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TEMA 33

DERMATOSIS POR VIRUS

Las dermatosis por virus son infecciones cutáneas causadas por virus, los cuales son parásitos intracelulares estrictos que tienen un solo tipo de ácido nucleico: ADN o ARN. Los virus son moléculas de ADN o de ARN. Parasitan células epidérmicas sobre todo. Habitualmente los virus que afectan a la piel son virus-AND. De este modo, los virus se clasifican según presenten un tipo de ácido nucleico u otro de la siguiente manera:  Clasificación: -

ARN:  Picornaviru s.  Arbovirus.  Togavirus.  Rhabdoviru

-

ADN:  Papovirus.  Herpes virus.

PAPOVIRUS Con el nombre de papovirus se agrupan el papiloma virus, polioma virus y vacuolizantes; siendo únicamente alguno de los primeros (virus del papiloma) los responsables de afecciones para el hombre (como son los únicos patógenos para el hombre, también se conocen como “human papilomavirus” –HPVs-). Dado que los virus constituyen parásitos intracelulares o necesitan introducirse en las células para sobrevivir, este tipo de virus debe penetrar en las células de la epidermis. Cabe señalar que los papilomas sólo son lesiones proliferativas localizadas en mucosas, y el resto incluidos los procesos plantares, son verrugas. En la piel dará lugar a:  Verrugas

vulgares

o

comunes:

Son

vegetaciones

hiperqueratósicas,

generalmente múltiples y de pequeño tamaño (no obstante, el tamaño es variable), de color pardo oscuro, muy contagiosas (dicha contagiosidad también es muy variable y depende del individuo), y autoinoculables. -

Localización: Surgen en partes descubiertas como dorso y dedos de manos, rodillas, codos… En este sentido, cuando se localizan en las manos pueden ser periungueales y subungueales, provocando dolor (es preciso diferenciarlas en estos casos de micosis y otros procesos).

-

Epidemiología: Su incidencia se estima en un 7-10% de la población general, presentando mayor prevalencia entre 5-12 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad.

-

Evolución: En l mayoría de los casos (60%) se produce una desaparición o curación espontánea de las verrugas tras unos meses de su aparición (es 1

más fácil que desaparezcan las grandes solitarias que las pequeñas múltiples). -

Histopatología:

La

epidermis

infectada

muestra

hiperqueratosis,

paraqueratosis, acantosis y papilomatosis, además de virus dispersos. En estratos malpighianos superiores se pueden observar grandes células vacuoladas del núcleo picnótico. -

Tratamiento: Queratolíticos (para destruir la lesión e ir ayudando a su desaparición).

 Verrugas planas juveniles: Son pequeños elementos papulosos, poco salientes y de color rojizo o amarronado. En mejillas, frente y dorso de manos de niños o jovencitos

fundamentalmente

(también

se denominan

por

ello

verrugas

juveniles). -

Evolución: Están genéticamente condicionados, pudiendo degenerar en carcinoma espinocelular.

-

Histopatología: Se observa hiperqueratosis ortoqueratósica “en cesta de mimbre” sobre un epitelio acantósico, es decir, una pápula epidérmica.

-

Tratamiento: Retinoides a bajas concentraciones (al 0’05% en alcohol) para ir determinando una exfoliación suave. NUNCA se han de emplear tratamientos que puedan dejar cicatriz.

 Verrugas plantares: Son verrugas vulgares que se sitúan en zonas sometidas a presión constante, especialmente las regiones de apoyo de plantas de pies, por lo que no pueden crecer al exterior, sino que lo hacen en profundidad (están introducidas “a presión” o son hundidas). Son muy dolorosas, de forma que cuando se tocan, al presionar se introducen algo más en el individuo, reacciona con dolor, conociéndose este signo exploratorio como “Signo del timbre”. -

Evolución: Pueden aparecer de forma aislada o pueden ser múltiples, formándose cúmulos de verrugas sobre todo en las zonas sometidas a presión “verrugas en mosaico”.

-

Histopatología: Es en todo similar a la de las verrugas vulgares, aunque no es exofítica.

-

Diagnóstico diferencial: Hay que efectuarlo con los callos o callosidades, tuberculosis verrugosa, carcinoma espinocelular y mal perforante plantar.

-

Tratamiento: Retinoides, escisión con bisturí o criocirugía. En las formas “en mosaico” está justificado el uso de citostáticos locales (bleomicina), aunque sólo en casos extremos.

 Condilomas

acuminados

en

genitales

(mucosas):

Son

vegetaciones

venéreas que pueden presentarse de forma aislada, múltiple e incluso 2

excesivamente vegetante (recibe entonces el nombre de Condilomatosis gigante de Buschke-Lowenstein). -

Localización: Aparecen sobre todo en genitales, tanto en varones como en mujeres. En las mujeres pueden afectar al cérvix o cuello uterino, siendo entonces un posible asiento para el cáncer de cérvix.

-

Diagnóstico diferencial: Debe realizarse con condilomas planos (lesiones de sífilis secundaria en mucosas), hipertrofia de glándulas en la corona del glande (aparecen pequeñas vesículas o pápulas en la corona del glande que no constituyen verrugas sino que son fisiológicas), y nevus verrugoso (también puede presentarse en el pene).

-

Complicaciones: Problemas mecánico-obstructivos, cáncer de cérvix, ulceraciones, hemorragias e infecciones secundarias.

-

Tratamiento: Citostáticos, crioterapia con nitrógeno líquido en los condilomas anales y cirugía en la Condilomatosis gigante.

-

¡¡OJO!!: Cuando haya Condilomatosis en genitales de mujer, si los niños nacen por parto vaginal, se les puede producir la afectación de la garganta y las cuerdas vocales. También pueden llegar los virus a la garganta por medio del sexo oral. Por tanto, también podemos tener gonococia en la garganta.

 Epidermodisplasia verruciforme. Papilomas: Afectan a las mucosas, de modo que destacan: - Papilomas de la mucosa oral: Suelen ser sésiles o filiformes, y se tratan cortándolos por su base. - Papilomas laríngeos: Son frecuentes en recién nacidos de madres con HERPES condilomas acuminados en el canal VIRUS del parto y se tratan con escisión y  HERPES SIMPLE: Son infecciones producidas por el herpes virus. Hay dos tipos: el herpes simple cutáneo-mucoso y el herpes genital. Hoy día no se saben los porcentajes exactos, pero hace unos años eran:  Herpes simple “parte alta del cuerpo”: o 90%: Herpes virus hominis tipo 1 (HVS-1). o 10%: Herpes virus hominis tipo 2.  Herpes genital: o 90%: Herpes virus hominis tipo 2 (HVS-2). o 10%: Herpes virus hominis tipo 1.  Herpes simple cutáneo-mucoso y genital (VHS-1 y VHS-2): Lo normal es que estos virus provoquen la primoinfección herpética la primera vez, la cual 3

puede manifestarse de diferentes maneras. Después de dicha primoinfección, pueden quedar en estado de latencia, acantonados en los ganglios cervicales, trigeminales, espinales o sacrales; y por alguna circunstancia, recidivar en un período más o menos corto en las mismas áreas en que apareció por primera vez. -

Clínica: 

Primoinfección: La primoinfección habitualmente las lesiones son más graves, y normalmente suele haber una adenopatía regional. Si es por la zona del labio o la cara, la adenopatía suele ser submaxilar. Si es genital,

la

adenopatía

es

inguinal.

La

primoinfección

puede

manifestarse por lo siguiente: o Gingivoestomatitis. o De inoculación. o Meningoencefalitis .

o Queratoconjuntivit is. o Infección dermatitis atópica. o Sepsis

en

recién

nacidos. 

Estado crónico: En estado crónico queda el virus acantonado, y por distintas circunstancias (regla, Sol, estrés), tanto el herpes simple como el herpes genital puede ser recidivante, tanto la parte de la piel como las mucosas. o Herpes simple recidivante. o Herpes genital recidivante.

 Herpes simple cutáneo-mucoso (HVS-1): La primoinfección herpética puede manifestarse mediante lo siguiente: Gingivo-estomatitis, queratoconjuntivitis, infección por dermatitis atópica… -

Clínica: Se caracteriza por la presencia de prurito (quemazón o picor), eritema y vesículas “en racimo” de variable localización, aunque tienen tendencia a situarse en áreas expuestas, sobre todo, en la cara. Lo habitual es que estas vesículas se rompan y sequen determinando la aparición de costras serohemáticas. Estas lesiones, con gran frecuencia, sufren una sobreinfección o infección secundaria (fundamentalmente bacteriana), entonces se dice que se impetignizan (impetignización en herpes faciales de niños es casi normativa).

4

-

Otras posibles y frecuentes localizaciones primarias: Son labio y región peribucal (herpes labial), así como región periungueal (panadizo herpético) y ojos (queratitis herpética).

-

Tratamiento: Antisépticos locales o cremas de IDU (yododesoxiuridina) o de Aciclovir (antivírico vía tópica). Además de antibióticos si existe sobreinfección o infección secundaria. NUNCA administrar corticoides. El tratamiento con Aciclovir hay que hacerlo 48h después de que aparezca, si se da después no es efectivo.

 Herpes genital (HVS-2): -

Clínica: Presenta vesículas y posteriormente úlceras secretantes, muy dolorosas y múltiples en la primoinfección herpética y en menor número en las recidivas. Existe la posibilidad de transmisión materno-fetal en el momento del parto, e incluso desde madres asintomáticas (herpes neonatal).

-

NO conviene olvidar: Que los herpes virus, en sinergismo con HPV, son uno de los responsables de cáncer de cérvix.

-

Tratamiento: Aciclovir vía oral normalmente; sólo en episodios graves o complicaciones: hospitalización y Aciclovir vía IV.



VARICELA: Es una infección de distribución mundial transmitida por el virus varicelazoster desde las secreciones nasofaríngeas. Suele presentarse en epidemias o intervalos irregulares en zonas urbanas, teniendo mayor incidencia en niños de 2 a 10 años. Confiere inmunidad, por lo que es infrecuente una segunda infección (especialmente en individuos inmunológicamente normales).

 Clínica: Después de un período de incubación de unas 2 semanas surgen manchas

eritematosas

sin

otros

síntomas

o

acompañadas

de

malestar,

poliadenopatías, fiebre… Uno o dos días más tarde, se observan dichas manchas con vesículas de contenido claro que, posteriormente se enturbian y desecan dejando costras que se caen pasada una semana. La erupción predomina en cara, cuero cabelludo, tronco y extremidades. Siempre hay prurito, pero en el periodo de costras es muy intenso.  Evolución: Como presenta una evolución por brotes, es posible la coexistencia de elementos en distintas etapas de evolución; no obstante, la curación se produce en unos 16 días.  Complicaciones: Es frecuente la sobreinfección bacteriana seguida de otitis media en un 5-10% de los niños. 5

 Dermopatología: Se observa degeneración balonizante celular (da lugar a mínimas vesículas unicelulares y después multicelulares), edema intra e intercelular en epidermis y dermis papilar, y acúmulos de polinucleares y linfocitos en dermis papilar (es igual en herpes Zoster).  Tratamiento: Guardar reposo, antihistamínicos vía general y baños de permanganato o lociones de calamina vía local (para mejorar el intenso prurito). Si hay sobreinfección bacteriana es preciso emplear antibióticos, mientras que en caso de varicela importante especialmente en pacientes inmunodeprimidos se pueden utilizar Aciclovir vía IV. Todo lo anterior corresponde a la varicela. 

HERPES ZOSTER: Supone una ganglioradiculitis aguda con neuralgia y erupción de vesículas sobre uno o varios dermatomas. Es producido por la reactivación del virus varicela-zoster, acantonado en los ganglios sensitivos, lo cual suele ir en relación con una disminución o depresión de la inmunidad celular. Ocurre preferentemente en adultos con inmunidad de mediación celular deprimido, por ejemplo: ancianos y pacientes VIH positivos.

 Clínica: El paciente nota sobre uno o varios dermatomas (generalmente intercostales) hiperestesia, prurito o dolor, y 4-5 días después surge eritema sobre el que brotan vesículas de contenido claro que pronto se hacen purulentas y se disponen en grupos separados por piel sana. En ocasiones, algunas vesículas son hemorrágicas e incluso necróticas. Después, las vesículas se desecan y forman costras que se caen a los 8 días, dejando eritema, pigmentación e incluso cicatrices deprimidas. Los nervios que se afectan más frecuentemente y en consecuencia las localizaciones habituales son: intercostales, cervicobraquial, toracoabdomina, genitocrural,

femoral,

oftálmico

(es

especialmente

grave

porque

puede

determinar úlceras de córnea que llevan a ceguera)… A veces queda un dolor intenso aunque haya curado el proceso, el cual puede durar meses o años.  Tratamiento: -

Vía local: IDU al 40%, Aciclovir al 5% unas 4-5 veces/día (para evitar lesiones) y antibióticos si hay impetignización o infección secundaria.

-

Vía general: Analgésicos potentes (para el dolor), antiinflamatorios, complejo vitamínico B, Aciclovir 800mg 5veces/día durante 7 días y

6

gammaglobulinas

(estos

dos

últimos

especialmente

en

pacientes

inmunodeprimidos). Esto, posteriormente, queda en la médula espinal y en los ganglios sensitivos el virus acantonado, y entonces cuando llega a las raíces sensitivas (por baja de defensas, tratamiento antineoplásico u otras causas), lo que ocurre es que este virus se pone a funcionar y entonces, aparte de producir la necrosis en el ganglio consiguiente y el problema en toda esta raíz, llega a la piel y produce una erupción vesiculosa zoniforme, normalmente es el herpes zoster o culebrón, y que da en determinadas zonas radicular de ese nervio. 

INCLUSIONES CITOMEGÁLICAS.



EPSTEIN-BAR.

POXVIRUS 

VIRUELA (POXVIRUS VARIOLAE): Infección erradicada (hoy día ya aunque cabe la posibilidad de casos esporádicos), que presentaba una alta mortalidad y generaba cicatrices deprimidas definitivas.



MOLLUSCUM

CONTAGIOSUM

(VIRUS

DEL

MOLLUSCUM

CONTAGIOSUM): Es mucho más frecuente en niños, aunque también puede aparecer en adultos, fundamentalmente en relación a la transmisión sexual.  Clínica: Se caracteriza por pápulas blanquecinas, de pocos milímetros a 2-3cm de tamaño, con umbilicación central que, al exprimirlas desde su base, exudan un material de consistencia blanda lleno de granulaciones (corpúsculos de molluscum).

Generalmente

aparecen

en

gran

número

(porque

son

autoinoculables) y se localizan en cara, cuello, párpados, tronco, axilas y genitales (ETS).  Tratamiento: Expresión con pinzas para eliminar el contenido (se exprime como si fuera un grano), y posterior aplicación de antiséptico (tintura de yodo). En ocasiones puede ser preciso curetraje, electrocoagulación o criocirugía superficial. Sólo excepcionalmente hay que recurrir a la cirugía. También 7

podemos poner un queratolítico en la parte de arriba para que duela menos y se ablande, y después sacarlo.



AFTOSIS: Las aftas son pequeñas ulceraciones dolorosas, bien circunscritas, no sangrantes, aisladas o múltiples, que se localizan en la mucosa oral y las encías, de etiología desconocida. Pueden ser esporádicas, aunque lo habitual es que presenten recidivas periódicas constituyendo el cuadro de aftosis oral recidivante o estomatitis aftosa recidivante. En cualquier caso, se trata de una de las patologías más frecuentes de la mucosa oral (20% de la población ha padecido aftas periódicas algunas vez en su vida). Además, las formas esporádicas son las más frecuentes en el sexo femenino, mientras que las formas recidivantes se dan más en el sexo masculino.

Aftosis oral recidivante o estomatitis aftosa recidivante: Las recidivas aparecen con periodicidad mensual o bimensual durante 5-15 años (ya a partir de los 40 años de edad es raro), y aunque se trata de una enfermedad de etiología desconocida, sí se conocen factores predisponentes para dichas recidivas, como son trastornos psíquicos, traumatismos mínimos, ingesta de ciertos alimentos (nueces, chocolate, sal), tabaquismo, enfermedades

gastrointestinales

(colitis

ulcerosa, enfermedad de Crohn)…  Clínica: Se caracteriza por la aparición de pequeñas ulceraciones de base amarillento-grisácea y borde rojo bien constituido, que van precedidas de vesícula efímera y curan sin cicatriz a los 7-10 días.  Localizaciones: Las más habituales son aquellas que presentan mayor movilidad: labios, mucosa geniana, surco gingivolabial y lengua.  Tipos de aftas según tamaño y forma: -

Aftas menores: Presencia de 1-5 ulceraciones menores de 10cm de diámetro que duran unos 10 días, curan sin cicatriz, asientan en región bucal anterior y recidivan cada 2-3 meses. Edad de comienzo entre 10-19 años.

-

Aftas mayores: Representadas por 1-10 ulceraciones mayores de 10mm de diámetro, profundas, dolorosas, que duran unos 20 días, más de la mitad curan con cicatriz, localizan en faringe y paladar y recidivan mensualmente. Edad de comienzo entre 10-19 años.

-

Aftas herpetiformes: Su número es elevadísimo: 1 – 1000 ulceraciones de 1-2mm

de

diámetro

que

duran

unos

7

días,

curan

si

cicatriz 8

aproximadamente el 30% y asientan en cualquier parte de la boca. Edad de comienzo entre 20-29 años, fundamentalmente en varones. D/d con herpes.  Tratamiento: Es inespecífico, recomendándose higiene dental y en las formas mayor y menor, corticoides fluorados locales cada 2-3 horas (reducen el dolor y estimulan la curación). Las aftas que duelen mucho no son virus, no se sabe quién lo produce. A veces en las encías. Cuando salen muchas, hay que hacer d/d para ver si son aftas muy recidivantes o herpes simple que afecta a la mucosa.

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