Curs 10 - Note de curs 10 PDF

Preview

Summary

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GALATIDIGESTIA GASTRICASI INTESTINALA(Digestiv II)PROF.UNIV. NECHITA AURELStomacul -are o capacitate de apoximativ 1500 cm 3 are rol de a stoca, scinda si digera partial alimentele -are doua sfinctere-cardia si pilorul -regleaza viteza de umplere si cea de golire a...

Description

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GALATI DIGESTIA GASTRICA SI INTESTINALA (Digestiv II) PROF.UNIV.DR. NECHITA AUREL

Stomacul -are o capacitate de apoximativ 1500 cm3 - are rol de a stoca, scinda si digera partial alimentele -are doua sfinctere-cardia si pilorul -regleaza viteza de umplere si cea de golire a continutului sau in intestin. -peretele este tapetat cu o mucoasa care contine milioane de glande tubulare.

- glandele din regiunea corpului gastric si regiunea fundica secreta mucus, acid clorhidric si un precursor enzimatic –pepsinogenul. - segmentul inferior-antrul piloric, este inconjurat de un perete muscular, gandele din aceasta zona secreta putin acid, dar contin celule endocrine care secreta gastrina. - celulele parietale secreta acid clorhidric si un factor intrinsec, iar celulele principale secreta pepsinogenul. - prezinta celule care secreta histamina, precum si celule care secreta un mesager peptidic – somatostatina.

In stomac, alimentele sufera consecinta activitatilor motorii si secretorii ale acestuia, care produc transformarea bolului alimentar intr-o pasta omogena , numita chim gastric. Activitatea motorie a stomacului ( motilitatea gastrica ) realizeaza trei functii de baza : 1. stocarea alimentelor ca urmare a relaxarii receptive 2. amestecul alimentelor cu secretiile gastrice 3. evacuarea continutului gastric in duoden

Motilitatea gastrica Undele peristaltice gastrice sunt declansate odata cu aparitia alimentelor. Fiecare unda incepe la nivelul corpului stomacului, progreseaza catre antru, asigurand astfel amestecul alimentelor cu acidul clorhidric si cu pepsina. Cand unda se apropie de zona antrului piloric, contractia devine mai puternica inchizand sfincterul piloric. Muschii pilorului se contracta in momentul aparitiei undei peristaltice, dar prin inchiderea pilorului doar o mica parte a chimului va fi evacuata in duoden, iar cea mai mare parte a continutului gastric se va intoarce in zona corpului gastric. Secretia de HCl Acidul clorhidric Are rol in scindarea particulelor alimentare, dar si un rol bactericid. Stomacul secreta aproximativ 2 l de acid clorhidric/zi. H+/K+ - ATP-azele primare din membrana luminala a celulelor parietale pompeaza ioni de H+ in lumenul gastric. Acest transportor activ, pompeaza si K+ din lumen catre celula, acesta reintorcandu-se in lumen prin canalele de K+ Varsaturile grave pot induce o depletie de K+ , datorita intoarcerii sale in lumen, dar si o alcaloza metabolica datorata pierderii ionilor de H+. Cand ionii de H+ sunt secretati in lumen, exista o secretie de ioni de bicarbonat, care trec de la polul opus al celulei catre sange, la schimb cu ionii de Cl-.

Patru mesageri chimici regleaza integrarea H+/K+-ATP-azei in membrana plasmatica si deci si secretia acida: -Gastrina; -Acetilcolina (nervul vag); -Histamina; -Somatostatina. Somatostatina inhiba secretia acida, iar ceilalti trei agenti o stimuleaza. Histamina joaca un rol major in stimularea secretiei acide, deoarece potenteaza raspunsul la gastrina si acetilcolina. Medicamentele care blocheaza receptorii de histamina din stomac, inhiba si secretia acida ( anti H2 ). Acidul clorhidric din stomac este necesar pentru : 1. digestia proteinelor 2. asigurarea unui pH optim pentru actiunea pepsinei 3. activarea pepsinogenului 4. impiedicarea proliferarii intragastrice a unor bacterii patogene

DIGESTIA GASTRICA A PROTEINELOR La nivelul cavitatii bucale, proteinele alimentare vor fi dilacerate prin procesul de masticatie si imbibate cu saliva. Sub actiunea HCl secretat de celulele parietale gastrice, la un pH de 2-4, proteinele vor fi denaturate iar enzimele proteolitice gastrice (pepsinogene Pg) vor fi activate prin transformarea in pepsine.

Pepsina , forma activa a pepsinogenului, este o enzima proteolitica, activa in mediu acid ( pH optim : 1,8 – 3,5 ) care incepe procesul de digestie al proteinelor . La valori ale pH-ului mai mari de 5 , activitatea sa proteolitica scade , devenind in scurt timp inactiva. Pepsinogenul este activat de contactul cu HCl sau cu pepsina anterior formata. Aceste enzime sunt sintetizate sub forma inactiva – zimogene - pentru a preveni leziunile celulare. Numai 20 – 30 % din digestia totala a proteinelor are loc in stomac, cea mai mare parte desfasurandu-se in portiunea proximala a intestinului subtire. Toti factorii care regleaza secretia acida pot modifica motilitatea gastrica. De exemplu gastrina, in cantitate suficienta, creste forta de contractie a musculaturii netede a regiunii antrale. Distensia gastrica creste forta de contractie musculara prin reflexe scurte si lungi declansate de mecanoreceptorii din peretele gastric. Dupa un pranz abundent, contractiile gastrice intiale se vor accentua, crescand volumul de evacuare a stomacului. In schimb, golirea stomacului va inhiba contractia musculara gastrica prin distensia duodenala si prin prezenta grasimilor, a aciditatii mari si a solutiilor hipertonice in lumenul duodenal. Acesti factori vor inhiba atat secretia acida cat si pepsina din stomac.

FAZELE SECRETIEI GASTRICE In functie de situarea receptorilor unde se exercita stimularea, controlul nervos si hormonal al secretiei gastointestinale poate fi divizat in trei faze: cefalica, gastrica si intestinala. Faza cefalica Este initiata prin stimularea receptorilor encefalici prin: vedere, miros, gustul alimentelor, masticatie si stari emotionale. Caile eferente ale acestor reflexe sunt reprezentate de fibrele parasimpatice ale nervului vag; Faza gastrica Este reprezentata de patru tipuri de stimuli care declanseaza reflexele: distensia, aciditatea, acizii aminati si peptidele. Raspunsurile la acesti stimuli sunt mediate prin reflexe scurte, lungi (vagale) si prin eliberare de gastrina; Faza intestinala Este declansata de stimulii interni din tractul digestiv: distensia, aciditatea, osmolaritatea si diversii produsi de digestie. Aceasta faza este mediata de reflexe scurte, lungi precum si de hormoni (secretina, CCKcolecistochinina, GIP- peptid insulinotrop glucohormonal secretat de celulele endocrine din intestinul subtire). Faza intestinala a controlului secretiei acide gastrice: Stimulii din segmentul initial al intestinului subtire vor modifica secretia acida gastrica. O solutie foarte acida in duoden va inhiba secretia de acid gastric, lucru util pentru ca solutiile acide pot diminua activitatea enzimelor si sarurilor biliare din intestinul subtire. Aceste reflexe atenueazaproductia de acid, prin cresterea concentratiei H+ din duoden, in momentul patrunderii chimului. In intestinul subtire, aciditatea, distensia, solutiile hipertonice, solutiile bogate in acizi aminati si in acizi grasi vor inhiba secretia de acid gastric.

INTESTINUL SUBTIRE Intestinul subtire este un conduct cu o lungime de aprox 6m, un diametru de 3-4 cm, foarte cudat, care face legatura intre stomac si colon. El se imparte in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Peretele intestinal este tapetat cu o mucoasa foarte pliata care permite marirea suprafetei de absorbtie intestinala de 2-3 ori. Pliurile au o inaltime de 8-10 mm, iar la nivelul marginii interne, „in perie” a enterocitelor actioneaza numeroase enzime hidrolitice. SECRETIA INTESTINALA Secretia ionilor de Na+ , Cl- si bicarbonat din sange in lumen, prin epiteliul intestinal situat la baza vilozitatilor, va atrage continutul si apa printr-un fenomen de osmoza. Clorul reprezinta principalul ion care determina nivelul secretiei lichidiene. Apa va trece din sange in intestin atunci cand continutul acestuia este hipertonic datorita unei concentratii mari de saruri in alimentatie sau provenite din catabolismul moleculelor mari in cursul digestiei. Aceasta hipertonie antreneaza miscari osmotice de apa din plasma izotonica catre lumenul intestinal.

ABSORBTIA INTESTINALA Practic toate lichidele secretate de intestin sunt reabsorbite in sange. In plus, exista o cantitate mare de lichid provenita din secretiile salivare, gastrice, hepatice si pancreatice, precum si apa ingerata, care vor fi si ele absorbite. Absorbtia ionilor organici sau anorganici se face prin intermediul unor transportori proteici (carrier), in special cuplati cu reabsorbtia de Na+ (transport activ secundar), apa urmand electrolitii printr-un mecanism de osmoza.

DIGESTIA INTESTINALA A PROTEINELOR In portiunea duodeno-jejunala a intestinului, proteinele sufera un proces de digestie sub influenta endo si exo- proteazelor pacreatice: tripsina, chimotripsina, elastaza si carboxipeptidazele A si B. Aceste peptidaze sunt secretate sub forma inactiva, activarea lor fiind facuta de catre enterochinaza si colecistokinina. Sub actiunea peptidazelor pancreatice, majoritatea proteinelor sunt scindate in aminoacizi si polipeptide mici (dipeptide, tripeptide). Acestea vor fi scindate la randul lor, la nivelul marginii „in perie”, in aminoacizi si apoi vor fi absorbite in enterocit. 

ABSORBTIA INTESTINALA A PROTEINELOR Exista doua modalitati de absorbtie a peptidelor :

1.Polipeptidele pot traversa marginea „in perie” a enterocitului utilizand un sistem de transport propriu, fiind ulterior hidrolizate in enterocit sub actiunea peptidazelor solubile; 2.Peptidele sunt initial hidrolizate de catre peptidazele membranale si apoi absorbite sub forma de aminoacizi.

DIGESTIA LIPIDELOR Digestia lipidelor incepe in stomac sub actiunea lipazei gastrice si va continua in intestinul subtire sub actiunea lipazei pancreatice. Aceasta catalizeaza ruptura legaturilor acizilor grasi la nivelul primului si celui de al treilea atom de carbon al glicerolului, ducand la aparitia a doi acizi grasi liberi si a unui monoglicerid. Trigliceridele au molecula formata dintr-un nucleu de glicerol si trei acizi grasi. DIGESTIA SI ABSORBTIA LIPIDELOR Digestia grasimilor se desfasoara in trei etape: 1. Lipoliza gastrica si apoi pancreatica; 2. Emulsionarea lipidelor de catre sarurile biliare; 3.Resinteza trigliceridelor in enterocit si transferul lor in circulatie sub forma de chilomicroni.

DIGESTIA GLUCIDELOR Glucidele din alimentatie sunt reprezentate in proportie de 50-60% de polizaharide mari (amidon) si 40-50% de dizaharide (zaharoza si maltoza). Amidonul, principalul polizaharid din alimentatie este format din : amiloza (20%)si amilopectina (80%). Digestia amidonului incepe in cavitatea bucala, unde sub actiunea unei amilaze salivare (ptialina) este hidrolizat pana la stadiu unui dizaharid – maltoza. Hidroliza finala se produce in intestinul subtire sub actiunea unei amilaze pancreatice MOTILITATEA INTESTINALA

Principala miscare a intestinului subtire in timpul digestiei este reprezentata de o contractie stationara si o relaxare a segmentelor intestinale, miscare directionata spre colon. Fiecare segment care se contracta masoara doar cativa centimetri in lungime, iar contractia nu dureaza decat cateva secunde. Chimul de la nivelul unui segment aflat in contractie, sufera miscari inainte si inapoi, iar prin aceasta miscare ciclica, ritmica de contractie si de relaxare, numita segmentatie, continutul intestinal este divizat si amestecat cu enzime. Complex motor migrant (CMM)

Dupa absorbtia celei mai mari parti a unui pranz, contractiile segmentare vor fi inlocuite printr-o activitate peristaltica numita complex motor migrant (CMM) . Incepand din partea inferioara a stomacului, undele peristaltice repetate vor parcurge o distanta scurta (60cm) de-a lungul intestinului subtire. CMM va continua activitatea perstaltica, undele deplasandu-se lent de-a lungul intestinului subtire, pentru a atinge colonul in aproximativ doua ore. Inainte ca acest complex motor migrant sa atinga extremitatea terminala a ileonului, alte unde vor pleca din stomac iar procesul se va repeta.

INTESTINUL GROS - are o lungime de aproximativ 1,5m si un diametrul de 10 cm. -segmentul sau initial, cecul, formeaza o punga la extremitatea initiala de unde pleaca apendicele vermiform, o formatiune mica, digitiforma a carei functie fiziologica este necunoscuta. - are trei segmente rectilinii: ascendent, transvers si descendent. - portiunea finala are forma literei „S”- colonul sigmoid, care se termina printr-un segment rectiliniu numit –rect, acesta este inchis printr-un sfincter, numit – anus. - diametrul intestinului gros il depaseste pe cel al intestinului subtire, dar suprafata sa epiteliala este de aproape doua ori mai mica decat a intestinului subtire, fiind pliata, iar mucoasa lipsita de vilozitati. - datorita structurii sale musculare, colonul are un aspect boselat.

La nivelul intestinului gros are loc reabsorbtia apei si electrolitilor.

Cand materiile fecale raman mai multa vreme in intestinul gros, practic toata apa va fi absorbita, iar scaunele vor fi foarte dure. Intestinul gros va absorbi si unii produsi sintetizati de bacteriile care colonizeaza aceasta regiune. Aceste bacterii sintetizeaza de asemenea mici cantitati de vitamine, in special vitamina K, care contribuie la coagularea sangelui (sinteza factorilor II, VII, IX si X) .

Substantele produse de bacterii sunt: gazele (flatulenta) constituite dintr-un amestec de azot, dioxid de carbon, hidrogen, sulfura de hidrogen si metan. Aceste gaze sunt produse in colon prin fermentatia bacteriana a polizaharidelor nedigerate (cu exceptia azotului ce provine din aerul ingerat), intr-o cantitate de 400-700 ml/zi. Unele alimente contin mari cantitati de hidrati de carbon, care nu pot fi digerati de enzimele intestinale, dar care sunt rapid metabolizate de bacterii colice, cu formarea unei mari cantitati de gaz. Adultul consuma aproximativ 800g de alimente si 1200ml de apa /zi, la care se adauga 7000 ml de lichid provenit din secretiile glandelor digestive. Din cei aproximativ 8000ml lichide, 99% sunt resorbite la nivelul tubului digestiv si doar 100 ml vor fi eliminate prin scaun. Aceasta reprezinta doar 4% din lichidele eliminate zilnic, restul parasind organismul prin plamani si rinichi.

MOTILITATEA SI DEFECATIA Contractiile musculaturii netede circulare a intestinului gros antreneaza o miscare de segmentatie la un ritm foarte lent (o ora si treizeci de minute). Progresiunea continutului colic este lenta, iar materiile persista in colon apoximativ 18-24 de ore. Bacteriile dispun deci de timpul necesar pentru a se multiplica. De 3-4 ori/zi, de obicei dupa mese, o unda de contractie intensa, numita miscare de masa, se va deplasa rapid de la segmentul transvers al colonului catre rect. Tonusul parasimpatic creste contractiile segmentare, in timp ce influxurile simpatice diminueaza contractiile colice.

Anusul, segmentul terminal al rectului, este inchis printr-un sfincter anal intern, constituit din muschi neted si un sfincter anal extern (muschi striat). Distensia peretelui rectal, indusa de miscarea de masa a materiilor fecale, initiaza reflexul de defecatie, care este mediat nervos.

Nevoia constienta de defecatie, mediata de mecanoreceptori este indusa de distensia rectala. Raspunsul reflex consta intr-o contractie a rectului ( 1 ), o relaxare a sfincterului anal intern, dar si o contractie a sfincterului anal extern, precum si o crestere a activitatii peristaltice a colonului sigmoid ( 2 ). In final, presiunea intrarectala atinge un nivel care va induce o relaxare a sfincterului anal extern permitand expulzia scaunelor ( 3 ).

Defecatia Este asistata printr-o inspiratie profunda urmata de inchiderea glotei si de o contractie a musculaturii toracice si abdominale care creste presiunea intraabdominala. Aceasta crestere de presiune este transmisa continutului colonului si rectului. Manevra este numita manevra Valsalva si consta in cresterea presiunii toracice, avand ca efect cresterea tranzitorie a presiunii arteriale si scaderea returului venos cardiac. Modificarile cardiovasculare secundare contractiilor excesive din cursul defecatiei pot declansa un accident vascular cerebral sau un infarct miocardic in special la persoanele varstnice, constipate, suferind de o boala cardiovasculara....