Deficienta mentala - psihologie clinica PDF

Preview

Summary

Întârzierile în dezvoltarea mentală Delimitare conceptuală Cea mai utilizată definiție modernă este, se pare, cea folosită de Asociația Americană pentru Deficiență Mentală (AAMD), care definește întârzierea mentală ca o „o funcționare intelectuală generală semnificativ sub medie, care a început în t...

Description

Întârzierile în dezvoltarea mentală

Delimitare conceptuală Cea mai utilizată definiție modernă este, se pare, cea folosită de Asociația Americană pentru Deficiență Mentală (AAMD), care definește întârzierea mentală ca o „o funcționare intelectuală generală semnificativ sub medie, care a început în timpul perioadei de dezvoltare și se asociază cu o deficiență a comportamentului adaptativ” (Tudose și colab., 2002). Esquirol (1843, apud Hoeksema, S.N., 1998) este considerat ca fiind primul care a încercat o definiție în ceea ce privește întârzierea mentală nu ca pe o boală ci, ca pe o tulburare de dezvoltare, concept menținut și în definițiile moderne. Această tulburare este caracterizată printr-o funționare intelectuală semnificativ sub medie (un QI sub 70, la unul sau mai multe teste de inteligență standard), cu un debut înainte de vârsta de 18 ani și prin deficite sau deteriorări semnificative în funcționarea adaptativă. Noțiunea de oligofrenie (gr.oligos – puțin; phrenos – minte) este întâlnită inițial în studiile lui E. Kraepelin și ale lui E. Bleuler. Această noțiune simplă, dar cuprinzătoare și edificatoare păstrează încă un rol dominant în studiile medicale asupra deficienței mentale. La puțin timp după apariția noțiunii de oligofrenie, un alt psihiatru, Dupré (1990, apud Hoeksema, S.N., 1998) formulează termenul de debilitate mentală pentru a prezenta formele ușoare ale deficienței mintale: idioție, imbecilitate, debilitate mentală (Ionescu, 1985). În ultima ediție al DSM – IV este folosită noțiunea de întârziere mentală care cunoaște o largă răspândire. Cu toate că în aparență pare simplă diagnosticarea întârzierilor mentale întâmpină mari dificultăți datorită faptului că nu depinde numai de psihometrice ci este în mare măsură determinată de nivelul exigenței sau de gradul toleranței impuse de mediul sociocultural. O altă definiție: Deficienţa mintală este un complex de manifestări foarte eterogene sub aspectul cauzelor, gradelor sau a complicaţiilor. Trăsătura comună este incapacitatea de a desfăşura activităţi ce implică operaţii ale gândirii la nivelul realizării lor de către indivizii de aceeaşi vârstă, pentru că funcţiile psihice (în special cognitive) se dezvoltă într-un ritm încetinit şi rămân la un nivel scăzut faţă de nivelul indivizilor normali de aceeaşi vârstă.

1

Cauzele deficienţelor mintale: în funcţie de momentul acţiunii lor sunt: 

genetice;



în perioada prenatală;



la naştere;



postnatală;

a). genetice -

genetice nespecifice (poligenice, nu pot fi individualizate clinic); ex. cazuri endogene, aclinice, subculturale, familiale. Există riscul să apară deficienţă mintală la 40% din copii cu un părinte deficient mintal şi la 60% din copii cu ambii părinţi cu deficienţe mintale. În aceste cazuri influenţele educaţionale sunt scăzute datorită posibilităţilor neprielnice de dezvoltate afectivă, intelectuală.

-

genetice specifice – sindroame individualizate clinic, aberaţii cromozomiale. Au loc prin transmiterea genetică a unor deficienţe în metabolismul substanţelor: tulburări în proteine, glucide sau lipide, sau din cauza unor influenţe genetice transmise deficienţă structurală (microcefalia) b) perioada prenatală

-

factori infecţioşi (virotici): rubeola, gripa infecţioasă, hepatită virală. 45% din cazuri au loc în prima lună de sarcină;

-

factori bacterieni: sifilis congenital;

-

infecţii cu protozoare: toxoplasmoza congenitală

-

factori toxici: intoxicaţii cu substanţe chimice, alimentare, iradieri, spaime puternice, neacceptarea sarcinii, incompatibilitatea Rh-ului c) perioada perinatală

-

traumatisme obstreticale: asfixierea la naştere (cauzată de ştrangularea cu cordonul ombilical sau administrarea unor anestezice în doze prea mari), hipoxia. d) perioada postnatală

-

bolile copilăriei (meningită, encefalită, intoxicaţii cu plumb, subalimentaţia, carenţe afective şi educaţionale, izolare de mediul social, îndepărtare de mamă)

2

Clasificarea deficienţelor mintale Criterii: -

după natura cauzei;

-

gradul deficienţei mintale;

a) Dupa natura cauzei este un criteriu etiologic Tredgold - Deficienţele mintale sunt: -

primare - provocate de factori genetici;

-

secundare – provocate de factori de mediu şi mixte.

Strauss combină criteriul etiologic cu simptomatologia. Potrivit lui deficienţele sunt: de natură endogenă determinate de un echipament nativ deficitar şi exogene provocate de infecţii sau traumatisme înainte sau după naştere (apar tulburări de percepţie, gândire, impulsivitate şi tulburări de comportament) Lewis – clasifică deficienţele mintale în : întârziere mintală subculturală (dată de moştenirea unui potenţial subnormal şi condiţii culturale insuficiente) şi întârziere mintală patologică. Pevzner – clasifică deficienţele mintale după particularităţile fiziologice. Deficienţele sunt: -

deficienţe mintale cauzate de leziuni corticale difuze cu tulburarea proceselor nervoase

şi fără o disfuncţie masivă a echilibrului dintre excitaţie şi inhibiţie; -

deficienţe mintale cu tulburare masivă a neurodinamicii corticale: predomină excitaţia;

predomină inhibiţia; sunt slabe atât excitaţia cât şi inhibiţia. Matty Chiva – împarte debilitatea în: mintală normală (subculturală, fără cauze patologice şi mintală patologică (cauze din perioada de dinainte şi de după naştere). b). După gradul deficienței se stabileşte prin măsurarea coeficientului de inteligenţă, a posibilităţii de adaptare şi integrare, a autonomiei personale, a comunicării şi relaţionării D.p.d.v. al gradului deficienţii sunt cu: 1.

Intelect la limită – posibilitate intelectuală de adaptare socială se situează la

graniţa cu debilitatea mintală; dacă debilul mintal nu are capacitatea de a parcurge situaţiile prevăzute în programa şcolii normale intelectul de limită are această posibilitate, dar nu în ritmurile impuse. Intelectul de limită se caracterizează prin imaturitate afectivă, labilitate

3

emoţională şi are coeficientul de inteligenţă 70 – 90, neîncadrându-se în categoria deficienţilor mintali 2.

Deficienţă mintală uşoară (debilitate, oligofrenie de gradul I)- este forma cea

mai frecventă şi reprezintă gradul cel mai uşor al debilităţii. A fost introdusă de SEGUIN pentru a-l diferenţia de cel de idiot, ajunge până la o vârstă mentală de 7-11 ani, având IQ = 50, 70 A. Binet consideră subiectul ca având capacitate de comunicare orală şi scrisă cu cei din jur, dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în perioada şcolară fără ca aceasta să fie determinată de carenţe educative. Debilul poate trece neobservat în perioada preşcolară dacă nu prezintă tulburări de comportament şi anomalii fizice evidente. R. Zazzo consideră că diferenţierea acestor forme apare la vârstă şcolară manifestându-se prin dificultăţi de învăţare şi gândire inferioară. Debilul din şcoală nu va fi la fel în profesie. În şcoală elevii sunt supuşi aceluiaşi ritm de înaintare, cei cu 2-3 ani întârziere nu fac faţă, însă în societatea adultă ierarhiile se exprimă altfel prin foarte multe profesii. Deficitul se manifestă numai în cazul solicitării intelectuale, se poate integra în activitate. Deficienţa mintală uşoară este prima zonă a deficienţei mintale, exprimându-se printr-o insuficienţă relativă la exigenţele societăţii care sunt variabile de la o societate la alta şi de la o vârstă la alta determinanţii sunt biologici, normali sau patologici şi au efect ireversibil. 3.

Deficienţă mintală severă (oligofrenie de gradul II şi imbecilitate) – coeficient

intelectual cuprins între 25 şi 50 – vârsta mentală 3 – 7 ani. această categorie reprezintă 1820% din totalitatea deficienţilor mintali (Lewis). Caracteristici: îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare însă pot învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au vocabular limitat, structuri gramaticale defectuoase; puţine cunoştinţe despre lumea înconjurătoare; sunt incapabili să se întreţină singuri, dar au deprinderi elementare de autoservire şi se adaptează la activităţi simple de rutină; au capacitate de autoprotecţie normală nefiind nevoie de asistenţă permanentă şi putând fi integraţi în comunitate în condiţii protejate. 4.

Deficienţă mintală profundă (oligofrenie de gradul III, idioţenie) – IQ sub 25;

vârstă mentală 3 ani, este forma cea mai rar întâlnită, reprezentând 5% din totalul deficienţilor. A fost introdusă de Pinel sub termenul de idiotism – boală care include afecţiuni mintale profunde. Esquirol: idiotul este starea în care facultăţile mintale nu se manifestă niciodată, nu este o boală, ci o stare.

4

Caracteristici: prezintă malformaţii fizice; mişcări fără precizie; paralizii; învaţă să meargă târziu sau deloc; deficienţe de natură senzorială – slabă dezvoltare a mirosului sau gustului şi prag al sensibilităţii algice scăzut; nu comunică prin limbaj ci prin sunete nearticulate sau cuvinte izolate articulate defectuos; reacţionează la comenzi simple îndelung executate fără să le înţeleagă; au nevoie de asistenţă permanentă fiind incapabili de autoprotecţie.

Criterii de diagnostic și clasificare, conform DSM IV – R A. Funcționarea intelectuală semnificativ sub medie: un QI de aproximativ 70 sau mai puțin la un test individual (pentru sugari apreciere clinică). B. Deteriorarea sau deficite concomitente în funcționarea adaptativă prezentă (eficacitatea persoanei de a satisface standardele așteptate pentru vârsta sa de către grupul său cultural) în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viața de familie, aptitudini sociale/interpersonale, folosirea resurselor comunității, autoconducere, aptitudini școlare funcționale, muncă, timp liber, sănătate, siguranță. C. Debut înainte de vârsta de 18 ani. În funcție de gradul de severitate se codifică astfel: 1.

Întârzierea mentală ușoară (Debilitate mintală) – QI de la 50-70.

Reprezintă forma cea mai frecventă din totalul întârzierilor mentale. Această deficiență trece neobservată până la vârsta preșcolară sau școlară, când dificultățile de învățare atrag atenția asupra dezvoltării deficitare a gândirii. Vârsta mentală a acestor subiecți este de 9-12 ani. În cursul perioadei adulte ei achiziționează de regulă aptitudini sociale și profesionale adecvate pentru un minimum de autoîntreținere, dar pot necesita supraveghere, îndrumare și asistență, în special în condiții de stres economic sau social inhibitual. Cu suport corespunzător, indivizii cu întârziere mentală ușoară pot trăi cu succes în comunitate, fie independent, fie în condiții de supraveghere (DSM – IV). 2.

Întârziere mentală moderată (medie, imbecilitate).

Această grupă cuprinde subiecții cu un QI între 35-49 și o vârstă mentală de 6-9 ani. Deficiența este observată din mica copilărie și se caracterizează prin afectivitate elementară, 5

achiziții verbale posibile, însă vocabularul rămâne foarte sărac iar limbajul scris este redus la câteva cuvinte scurte. Sociabilitatea este vâscoasă iar uneori manifestă amabilitate, alternând cu faze de mânie și manifestări clastice. Sunt incapabili să progreseze de nivelul clasei a doua în materie de școală. Pot învăța să meargă independent în locuri familiare. În perioada adultă, majoritatea sunt capabili să preteze o muncă necalificată sau semicalificată sub supraveghere. Ei se adaptează bine la viața în comunitate dar de regulă în condiții de supraveghere. 3.

Întârzierea mentală severă (idioția) – cuprinde un QI între 20-34, iar vârsta

mentală 3-6 ani. Reprezintă o formă severă de deficiență psihică, asociată întotdeauna cu malformații multiple, tulburări somatice diverse, neurologice (pareze, stereotipii), ale senzorialității (surditate, cecitate) ale sensibilității. În mica copilărie ei achiziționează foarte puțin sau deloc limbajul comunicativ. În perioada școlarizării ei pot învăța să vorbească și pot fi antrenați în aptitudini elementare de autoîngrijire. Sunt familiarizați cu alfabetul și număratul, iar în perioada adultă pot fi capabili să efectueze sarcini simple, în condiții de supraveghere strictă. (DSM – IV). 4.

Întârzierea mentală profundă (arierația) – cuprinde subiecți cu QI sub 20,

iar vârsta mintală mai mică de trei ani. Ei sunt reduși la o viață vegetativă cu o incapacitate de formare a reflexelor condiționate. Durata vieții este de obicei până la 20-30 de ani când decesul apare datorită multiplelor complicații somatice. Ei necesită supraveghere și îngrijire continuă. Subiecții cu un QI între 70-80 sunt integrați în categoria intelect liminar sau de limită. Caracteristica principală care-l diferențiază pe subiectul liminar de debilul mintal este capacitatea de învățare, precum și capacitatea de adaptare la colectivitate. La vârsta adultă, după depășirea obstacolului școlar, acești subiecți se integrează destul de bine la viața socială și profesională.

6

Evoluție, prognostic și factorii etiopatogenici Evoluția întârzierii mentale este influențată de evoluția condițiilor medicale generale subiacente și de factori ambientali: stimularea ambientală, oportunitățile de instruire etc. Rata de prevalență a întârzierii mentale a fost estimată la aproximativ 1%. Diferite studii au demonstrat rate diferite în funcție de definiția utilizată, metodele de indentificare și populația studiată (DSM – IV, 2000). Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil întârzierii mentale ca o categorie generală. Principalii factori etiopatogenici sunt ereditatea, factorii sociali și factorii de mediu. Cele mai multe cazuri de întârziere mentală se datorează nu unei singure cauze, ci unei interacțiuni de factori ereditari și de mediu.

Etiologia retardului mental Stabilirea cauzelor retardului mental este o acțiune dificilă dar foarte necesară pentru stabilirea unui prognostic și a unui sfat genetic corect. La etiopatogenia retardului mental contribuie factori de mediu și/sau genetici. Factorii de mediu sunt reprezentați de diferiți agenți traumatici (hemoragii intracraniene), toxici (îndeosebi alcoolismul matern/ sindromul alcool fetal), infecțioși (citomegalovirus, toxoplasma, rubeola, ș.a.), carențe nutriționale ale gravidei (iod, seleniu) . Acești factori pot acționa atât în timpul sarcinii cât și după naștere. Prematuritatea și complicațiile ei explică aproape 10 % din formele de retard mental ușor. Dintre factorii nutritionali, cel mai ușor de prevenit este deficitul de iod. Iodul participă la dezvoltarea SNC atât ca atare (iod elementar) cât și prin intermediul hormonilor tiroidieni. Deficitul sever de iod al gravidei (gușa endemică), în special în primul trimestru când tiroida fetală nu este încă dezvoltată, conduce la apariția cretinismului produsului de conceptie. Organul lui Corti și tractul cerebrospinal sunt deosebit de vulnerabile la deficitul de iod în primele săptămâni de viață intrauterine. Cauzele genetice constau fie în anomalii cromozomiale fie în mutații monogenice cu transmitere mendeliană. În determinismul multifactorial al retardului idiopatic sunt implicate alături de factorii de mediu, mutații ale mai multor gene.

7

Genele implicate în dezvoltarea proceselor cognitive la om sunt împărțite în patru grupe: 1. Gene care codifică proteine membranare de la nivelul suprafeței celulare a sinapselor (tetraspaninele, IL1 RAPL = IL1 receptor accessory protein like) 2. Gene care codifică proteine reglatori ai translației (proteina FMRP) 3. Gene care codifică proteine constituente ale căilor de semnalizare. Proteinele implicate în semnalizare fac parte din două categorii : GTP-aze (oligofrenina 1, inhibitorul tip 1 al disocierii GDP –GDI1) și kinaze (componentele superfamiliei kinazelor RAS cum ar fi kinaza PAK3, efectorul citosolic RSK2, kinaza LIMK1) . 4. Gene care codifică factori de transcripție (gena MECP2 situată pe cromozomul X, gena FRM2 situată pe situsul fragil FRAXE, gena ATRX situată pe X psi gena FOXP2 localizată pe cromozomul 7) . Anomaliile cromozomiale reprezintă cauza cea mai frecventă de retard mental sever (cca. 40% din totalul acestor cazuri). Sindromul Down reprezintă cca. 65 % din anomaliile cromozomiale asociate cu retard mental. Microdeleții cromozomiale sunt întâlnite în sindroamele Williams-Beuren, Angelman și Prader-Willi. Restul cazurilor îl constituie diferite trisomii sau monosomii parțiale. În ultima perioadă, atenție deosebită este al anomaliilor subtelomerice identificate la peste 5% dintre bolnavii considerați anterior ca având retard mental idiopatic. Mutatiile monogenice. În aceastĂ categorie sunt incluse sindroame cu anomalii congenitale multiple (ACM) asociate cu retard mental (ACM/RM), boli metabolice (1-5%), boli

neuromusculare

(distrofia

musculară

Duchenne),

tulburări

de

dezvoltare

(holoprosencefalia) Malformatiile SNC. Retardul mental presupune un creier anormal funcțional fără a asocia obligatoriu existența unor anomalii anatomice. Cu toate acestea frecvența malformatților cerebrale la pacienții cu retard mental variază între 7-17%. Cele mai frecvente sunt lisencefalia, hipoplazia cerebeloasă, agenezia de corp calos, ș.a. În afară de acestea nu este exclus să existe și alte erori mai subtile în migrarea neuronală, orientarea neuronilor și mielinizarea axonilor care nu pot fi evidențiate prin tehnicile uzuale de investigație.

Deficienţa mintală şi dificultăţile de învăţare Persoanele cu IQ de 50-70 reprezintă 80% din cei cu dificultăţi de învăţare. Există un progres al limbajului, iar dificultăţile de învăţare apar numai în măsura în care procesul de învăţare este în plină desfăşurare. 8

Majoritatea pot duce o viaţă independentă. Majoritatea persoanelor cu IQ 35-49 se pot exprima şi se pot descurca. În dificultăţile de învăţare severe (IQ 20-34) este posibilă o activitate socială limitată. Necesită şcolarizare şi servicii medicale speciale, precum şi îngrijire adecvată şi sfătuirea familiilor implicate. Un IQ mai mic de 35 reprezintă un handicap grav. Cauzele. Acestea constituie un domeniu foarte larg, iar multe sunt foarte rare. Tulburările congenitale sunt foarte numeroase. Ele pot fi de natură cromozomială, de natură metabolică. Tulburările dobândite includ infecţiile perinatale, traumatismele la naştere, paralizia cerebrală, traumatismele post-natale, meningita. Expunerea la plumb este una din cauzele unei diminuări moderate a intelectului. Expunerea la plumb poate fi prevenită. De exemplu, la copiii de 2 ani o creştere a plumbemiei de 0,48 micromoli/l de plasma este asociată cu o reducere a IQ-ului cu 5-8 puncte pe Scara de Inteligenţă Wechseler. Defectul persistă vreme îndelungată. Defecte biochimice asociate cu retardare mintală. Acestea inculd: -

Homocistinuria este caracterizată prin paraplegie, convulsii, păr friabil, embolii, cataracte.

-

Boala cu urină “sirop de arţar” se prezintă cu hipoglicemie, acidoză, covulsii şi moarte.

-

Triptofanuria se manifestă prin aspectul aspru şi pigmentat al tegumentelor.

Trăsături de specificitate ale deficienţilor mintali. Tablou clinic Trăsături de specificitate ale deficienţilor mintali sunt trăsăturile caracteristice pentru toate formele deficienţei mintale şi care au un anumit grad de stabilitate, devin tot mai accentuate pe măsura creşterii deficienţei, şi pe măsura înaintării subiectului în vârstă; nu dispar prin instrucţie şi educaţie dar pot căpăta un caracter de mascare, accentuate fiind când persoana desfăşoară activităţi intelectuale sau se află în situaţii problematice stresante. Rigiditatea (Kounin) – este rezistenţa la schimbare incluzând ideea de fixare, de aici dificultăţile în adaptare la situaţiile n...