Cuidado y manejo de drogas vasoactivas PDF

Preview

Summary

dcto grupal...

Description

“Cuidado y manejo de drogas vasoactivas” Ahora sí estamos iniciando la grabación, vamos a recopilar un poquito y vamos a hablar de drogas, vasoactivas, cuidado y manejo de drogas vasoactivas. Recordando que para tratar las drogas vasoactivas tenemos un marco legal que no debemos olvidar, que es la vigilancia sanitaria, la farmacovigilancia y el no olvidar a reportar cualquier reacción adversa y es una reacción nociva, no intencionada que se produce a dosis utilizadas normalmente el ser humano, por lo tanto, las drogas activas implican para el profesional de enfermería: un conocimiento sólido para supervisar y ejecutar toda esta actividad de administración de medicamentos que deben influir la farmacodinamia, farmacocinética técnica de administración, reacciones adversas, interacciones y parámetros de monitorización. Por lo tanto, en las drogas vasoactivas especialmente y en todos los medicamentos hay que tener un fuerte conocimiento de sus interacciones, su estabilidad, etcétera, etcétera. Por lo tanto, aquí nos vamos a referir, vamos a hablar de inestabilidad dinámica y las drogas más utilizadas, vamos a aclarar estos conceptos, podemos clasificar las drogas en vasopresores, vasodilatadores, inotropos, cronotropos, varias de estas drogas actúan como para supresoras e inotropos etc. Las más comunes, las que ustedes van a escuchar son las que están acá, hay más.Tenemos la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina como vasopresor , como vasodilatador, la nitrogicerina , el nitroprusiato, el labetalol, como inotorpos la dobutamina, la milrinona como cronotropos el labetalol, isuprel y atropina.

Como ya les dije, pues vamos a hacer ejercicio y vamos a mencionar 4, pero las otras tienen que conocerla y se utilizan mucho. El labetalol vamos a conversar de ese medicamento cuando se hable de accidente cerebrovascular que también es un medicamento que se usa mucho, pero no lo vamos a tratar en extenso en esta clase. ¿Por que vamos a utilizar en primer lugar los vasopresores y los inotropos? Esta palabra paciente estable hemodinámicamente es como la típica frase con la que nosotros iniciamos una entrega de enfermería, una entrega de paciente, entrega de turnos, pacientes estables hemodinámicamente, pero qué es la estabilidad hemodinámica? Es solamente mirar la presión, la frecuencia cardiaca y decir que el paciente está estable hemodinámicamente porque estar con parámetros dentro de los rangos normales no significa que este paciente este bien perfundido. Cuando hay una alteración de la perfusión, nosotros la vemos a través de otros signos y síntomas aparte de la estabilidad hemodinámica, obviamente si el paciente está hipotenso, esta bradi o taquicardiaco también puede tener una estabilidad hemodinámica, pero no porque el paciente este estable hemodinámicamente, está bien perfundido. La alteración de la perfusión o la perfusión tisular periférica ineficaz es un diagnóstico de enfermería que nosotros utilizamos bastante, pero al utilizarlo tenemos que relacionarlo bien y tenemos que hacer unas buenas manifestaciones de signo y síntomas. Aquí lo que importa para poder ver si el paciente está bien perfundido es el delivery de oxigeno que llega hasta la célula pues la sangre transporta

oxigeno, este oxigeno se distribuye a través de los tejidos hasta el nivel celular, por tanto el DO2 o el delivery de oxigeno depende de una microcirculación y de la distribución que haya a nivel celular, por lo tanto, a veces la hemodinamia se ve estable el monitor, pero la perfusión tisular, especialmente la periférica, es ineficaz por la mala distribución o microcirculación que permiten un mal delivery oxígeno. Por lo tanto, la meta de la drogas vasoactivas y los inotrópicos es optimizar esta perfusión. Es que este nivel se distribuye adecuadamente, garantizar una buena oxigenación celular para que tenga buena perfusión. Por lo tanto, la inestabilidad hemodinámica también depende de otros factores, aparte de la hemodinamia en sí, que son el control de signos vitales. Depende de la perfusión de órganos, el estado mental, la diuresis, el lactato, la temperatura de extremidades, por lo tanto, yo podría decir perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con distribución ineficaz del oxígeno a los tejidos relacionado con shock o no shock en realidad relacionado con estado basal relacionado con, hay etcétera, etcétera de opciones (depende la situación que estén) pero manifestado por Glasgow 14, diuresis menor a 0,5 ml por kilo/minutos, lactato elevado, llene capilar lento, temperatura fría de extremidades ahi podrían ustedes mejorar su diagnóstico recordando estos patrones que indican estabilidad hemodinámica. La presión arterial obviamente tienen que saber conceptos de lo que significa porque no lo van a medir en urgencia, pero si lo que significa gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica. Y recordar el rol de volemizacion inicial, aquí estamos hablando en general, vamos a considerar a los pacientes cardiacos si es que lo volemizamos o no, pero en general para iniciar drogas vasoactivas, primero hay que hacer una volemizacion inicial, porque los medicamentos intropos,vasopresores que significa que aprietan los vasos para poder mejorar la presión. Es como este ejemplo que dice acá “no tiene sentido apretar el sistema hidráulico si no tengo flujo adecuado”. No tiene sentido apretar los vasos, las venas, si es que no tienen una cantidad de volumen adecuado, por lo tanto, si yo no volemizo óptimamente a mi paciente, no saco nada con iniciar drogas vasoactivas. Si se inician, sin una volemizacion inicial tan exagerada, los pacientes, muchas veces coronarios, porque yo quiero mejorar el flujo coronario que necesita menos volumen ya ahí lo tengo que considerar para que no seacongestiva, etcétera, pero en general, cuando yo inicio, drogas vasoactivas especialmente los pacientes sépticos en los pacientes shockeados. Primero tengo que tener una volemizacion inicial, sino, no tengo nada que apretar.Y después de eso podría iniciar drogas vasoactivas. Los desafíos de la titulación significa que nosotros nos vamos a manejar con metas clínicas. Los medicamentos o drogas vasoactivas actúan entre los 2-10 minutos de iniciado su uso, por lo tanto yo no puedo estar cada 2 o cada 5 minutos con el médico al lado (que no va a estar) diciendo doctor ahora le inicié la droga vasoactiva y esta con PAM de 90 mmHg, ¿qué hago? Ah bajesela, pero ahora le bajó a 60 ¿qué hago? Súbasela, por lo tanto, yo me manejo con metas. ¿Qué quiere PAM de 65 mmmHg? Esa es mi meta. Sistólica sobre 90, esa es mi meta y con esa meta yo inicio la droga vasoactiva a la dosis recomendada para mantener esas presiones o ese débito o índice cardiaco, etcétera, etcétera, por lo tanto, el desafío de la titulación es que con la menor cantidad de drogas vasoactivas, yo pueda mantener las metas que se me han establecido.

Sin embargo mayor presión arterial media no significa mejoría de la perfusión y la hipotensión se asocia a mayor mortalidad y falla renal por tanto no solamente mi meta va a ser la PAM si no que mi meta va hacer también garantizar este “delivery” de oxigeno que les había mencionado anteriormente. Las drogas las vamos a hablar, después cada una. Tienen receptores Alfa y betadrenérgicos: cuando uno habla de receptores Alfa 1 significa que ayudan con la vasoconstricción, aumenta la resistencia vascular sistémica y por ende, aumentar la presión arterial y cuando tienen receptores beta 1 que va más enfocado en el corazón, aumenta la contractilidad, aumenta el gasto cardiaco y la broncodilatación de la musculatura lisa. ¿Cómo voy a elegir el medicamento? Depende de lo que yo quiera, voy a elegir medicamentos que son mas Alfa que más receptores beta 1 cuando tengo shock distributivo,séptico, anafiláctico con baja resistencia, con disminución de la presión arterial y voy a elegir un beta 1 cuando son pacientes más cardiaco, generalmente. Los vasopresores de uso frecuente tenemos la dopamina, la norepinefrina, los otros dos (fenilefrina y epinefrina) se usan más en anestesia y en UCI, así que no les voy a hacer mayor manejo con este, pero le dejó la tablita para que lo sepan; que la dopamina aumenta bastante el gasto cardíaco, aumenta un poco la resistencia vascular sistémica, aumenta la frecuencia cardiaca, aumenta el volumen sistólico y la tensión del ventrículo izquierdo, la norepinefrina o noradrenalina o adine o levofed (que después le tengo todos sus nombres y sinónimos) aumenta el gasto cardiaco aumenta bastante la residencia vascular sistémica, sin mayor efecto en la frecuencia cardiaca. Entonces, uno va a elegir de acuerdo a lo que necesite y de acuerdo a las condiciones del paciente, por tanto, tenemos que tener un manejo, de lo que es el gasto cardiaco. ¿Qué es el volumen sistémico? Con el fin que mencionó anteriormente, utilizar la menor dosis necesaria para lo que nosotros necesitamos en los pacientes. Aquí solamente un recordatorio como era un evolucionado, los correctos y tenerlos en consideración, especialmente con las drogas vasoactivas. Ya

que hay medicamentos que se parecen muchísimo y si hubiésemos tenido un taller, una clase en vivo se los hubiese mostrado por qué siempre traigo los fármacos que se van venciendo, pero la dopamina y la dobutamina , son exactamente iguales (son del mismo color ,del mismo laboratorio) entonces es muy fácil cometer errores una es de 200 miligramos en 5 ml y la otra de 250 miligramos en 5ml , por lo tanto, hay que mirar bien el medicamento que estamos preparando, que el paciente

sea el correcto, a veces con la demanda vamos preparando todos los medicamentos, justo nos podemos equivocar, la dosis administrada, cómo se preparan en Bomba hay que programar muy bien la bomba, la hora, la via de administración, el registro, que la razón sea la correcta Etcétera. Y a estos 10 correctos agreguémosle más correctos; en la velocidad, que la fecha de vencimiento, en educar al paciente y comprobar que sea compatible con otro medicamento que pasar por el mismo Lumen, etcétera, etcétera, por lo tanto, hay que tener ojo, especialmente con las drogas vasoactivas porque produce mucho daño si lo hacemos mal. Tenemos que saber reconstituirla, calcular dosis, incluirla que lo vamos a ver con un par de ejemplos. Es un ejemplo solamente que un mal cálculo de la dilusión puede incrementar mucho el volumen, la dilusión la van a hacer ustedes de acuerdo a lo que el paciente requiera, yo les voy a hacer todos los ejercicios con dosis estándares, pero uno puede diluir distinto el medicamento (hay un rango y un máximo permitido) de acuerdo a: si el paciente tiene permitido administrar mucho volumen,tiene restricción de volumen, está con central, está con periférica etcétera. Volumen interfiere con la concentración del fármaco y con la estabilidad y generalmente las drogas vasoactivas se pasan solas sin otro fármaco en la misma llave de paso, hay estabilidades hay tablas de compatibilidad que se pueden pedir en cada servicio o se pueden pedir en farmacia, los químicos farmacéuticos las tienen y existen, en los servicios clínicos tienen una tablita, compatibilidad, pegada en cada servicio , dice por ejemplo, que la adrenalina se puede pasar junto con la noradrenalina en el mismo Lumen, si cada uno tiene por separado mejor, pero a veces también hay que garantizar un buen capital venoso y, a veces ahi usamos la tabla de compatibilidad y lo otro es que precipitan con algunos fármacos. Consideraciones especiales obviamente en patología especiales con los pacientes en cuanto a su preparación y vamos a hablar de los principales vasopresores. Entre ellos está uno de los más comunes que es el fármaco de eleccion en shock, los pacientes que están shockeados, que es la norepinefrina, también la puedes encontrar como noradrenalina, la puedes encontrar como o adine y la pueden encontrar con LevoFed no se confundan con la adrenalina esta es noradrenalina. Se diferencia en que la adrenalina viene en una ampolla igual, pero de un miligramo en un ml, está viene en una ampolla de 4 miligramos en 4 ml. Se utiliza bastante la insuficiencia cardiaca congestiva en el shock cardiogénico en hipotensión severa como les mencione es el fármaco de elección en shock. La presentación se las mencione, las dosis habituales de las drogas vasoactivas son en gammas, acá tienen que manejar este concepto, que es una unidad de medida que son gammas (son 1 miligramos equivale a 1000 gammas) por lo tanto son micro dosis. Si ustedes ven aquí esta ampolla dice 4 miligramos, significa que sean ampolla tiene 4000 gammas. Las dosis habituales de la noradrenalina y epinefrina son kg dependiente, por lo tanto, no la vamos a iniciar en ml específico porque depende de los kilos del paciente. Si inicia a dosis de 0,05 gama o microgramos kilo/minutos se puede utilizar en menos 0,02 – 0,01 con una dosis máxima de 0,5 gama kg/minutos, incluso se ha dado más, con bastante seguridad, pero por tiempo que son cortos. En 1-2 minutos ya empieza a tener su efecto, por lo tanto es importante que cuando ustedes titulan drogas vasoactivas estén en la cabecera del paciente, no muevan la bomba y se van a otro lado, Se

quedan ahí 5-10 minutos hasta estabilizar el fármaco y es compatible con fisiológico y bastante compatible con sus grupos AB5 de hecho es más estable con solución glucosa al 5, la diferencia que la solución glucosada al 5 se recomienda cambiarla cada 12 horas. Pues ahí tenemos que ver si tenemos los fármacos suficientes para preparar cada 12 hrs o el médico nos hizo receta solamente para una vez al día. Tenemos para 24, por lo tanto ustedes tienen que hacer una buena gestión de los fármacos, recuerden que enfermería también es gestión del cuidado con el paciente y gestión de los recursos, así que todos tienen que saber muy bien cuánto recurso tengo para que me vaya a durar todo el día y no estar pensando que a las 2 de la mañana se me acabó el fármaco porque lo tuve que cambiar. La preparación estándares es de 8 miligramos en un suero 250 ml, por lo tanto, son dos ampollas en un matraz de 250 ml de fisiológico o glucosado, es un agonista adrenérgico, simpaticomimético crono e inotrópico, estimula los receptores Alfa 1 y beta 1, por lo tanto, aumenta la contractilidad ,la frecuencia cardiaca, pero no tiene mayor efecto en la frecuencia cardíaca por sí sola. Sí tiene una vasoconstricción y ayuda bastante en la presión, incrementa la presión sistólica y diastólica ,el gasto cardiaco persiste. Es un mecanismo de acción prácticamente ,un buen vasoconstrictor. Se usa bastante los shock distributivo y un agente de primera línea en todos los shock en realidad. Está contraindicado en pacientes que tienen enfermedad cardíaca severa, pero en realidad eso depende de a veces se requieren otros fármacos, pero eso siempre sujeto a evaluación. En los embarazo, hipertiroidismo,arritmia cardiaca también puede resultar poco beneficioso o puede alterar mayores arritmias cardiacas. No se debe dar en pacientes que están hipovolémicos porque como es un vasoconstrictor, sí está muy hipovolémico, no tenemos donde apretar el sistema hidráulico, solamente en emergencia cuando queremos tener una buena perfusión coronaria que requerimos menos volumen. Aquí tener mucha precaución en los pacientes que tienen trombosis vascular mesentérica o periférica ya que como es vasoconstrictor, puede aumentar el riesgo de tener isquemia o trombosis a nivel a menos que obviamente sea necesario y veamos riesgo-beneficio, sea mayor el beneficio del riesgo. No administrar en enfermedades oclusivas vasculares por lo mismo adeamas puede producir arritmias, generalmente en pacientes que tienen enfermedades de base. Es un vasoconstrictor potente, visceral y periferico, por lo tanto, es importante y en la noradrenalina usemos la menor cantidad de dosis que se requiera para lograr los objetivos terapéuticos y tratemos de tener el menos tiempo posible, porque al hacer un vasoconstrictor potente su tiempo prolongado puede producir también isquemia o necrosis. Si este medicamento se extravasa, tiene gran riesgo de necrosis química y gangrena de extremidades con riesgo de pérdida de extremidades por esta gangrena, así que es muy importante que si bien lo van a pasar por periférica en urgencia, es porque ese paciente se va a ir a una UCI y en el menor tiempo posible va a tener un catéter venoso central. Las drogas vasoactivas: sus recomendaciones son que siempre se pasen por Cateterismo central, solo se pasan por periférica en la urgencia mientras se obtiene una línea central.

La dopamina, que también es un vasoconstrictor está en desuso, la literatura dice que prácticamente ya no se usa, pero la realidad dice que si se usa, en el área se usa mucho todavía , en pediatría también se usa, pero ahí no podría dar mayor referencia porque no las tengo, no sería muy juicioso de mi parte darles referencia en pediatría. La terapia vasoactiva siempre tiene que guiarse no sólo por los mecanismo de acción del medicamento, sino por pruebas clínicas disponibles y los estudios recientes muestran que hay mucho más eventos de arritmia asociado a la dopamina que la norepinefrina. Está asociada, a la dopamina la apoptosis de los linfocitos y consiguiente inmunosupresión. La adrenalina se considera como tratamiento de segunda línea, por lo tanto, antes usaba norepinefrina y a veces, se usaba la dopamina asociada a ella, ahora se usa más la noradrenalina con epinefrina o adrenalina, que es lo mismo. Y se usan concomitantes de segunda línea, cuando no es suficiente a noradrenalina, y es porque la adrenalina produce menos taquicardia incluso que la dopamina y menor deterioro en la perfusión renal y esplénica, por lo tanto, la dopamina está en bastantes uso como tratamiento del shock. Se prefiere la noradrenalina y escalar con la adrenalina, pero todavía se sigue usando, por lo tanto vamos a seguir hablando de la dopamina. La dopamina es una ampolla que, al menos en el hospital, bien una ampolla cafecita no blanca como el dibujo está ahí. Vienen 200 miligramos en 5 ml, su preparación habitual es dos ampollas, o sea 400 miligramos en 250 ml de fisiológico o glucosado al 5. Acá la el mecanismo de acción que se requiere de la dopamina depende de la dosis. Si las dosis es bajas entre 0,5 a 2 gammas por kilo/minuto actúa sobre receptores dopaminérgico, produce vasodilatación de los lechos vasculares, mesentéricos coronarios intercerebrales y renales y ayudan a excretar el potasio, ayuda al debito urinario y actúan como vasodilatador, que no siempre es lo que se quiere lograr. Así que acá a dosis muy bajitas me ayudan como vasodilatador, aumentar el débito urinario y excretar el potasio. A dosis entre 2 a 10 gamas tenemos ya un efecto inotrópico positivo a nivel del miocardio. Aquí tenemos liberación de la noradrenalina y la presión arterial también aumenta y a dosis muy alta va a tener una vasoconstricción renal y disminución de resistencia vascular sistémica, entonces por eso también está en bastante desuso la dopamina porque es muy dosis dependiente. Se utiliza bastante como inotrópico porque aumenta la frecuencia cardiaca, por lo tanto, la dopamina la utilizan en bloqueo, eso si cada vez menos, porque los pacientes están utilizando marcapasos más prontamente, pero se utiliza bastante la dopamina en pacientes que no están con tanta inestabilidad, están bradicardicos, pero no están tan mal perfundido, no están con alteración de conciencia, su frecuencia cardiaca no le altera mayormente la estabilidad propia del paciente y, ahí a veces, se usa la dopamina En dosis media para aumentar la frecuencia cardiaca , 5 gama,es una catecolamina endógena que libera también la noradrenalina que se metaboliza en el hígado y riñones, actúa más o menos a los 10 minutos. Su vida media es entre los 10 minutos y se excreta totalmente a las 24 horas, No obstante, desde el punto de vista clínico, no sé consiguió evidenciar ningún beneficio, a dosis menores a 5 gamma kilo/minuto.

Se indica en la hipotensión, shock, y para lo que más utilizan el área es para aumentar la frecuencia cardiaca en los pacientes bloqueado. Tiene bastante interacciones con algunos medicamentos, que antagonicen su condición periférica, con anestésico, por tanto, lo mejor es pasarlo solito. Se asocia a aumentar la contractibilidad cuando está asociado a dobutamina adrenalina y milrinona, aumenta el efecto vasoco...