transmisión de señales. Como la mutación se produce en un progenitor hematopoyético indiferenciado, se origina un estímulo de las tres series, ya que la proteína JAK2 está implicada en la transmisión de señales de la eritropoyetina, del factor de crecimiento granulocítico y de la trombopoyetina.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

La trombocitemia puede llevar a • Oclusiones microvasculares (generalmente reversibles) • Trombosis de grandes vasos • Sangrado grave Las oclusiones microvasculares a menudo involucran vasos pequeños de las partes distales de los miembros, el ojo o el SNC. La hemorragia es más probable en caso de trombocitosis extrema (es decir, alrededor de 1,5 millones de plaquetas/μL) debido a una deficiencia adquirida del factor de Von Willebrand causada por la absorción y la proteólisis de los multímeros de von de Willebrand de alto peso molecular por parte de las plaquetas.

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

La mielofibrosis es un aumento reactivo y reversible del colágeno de la médula ósea, a menudo con hematopoyesis extramedular (principalmente en el bazo). La mielofibrosis puede ser 1. Primaria (más común) 2. Secundaria a una serie de enfermedades hematológicas, malignas y no malignas (ver Enfermedades asociadas con mielofibrosis). La mielofibrosis primaria se debe a la transformación neoplásica de una célula multipotencial de la médula ósea. Estas células de la progenie de mielofibrosis primaria estimulan a los fibroblastos de la médula ósea (que no forman parte de la transformación neoplásica) a secretar colágeno en exceso. La mielofibrosis maligna o aguda tiene una evolución desfavorable de progresión más rápida y en general se debe a una leucemia aguda.

Manifestaciones>Clínicas>

POLICITEMIA VERA

Las complicaciones trombo-hemorrágicas son las más frecuentes e importantes por su implicancia en la morbimortalidad. Se estima una recurrencia de trombosis de un 5% pacientes/año entre los 65 años. Aproximadamente 2/3 son arteriales (cardíacas, cerebrales, mesentéricas, etc.) y, dentro de las complicaciones trombóticas venosas (TVP-TEP), el 25 % involucra los vasos cerebrales y abdominales (suprahepáticas en el Síndrome de Budd Chiari). Es frecuente el síndrome de hiperviscosidad, caracterizado por sensación de plenitud en la cabeza, cefaleas, mareos, visión borrosa, acúfenos, vértigo y parestesias. En la exploracion fisica podemos observar un aspecto de “fascie roja” no cianotica, con sufusión conjuntival y dilatación de los vasos de la retina. La eritromelalgia y acrocianosis distal en manos o pies, son patognomónicos de PV y TE. Un 40-50 % de los pacientes se hallan totalmente asintomáticos en el momento del diagnóstico. La trombocitosis suele ser la primera manifestación de la enfermedad y con frecuencia se descubre de forma fortuita en un hemograma realizado por diversos motivos.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

En menos de un 10 % de los pacientes existe esplenomegalia palpable que habitualmente suele ser de pequeño tamaño. El hallazgo de un bazo de gran tamaño debe hacer sospechar otro tipo de NMP. En conjunto, un 7-29 % de los pacientes presentan complicaciones trombóticas en el momento del diagnóstico y un 5-30 % durante el seguimiento clínico. Las oclusiones microvasculares son características de la enfermedad y aparecen en un 20-40 % de los pacientes.

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MIELOFIBROSIS PRIMARIA

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La MFP afecta habitualmente a pacientes mayores de 60 años, En torno a un 20 % de los pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico. La anemia es la manifestación clínica más frecuente de la MFP, ya que en torno al 50 % de los pacientes presentan sintomatología anémica al diagnóstico y un 60 % de ellos desarrollan anemia intensa posteriormente. La sintomatología constitucional, en forma de pérdida de peso, sudoración nocturna o fiebre, está presente en el 25 % de los pacientes inicialmente. La trombocitopenia está presente en el 31 % de los pacientes, y es la principal causa de la aparición de complicaciones hemorrágicas

Abordaje>diagnostico>

POLICITEMIA VERA

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

La policitemia vera se sospecha por primera por un hemograma anormal (p. ej., Hb > 18,5 g/dL en hombres o > 16,5 g/dL en mujeres), pero debe ser considerada en pacientes con síntomas sugestivos o eventos trombóticos en sitios inusuales, en particular en el síndrome de Budd-Chiari (mujeres) o en la trombosis de la vena porta (hombres). Los neutrófilos y las plaquetas suelen estar aumentados, aunque no siempre; en pacientes que solo presentan incremento del Hto, puede haber policitemia vera, primero pero debe considerarse la eritrocitosis secundaria, una causa más frecuente de Hto elevado. También hay que considerar la policitemia vera en pacientes con Hto normal pero con eritrocitosis microcítica y evidencia de deficiencia de hierro; esta combinación de hallazgos puede observarse en la hematopoyesis con limitación de hierro, que es un signo característico de la policitemia vera. Deben investigarse típicamente mutaciones en JAK2V617F y JAK2 exón 12 en los pacientes con presunta policitemia vera. Si estos son negativos, realice pruebas para mutaciones en CALR y LNK. La trombocitemia esencial es un diagnóstico de exclusión y hay que considerarla en pacientes en quienes se descartan causas reactivas comunes y otros trastornos mieloproliferativos. Si se sospecha una trombocitemia esencial, debe pedirse un hemograma completo, un frotis de sangre periférica, estudios del hierro y estudios citogenéticos, como el análisis del cromosoma Filadelfia o de BCR-ABL para distinguir entre la trombocitemia esencial y otros trastornos mieloproliferativos que causan trombocitosis. El diagnóstico de TE requiere un estudio normal de

Hto, VCM y hierro; ausencia de cromosoma Filadelfia y de traslocación de BCR-ABL; así como de dacriocitos. El recuento de plaquetas puede ser >1.000.000/μL pero puede ser de tan solo 450.000/μL. El recuento plaquetario puede disminuir durante el embarazo. El frotis periférico puede mostrar plaquetas gigantes y fragmentos de megacariocitos.

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

Debe sospecharse una mielofibrosis primaria en pacientes con esplenomegalia, infarto esplénico y anemia Si se presume el trastorno, hay que realizar un hemograma completo e investigar la morfología de las células en sangre periférica y debe examinarse una biopsia de médula ósea. Si existe mielofibrosis en el examen de médula ósea (detectada con tinción de reticulina o tricrómico que indica un exceso de colágeno y osteosclerosis), deben descartarse otros trastornos asociados con mielofibrosis mediante una evaluación clínica y de laboratorio apropiada. El diagnóstico de la mielofibrosis primaria (MFP) se confirma al detectar una mutación en JAK2, CALR, o MPL.

Criterios diagnosticos> Criterios diagnósticos para PV de la WHO (2016)

POLICITEMIA VERA

Criterios diagnósticos mayores • Hb > 16,5 g/dl en hombres, > 16 g/dl en mujeres; o hematocrito > 49 % en hombres, > 48% en mujeres; o aumento del volumen eritrocitario > 25 % del normal • Biopsia de médula ósea hipercelular con proliferación trilineal con megacariocitos maduros pleomorfos (diferentes tamaños) • Presencia de la mutación V617F del gen JAK2 o mutación del exón 12 del gen JAK2 Criterios diagnósticos menores • Niveles de eritropoyetina sérica inferiores al rango de la normalidad. El diagnóstico se establece con la presencia de los tres criterios mayores o los dos primeros mayores y el criterio menor..

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Criterios mayores • Trombocitosis persistente ≥ 450 x 10 9 /l • Biopsia medular con predominio de megacariocitos maduros y de gran tamaño con núcleo hiperlobulado, sin incremento significativo o desviación a la izquierda de la granulopoyesis o de la eritropoyesis y con ausencia de fibrosis reticulínica (MFO) o mínimo incremento (MF1) • Ausencia de evidencia, según criterios diagnósticos de la OMS, de PV, MFP, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide • Demostración de la mutación JAK2 V617F, CALR o MPL Criterio menor • Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva o secundaria El diagnóstico de trombocitemia esencial requiere el cumplimiento de los cuatro criterios mayores o de los primeros tres mayores y del criterio menor. Criterios mayores 1. Biopsia de médula ósea con proliferación de megacariocitos atípicos, con fibrosis reticulínica y/o colágena grados 2 o 3 2. Ausencia de evidencia, según los criterios diagnósticos de la OMS, de TE, PV, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide 3. Demostración de la mutación JAK2 V617F, CALR o MPL, o, en ausencia de estas mutaciones, presencia de otro marcador clonal o ausencia de mielofibrosis reactiva

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

Criterios menores • Anemia no achacable a otras causas o comorbilidades • Leucocitosis > 11 × 10 9 /l • Esplenomegalia palpable • Aumento de LDH por encima del límite normal • Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva o secundaria El diagnóstico de mielofibrosis primaria requiere el cumplimiento de los tres criterios mayores y de al menos un criterio menor.

Clasificación>

POLICITEMIA VERA

La policitemia vera esta dentro de la clasificación de la eritrocitosis absoluta, la cual se clasifica en 3 grupos: a) Eritrocitosis primaria. Unicamente ocupada por la Policitemia vera b) Eritrocitosis secundaria. Subdividida en cogenita y adquirida c) Eritrocitosis idiopatica

Estratificación de riesgo en la TE Bajo riesgo Edad < 60 años, No historia de trombosis, Plaquetas < 1'500,000, No factores de riesgo cardiovascular

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Riesgo intermedio Ni alto o bajo riesgo Alto riesgo Edad ± 60 años, Historia previa de trombosis.

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

Tratamiento> El objetivo del tratamiento es disminuir la masa eritrocitaria y mantener unas cifras hemoperiféricas normales, para reducir así el síndrome de hiperviscosidad y el riesgo de complicaciones trombóticas. Esto se consigue por medio de de flebotomías (sangrías), mielosupresión con agentes citorreductores o una combinación de ambos.

POLICITEMIA VERA

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

1. Las flebotomías de 450 ml se realizan 2 días/semana hasta alcanzar un hto inferior al 45 %. Las sangrías se reiniciarán cuando el hematocrito vuelva a elevarse por encima del 55-60 %. La ferropenia secundaria a flebotomías no debe ser tratada. 2. Hidroxiurea es el agente citorreductor de elección. Dosis media de 15 mg/ kg/día como terapia asociada a las sangrías y al AAS. 3. Podemos usar ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas (100 mg/día) en todos los pacientes con PV siempre que no existan complicaciones. 4. Antes de iniciar el tratamiento se debe estratificar al paciente según el riesgo trombótico en alto y bajo riesgo. Así, los pacientes encuadrados en bajo riesgo no precisan tratamiento citorreductor y se tratan exclusivamente con sangrías y con AAS, mientras que los pacientes de alto riesgo, además de las sangrías y del AAS precisan tratamiento citorreductor.

Los objetivos del tratamiento de la TE incluyen la prevención de la aparición o de la recurrencia de complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas, el control de los síntomas asociados a la enfermedad, minimizar el riesgo de transformación a mielofibrosis y leucemia aguda, y el manejo adecuado de situaciones de riesgo como la cirugía o el embarazo. Todos los pacientes de alto riesgo deben iniciar citorreducción. La hidroxiurea (HU) constituye la mejor opción como tratamiento de primera línea en los pacientes de más de 60 años. Se recomienda añadir antiagregantes en estos pacientes como profilaxis primaria de la trombosis, especialmente en mayores de 60 años.

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

El trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (TPH) es la única modalidad terapéutica que puede curar la enfermedad pero se asocia a una mortalidad del 30 % y, por ello, está fundamentalmente indicado en pacientes con edad inferior a 45 años que presentan criterios de alto riesgo o que han fracasado con el tratamiento convencional. La mayoría de los pacientes no son candidatos a TPH por lo que el tratamiento va encaminado a mejorar los síntomas producidos por la enfermedad y aumentar la supervivencia.

Pronostico>

POLICITEMIA VERA TROMBOCITEMIA ESENCIAL

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

Las trombosis arteriales y venosas, como las isquemias cerebrales transitorias, la oclusión coronaria, las trombosis de la vena central de la retina, las trombosis mesentéricas, la trombosis venosa profunda o la de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari), son las complicaciones más frecuentes y suponen la principal causa de muerte en más de la mitad de los pacientes con PV que no se tratan. El tratamiento reduce la incidencia de estos episodios y alarga la mediana de supervivencia hasta más de 15 años. La supervivencia de los pacientes con TE puede considerarse normal o solo moderadamente reducida. La evolución a mielofibrosis se observa en un 5-10 % de los casos a los 10 años del diagnóstico y representa, junto con la trombosis, la principal causa potencial de mortalidad relacionada con la enfermedad. La mediana de la supervivencia en la mielofibrosis primaria es de 5 años desde el comienzo, pero la variación es amplia; algunos pacientes tienen un trastorno rápidamente progresivo que incluye el desarrollo de leucemia mieloide aguda con supervivencia corta, pero la mayoría presenta un curso más gradual. Solo el alotrasplante de células madre es curativo. Los marcadores pronósticos desfavorables son Hb < 10 g/dL, antecedentes de transfusiones, leucocitosis y un recuento de plaquetas < 100.000/μL. Los pacientes del grupo de riesgo menos favorable suelen sobrevivir < 1 año. Varios sistemas de puntuación de pronóstico están disponibles para predecir la supervivencia.

Bibliografia: • • •

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World Health Organization - WHO. (2018). GLOBOCAN. 2019, de IARC - Internacional Agency for Research of Cancer Sitio web: https://gco.iarc.fr J. M. Moraleda Jiménez. (2017). Pregrado de Hematología, 4.ª edición. Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14 28027 Madrid: LUZÁN 5, S. A. Por Jane Liesveld , MD, James P. Wilmot Cancer Institute, Patrick Reagan(2016). Trombocitemia esen...