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Dermatosis Eritematoescamosas...

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DERMATOSIS ERITEMATO-ESCAMOSAS. PSORIASIS DEFINICIÓN: La psoriasis es un trastorno benigno crónico y frecuente de la piel, usualmente hereditario y en ocasiones asociado a alteraciones de las articulaciones y las uñas, muy raramente afecta la mucosa oral, sobre todo a la lengua, según algunos autores. Pese a que ha sido posible una explicación unificadora, clínicamente no se trata de una enfermedad homogénea, existiendo diversos estados; crónico y estable o agudo e inestable, siendo éste último capaz de provocar una eritrodermia. Generalmente se caracteriza por placas de color rojo simétricas, bien delimitadas, que presentan una descamación gruesa y plateada, existiendo diversos subtipos morfológicos. ETIOPATOGÉNIA: A pesar de que la etiología no esta claramente establecida, parece que el componente hereditario es importante, aunque discutido, aparentemente es autosómico dominante con penetrancia variable, que interesa a varios genes en el cromosoma 6. En un estudio realizado con 2.144 afectados de ésta enfermedad, el 36% conocían parientes que también tenían psoriasis. El análisis de población de Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA) ha demostrado que la susceptibilidad de padecer psoriasis está vinculada con los complejos de histocompatibilidad I y II. También se ha comprobado que hay 2 tipos que difieren en la edad de inicio y en la frecuencia de asociaciones al HLA: El tipo I de psoriasis es de comienzo precoz y se asocia con CW6, B57, BR7. La de comienzo tardío es de tipo II, en el cual predominan los HLA CW2, distintos autores han publicado asociaciones con otros HLA, se cree que cualquier individuo que tenga B13 o B17 tiene un riesgo 5 veces mayor de padecer psoriasis. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: En la psoriasis la lesión elemental es una placa eritematoescamosa de tamaño, número y formas variables, lo cual da lugar a términos como Psoriasis punctata, guttata, anular, gyratta, numular, ostrácea, geográfica, invertida, etc. La topografía es simétrica con frecuencia. Las localizaciones electivas donde se localizan estacionariamente por muchísimos años son:

codos, rodillas, sacro y cuero cabelludo; las caras de extensión de los miembros, las zonas palmoplantares, el ombligo y genitales masculinos, son localizaciones frecuentes, mientras que los pliegues pueden quedar indemnes. El prurito que algunos autores creen inexistente y discreto es bastante frecuente Las lesiones en la piel demuestran 4 características: 1. Son claramente demarcadas con límites precisos, su tamaño va desde una cabeza de alfiler hasta extensas placas que cubren vastas áreas de la superficie corporal, la presentación clínica de la psoriasis pueden comprenderse mejor si tomamos en cuenta que la enfermedad puede ir desde un proceso estacionario crónico a un proceso autoresolutivo o a brotes consecutivos de la enfermedad que pueden asociarse con pústulas estériles. 2. Presencia de escamas plateadas no adherentes a la superficie. 3. Bajo la escama hay un eritema homogéneo y una tenue membrana brillante. 4. El raspado metódico de Brocq es un método de extraordinaria importancia en el diagnóstico de psoriasis , consiste en remover las escamas de una placa de psoriasis con una cureta roma, donde vamos encontrar secuencialmente los siguientes signos : El signo de la bujía o de la vela de estearina que está en relación con la existencia histológica de paraqueratosis, luego se observa una superficie lisa y opaca que esta constituido por las últimas hileras del estrato córneo, es la llamada membrana de Duncan-Buckley, al levantar esta membrana encontramos el tercer signo que consiste en la aparición de una hemorragia puntiforme dando lugar al denominado rocío hemorrágico o signo de Auspitz, descrito por Heinrich Auspitz Dermatólogo austriaco y que traduce la existencia de congestión activa dérmica y papilomatosis. . El fenómeno isomórfico de Koebner, Dermatólogo alemán quien fue el que expuso la posibilidad que tenía la piel de los psoriásicos de desarrollar lesiones varios años después de sufrir traumatismos locales, como son los tatuaje y mordeduras de animales sin estudiar con profundidad los mecanismos patogénicos del fenómeno, posteriormente se ha comprobado la presencia de nuevas lesiones luego de irritación inespecífica, un simple trauma como un rasguño, un piquete de insecto, la presión en un sitio previamente sano, puede inducir este fenómeno. Los cambios en las uñas son tan frecuentes que recientes estudios revelan que las de las de las manos se afectan hasta en un 50% de pacientes,

mientras que las de los pies en un 35%, éstas coexisten a menudo con manifestaciones reumáticas y con lesiones palmo – plantares. La psoriasis ungueal puede alcanzar la matriz y manifestar depresiones cupuliformes en forma de dedal de coser, que interesan todo el grosor de la lámina ungueal. También puede originar alteraciones inespecíficas: coloración amarillenta, estrías longitudinales, engrosamiento del lecho de la uña y friabilidad de toda la lámina ungueal. Según su morfología la psoriasis puede ser de dos tipos: borrosa en que el carácter escamoso es poco marcado y ostrácea en las que, en cambio son muy gruesas. La psoriasis de acuerdo a su localización puede estar en cualquier región de la piel, se presentan con más frecuencia en: codos, rodillas, tronco y extremidades donde son, por lo general más fáciles de reconocer. SEGÚN SU TOPOGRAFÍA Del estudio de la topografía deriva el interés de las localizaciones aisladas que son de diagnóstico más difícil. Cabeza.- Suele afectarse con mucha frecuencia el cuero cabelludo, siendo a veces confuso el diagnóstico, por cuanto el pelo cubre la lesiones y el tratamiento resulta un tanto dificultoso, las lesiones aparecen bien definidas y de intenso tono rojo (dependiendo del color de la piel), con una abundante descamación de color plateada, a veces tiende a extenderse más allá de las áreas pilosas como la frente y la región retroauricular, esta afección rara vez causa alopecia, en el área occipital se presenta a veces una placa con abundantes escamas y pérdida de cabello que muy a menudo suele ser confundida con la falsa tiña amiantácea de Alibert (FIGURA 2). Cara.- Muy pocas veces puede verse afectada, según algunos autores puede ser debido a su continua exposición a los rayos solares, cuando esta área se ve afectada ocasiona mucho desazón al paciente, las lesiones son bien definidas de coloración rojo intenso y con gruesas escamas, confundiéndose muy a menudo con un eccema seborréico o un lupus eritematoso discoide.

Pliegues o flexuras.- Puede hacerlo o bien como parte de una afectactación cutánea generalizada, o como una forma especifica, cuando se presenta en éstos, el diagnóstico suele ser difícil, afecta particularmente a pacientes obesos, de la edad madura o ancianos, siendo la mujer más susceptible, las lesiones características son placas bien definidas de color rojo que pueden carecer de escamas, en algunas ocasiones los pacientes pueden presentar micosis concomitante , por lo que es aconsejable tomar muestras para descartar una tiña o candidiasis, una pista para el diagnóstico es mirar otras áreas como por ejemplo, la región sacra, cabe señalar que en este tipo de psoriasis el tratamiento es difícil sobre todo cuando se usa tratamiento tópico, siendo a veces necesario el tratamiento sistémico . Manos y pies.- Por la visibilidad así como por la textura anormal que se aprecia al estrechar la mano de un paciente con psoriasis, esta forma constituye un impedimento social serio, cuando afecta las palmas y los pulpejos interfiere en la destreza manual, la afectación de los pies convierte la marcha en algo doloroso y difícil. El diagnóstico en el dorso de las manos o los pies suele ser de fácil reconocimiento, pero cuando ella se presenta en palmas y plantas es más difícil, sobre todo si no hay signos de afectación en ninguna otra parte, las lesiones son sumamente definidas y simétricos, en las manos las escamas son gruesas y blancas, siempre con un fondo eritematoso, en los pies pueden ser amarillentas, en estos casos no se presentan las vesículas o exudados típicos del eccema, aunque las fisuras son frecuentes, en éstos casos el tratamiento tópico local es e ineficaz, siendo el tratamiento sistémico el de elección, un dato importante para corroborar este diagnóstico es que las uñas suelen estar afectadas. Genitales.- La psoriasis afecta principalmente los genitales masculinos y por lo común, coexiste con psoriasis en alguna otra localización por ello el diagnóstico no es difícil, pero algunas ocasiones aparece aisladamente (en glande) o asociada a una afectación poco importante en otras localizaciones. SEGÚN PATRONES CLÍNICOS: Psoriasis vulgar.- Es el patrón clínico más frecuente y el comienzo suele ser impreciso puede haber una mácula eritematosa que pasa inadvertida y que se engrosa progresivamente hasta formar la placa psoriásica característica, la lesión esta constituida por la sucesión en proporción

variable de escamas y eritema, las escamas forman una placa mas o menos gruesa constituyendo un relieve sobre la piel sana de color blanquecino brillante y de aspecto nacarado o micáceo, el eritema desborda a la escama o aparece por transparencia sobre las mismas, formando una mancha bien delimitada, el tamaño y la forma de ésta placa varía enormemente, las placas pequeñas pueden unirse hasta formar otras de mayor tamaño. La curación se inicia en la región central, dando lugar a figuras anulares, las regiones afectadas con mayor frecuencia son el cuero cabelludo y superficies extensoras de los codos y rodillas, región sacra y extremidades, aunque puede aparecer en cualquier región de la superficie cutánea, el diagnóstico puede ser de los más fáciles en Dermatología y también constituye una de las formas de psoriasis con mejor respuesta al tratamiento tópico.

Psoriasis Vulgar Psoriasis en gotas (guttata) o eruptiva.- Se trata de un trastorno muy común en adolescentes y adultos jóvenes cuyo pronóstico suele ser excelente, pues se inicia después de una infección estreptocócica de la garganta y puede presentarse a pesar de haberse dado un tratamiento adecuado, el inicio suele ser agudo con la erupción de pápulas muy pequeñas de 0,5 a 1,5 cm de diámetro, localizadas sobre todo en el tronco y extremidades proximales, estas pápulas presentan un color rojo intenso y a menudo una descamación plateada en su superficie. Este proceso se resuelve en la mayoría de los casos en 4 meses o antes, en algunos pacientes la psoriasis nunca recurre, en otros casos se ve seguida por un inicio insidioso de una psorisis vulgar. Por lo diseminado de las lesiones el tratamiento con ungüentos suele ser poco práctico, controlándose mucho mejor con baños de alquitrán de hulla seguidos de la exposición a la luz solar. Psoriasis numular.- Es cuando la disposición es en formas de monedas de 50 centavos de dólar o más, con las características propias de la enfermedad.

Psoriasis en placas.- Cuando las lesiones tienen el tamaño de una mano y confluyen formando figuras caprichosas, dando un aspecto geográfico. Eritrodermia psoriásica.- Esta puede ser el resultado de una psorisis aguda o subaguda siendo en algunas ocasiones la presentación clínica de una psoriasis poco espontánea, este término de eritrodermia define o implica la afectación de la superficie cutánea, la psoriasis constituye una de las causas más frecuentes de eritrodermia, aunque el eccema, la micosis fungoide y la ingesta de fármacos también pueden producirla, esta forma también adquiere un color rojo intenso, pudiendo existir descamación exfoliativa, el eritema resulta de la proliferación celular, suelen verse áreas donde coexisten la eritrodermia y la descamación, las escamas pueden ser gruesas y blanquecinas, lo que sirve para diferenciarlas de otras formas de eritrodermia. Ésta afección puede llevar a la pérdida del crecimiento anormal del pelo o producir la pérdida de la uña, con frecuencia este tipo de pacientes presentan fiebre y leucocitosis y usualmente se cubren con mantas para calentarse, debido a los intensos escalofríos.

PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT

DEFINICIÓN Es una erupción aguda, pápulo-escamosa, autolimitante, con una distribución topográfica, estacional y curso característico. HISTORIA Han transcurrido 143 años desde que, en el 1860, Gibert se inmortalizó al describirla por primera vez. La sinonimia es extensa y como ejemplo citaremos: liquen anular serpiginoso (Wilson), roseóla anular (Willam), Eritema anular (Rayer), Pitiriasis diseminada (Hardy), Pitiriasis marginada y circinada (Vidal). EPIDEMIOLOGÍA No demuestra predisposición racial, es un poco más frecuente en la mujer que en el hombre. El mayor número de pacientes están comprendidos

entre los 10 y los 35 años de edad, siendo muy poco frecuente en los extremos de la vida. Se han descrito variaciones estacionales en ciertos países. En algunos reportes se describe un aumento de su incidencia en los meses fríos mientras que en otros estudios se la ha encontrado con mayor frecuencia cuando existen cambios de clima. Esta variación estacional es la que ha inducido a pensar en una probable etiología infecciosa. ETIOLOGÍA A favor de una probable etiología infecciosa tenemos los siguientes hechos: Mayor incidencia de casos en determinadas estaciones del año. Reportes de mayor incidencia en personas que comparten ambientes en común, como por ejemplo, sitios de trabajo, centros de estudio, e interesantemente, un incremento en la incidencia de hasta tres a cuatro veces más entre dermatólogos, comparados por ejemplo con cirujanos otorrinolaringólogos. Para demostrar su etiología infecciosa se han realizado inoculaciones de material obtenido de las escamas y se ha reportado la aparición en el sitio de inoculación de un medallón heráldico, seguido días después del brote secundario. Se ha reportado pitiriasis rosada en el sitio de aplicación de BCG y después de la vacunación contra la hepatitis B. Los numerosos intentos por aislar un agente causal de las lesiones han fallado. Sin embargo, existen reportes de hallazgo de partículas virales similares a picornavirus y herpes virus 7 por medio de microscopía electrónica y PCR. Aunque las recurrencias se describen como poco usuales, al parecer esto ha sido subestimado y podría ser que las recurrencias ocurran más frecuentemente de lo que se creía, en alrededor de un 3% del total de casos. Y éstas pueden ser múltiples: se ha reportado el caso de un episodio de recurrencia anual, por cinco años consecutivos en una mujer cuyo esposo también desarrolló un episodio de pitiriasis rosada. En la literatura existe abundantísimo material que busca ligar a la PR con los herpes virus humanos 6-7. Las conclusiones, al revisar la literatura,

son diametralmente contradictorias. Se ha reportado el hallazgo de estos herpes virus en un altísimo porcentaje de individuos sanos (saliva) por lo cual no se puede asegurar que su rol sea causal y no coincidental, además de que no se pueden descartar otros agentes pues, estudios de microscopía electrónica han revelado la presencia de partículas virales idénticas a picornavirus y micoplasmas. Finalmente, la lista de drogas relacionadas con PR o erupciones PR-like es muy extensa. El captopril, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina ha sido particularmente implicado y amerita cautela en su uso. Otras drogas dignas de mención son: el arsénico, barbitúricos, clonidina, sales de oro, isotretinoina, metronidazol, omeprazol, salvarsan, terbinafina, etc. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La PR usualmente no hace pródromos, se inicia con un parche oval de color rosado, cuyo diámetro oscila entre 3 y 6 cm denominado medallón madre o parche heráldico, también conocido como mácula anunciadora. Aunque es muy frecuente, no siempre se presenta y lo hace con una frecuencia que varía según la serie pero que oscila del 50 al 90%. Presenta márgenes eritematosos y levemente sobreelevados. En el centro, el color salmón es característico y por ello el nombre de Pitiriasis Rosada. Además, la zona central es finamente arrugada y presenta un sutil collarete de finas escamas que la separa del anillo eritematoso. El medallón heráldico se ubica predominantemente en el tronco y en los segmentos proximales de las extremidades, tanto en hombres como en mujeres y eventualmente se lo puede ver en segmentos distales de las extremidades o en el rostro, esto constituye uno de los enigmas de la Dermatología porque no aparece en ninguna otra enfermedad cutánea. Luego de un período extremadamente variable que varía de 8 días o en ocasiones más tarde; aparece la erupción secundaria la cual sin embargo, eventualmente puede aparecer al mismo tiempo que la erupción primaria. Esta consiste en pequeñas placas, como réplicas en miniatura del medallón heráldico, las cuales se ubican predominantemente en tronco y región proximal de las extremidades, dispuestas en un patrón que típicamente se ha descrito como “ árbol de navidad” y cuyo eje mayor sigue las líneas de clivaje de la piel, las lesiones más precoces son pápulas rosadas que en ocasiones son confundidas como picaduras de insectos pero se extienden rápidamente a la periferia produciendo maculas ovales de 1 a 3 cm de diámetro. La distribución se corresponde exactamente con la superficie cubierta, por este hecho. Lassar pensó que la causa podría

estar en un microorganismo presente en las prendas de vestir, hipótesis no confirmada por las pruebas epicutánea, las lesiones muestran una distribución simétrica y por lo demás el paciente se encuentra en buen estado salud. El prurito es mínimo o inexistente y apenas en un 25% de los casos es intenso. La duración de esta erupción es muy variable, entre 42 días a 60 días y en el caso de ser inducida por drogas su curso puede ser muy tórpido. Al curar el cuadro, diversos grados de hiper o hipopigmentación post-inflamatoria pueden presentarse, siendo la hiperpigmentación particularmente frecuente en la raza negra y en casos de PR inducida por drogas, es de anotar que estos dos procesos demoran muchos meses en desaparecer. En muchos casos la erupción no se compagina con las características descritas para la forma clásica, lo que ocurre en un 20 % de los casos denominándose Pitiriasis rosada atípica y prestarse a confusión por los siguientes motivos: 1. El medallón heráldico puede faltar, o aparecer en número de dos o más. 2. La erupción secundaria puede faltar e inclusive, en caso de estar presente, su localización puede ser predominantemente facial y distal en las extremidades, forma clínica denominada PR “inversa”. 3. La erupción puede presentarse en forma muy extensa, con coalescencia de los parches semejando un cuadro eritrodérmico, una pista muy importante en éstos caso es el collarete descamativo periférico. 4. Las lesiones pueden ser escasas, de gran tamaño y localizados en una sola región del tegumento, éstas pueden aparecer en adultos y ancianos y pueden persistir durante varios meses. 5. La morfología puede variar y en vez de presentarse máculas se pueden observar pápulas o vesículas. 6. Mucosas como la oral y vaginal pueden estar comprometidas y hasta se han descrito casos de distrofia ungueal.

Pitiriasis Rosada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Para el Dermatólogo el diagnóstico suele ser muy directo, dado que el paciente es visto por lo general cuando la erupción se ha extendido y muchos pacientes refieren la aparición previa de una mancha, sin embargo para el médico general es fácil confundirla en especial con las tiñas de piel lampiña. Por ello se debe considerar dos hechos: 1. La mancha anunciadora constituye por si sola un diagnóstico muy difícil, debiendo diferenciarse por su morfología de la tiña de piel lampiña, a pesar de que en esta el borde periférico es elevado e inflamatorio y la tendencia característica de la curación central, a más de que es fácil realizar un estudio micológico. 2. Cuando loa erupción se ubica en el tronco puede generar confusión diagnóstica entre las enfermedades a considerar podemos mencionar las siguientes: Sífilis secundaria, Pitiriasis versicolor, Psoriasis en gotas, erupciones medicamentosas, Eccemas seborreicos y Parapsoriasis. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos histopatológicos son similares, tanto a la erupción primaria como a la secundaria y son característicos si bien no patogn...